妇产科学子宫内膜癌课件.ppt
子宫内膜癌 （Endometrial Cancinoma),定义：发生于子宫内膜的一组上皮性肿瘤,概 述,来源： 内膜腺体 内膜间质 ,子宫内膜癌概况,CA CANCER J CLIN 2017;67:730,美国内膜癌发病和死亡情况CA CANCER J CLIN 2017;67:730,子宫内膜癌概况,美国内膜癌死亡率的变化趋势,CA CANCER J CLIN 2017;67:730,子宫内膜癌概况,中国女性子宫内膜癌发病及死亡情况,每百万人中新发病63.4人，死亡21.8人,复旦大学附属妇产科医院近2年750 例患者 2581岁，中位年龄 53岁,子宫内膜癌概况,80 年龄（岁）,病 人 数,子宫内膜癌分型与发病机制,I型： 雌激素依赖型(estrogen dependent)原因：无孕激素拮抗的长期雌激素刺激，导致子宫内膜增生症 ，继而癌变。 占多数：80%左右，为内膜样腺癌 发病年龄轻 肿瘤分化好 预后好 分子特征：ER(+)， PR(+) PTEN失活， 微卫星不稳定,子宫内膜癌分型与发病机制,雌激素使内膜增生,雌激素+孕激素使内膜转化,雌孕激素撤退月经来潮,雌激素长期刺激，孕激素缺乏,子宫内膜癌,有无癌前病变？,正常月经周期,子宫内膜癌分型与发病机制,多囊卵巢综合征 无排卵性功血 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 激素替代（HRT）：ERT 乳腺癌患者服用他莫昔芬高危人群： 糖尿病、高血压、肥胖 不孕、不育 绝经延迟,哪些女性受雌激素长期持续刺激？,无排卵性疾病,外源性摄入雌激素,分泌雌激素的肿瘤,子宫内膜癌分型与发病机制,II型：非雌激素依赖型（Estrogen independent) ， 包括浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌等原因：与雌激素无关，主要与P53突变有关 少，占15%-20% 发生于老年体瘦妇女 恶性程度高、分化差 预后不良 分子特征：ERPR（）， P53突变及Her-2/Neu扩增,子宫内膜癌分型与发病机制,卵巢癌,小肠癌,泌尿系统肿瘤,子宫内膜癌40%60%,结直肠癌60%80%,胃癌,胰腺癌,甲状腺癌,Lynch 综合征 （ HPNCC）,遗传相关子宫内膜癌：占5%-10%,子宫内膜癌病理,最常见：占8090%腺体增生、上皮复层 细胞异型、核大、核分裂象 按实性区域占的比例区分分化程度 按分化程度分为 I级 （ 高分化，G1） II级 （中分化，G2） III级 （低分化，G3）一般预后好（低分化者差）,子宫内膜样腺癌-Endometrioid Adenocarcinoma,子宫内膜癌病理,粘液性癌-Mucinous Adenocarcinoma,少见 (5%)主要由充满粘液的细胞组成行为和内膜样腺癌相似预后好,子宫内膜癌病理,浆液性癌 Serous carcinoma,占1%-9%病理显示特征性的复杂乳头状结构， 和卵巢或输卵管浆液性癌相似又称子宫乳头状浆液性腺癌 uterine papillary serous carcinoma (UPSC)High grade 分化差，常伴深肌层浸润，淋巴转移和腹腔内播散（可发生在无肌层浸润时）恶性程度高，预后差,子宫内膜癌病理,少见 (不足5%)实性、片状，癌细胞细胞质丰富，透亮，或成靴钉样High grade（高级别）， 易早期转移。恶性程度高，预后差。,透明细胞癌 Clear cell carcinoma,子宫内膜癌病理,其他,鳞腺癌混合性腺癌未分化癌,子宫内膜癌转移方式,1.直接蔓延2.淋巴转移3.血行转移（肺肝骨等）,腹主动脉旁LN,髂总LN,髂外LN,闭孔LN,髂内LN,骶前LN,跳跃性转移现象,630例，总转移率4.9%，肺转移 1.9% （12例,子宫内膜癌分期,Stage I （ 局限于宫体）,Stage IB 肌层,Stage IA： 肌层,变迁： 临床分期 (FIGO 1971),手术病理分期 FIGO 1988 FIGO 2010,子宫内膜癌分期,Stage II侵犯宫颈间质 Cervical stromal invasion,肿瘤侵犯宫颈粘膜属于？期,？,子宫内膜癌分期,Stage IIIA肿瘤累及浆膜层和或附件,Stage IIIB阴道和/或宫旁受累,Stage IIIC1 盆腔淋巴结阳性,Stage III: 肿瘤局部和/或区域扩散,Stage IIIC2腹主动脉旁淋巴结阳性伴或不伴盆腔淋巴结阳性,子宫内膜癌分期,Stage IVA侵犯膀胱和(或）直肠粘膜,Stage IVB远处转移, 包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,Stage IV,子宫内膜癌症状和体征,无症状： 5%80%以上绝经后阴道流血或月经紊乱 阴道排液 占25%疼痛其他（消瘦，恶病质）体征：通常早期没有明显异常 子宫增大，有时颈管有癌组织突出、 晚期子宫固定 伴附件肿块,子宫内膜癌症状和体征,绝经后阴道流血原因非生殖道原因，生殖器官，子宫外，来源于子宫子宫出血的原因: 萎缩性子宫内膜炎 (60%-80%) 子宫内膜息肉(2-12%)雌激素替代治疗, 内膜增殖症 (5-10%)子宫内膜癌(10%),子宫内膜癌诊断,病史和体征 （注意高危因素、有雌激素应用史或雌激素增高病史、家族史） B 超3. 细胞或组织病理检查 Pap smear：不可靠，3050% 有异常 子宫内膜细胞刷检： 子宫内膜活检 诊刮 宫腔镜,子宫内膜癌诊断,4. CA125,HE4， 循环肿瘤DNA (液体活检)其他： MRI, CT, chest x-ray, 静脉肾盂造影 IV urography, 膀胱镜cystoscopy 乙状结肠镜 sigmoidoscopy,子宫内膜癌诊断,Endometrial carcinoma in a 58-year-old woman with substantial postmenopausal bleeding. (A) Sagittal transvaginal US scan shows the endometrium with a thickness of 44 mm and a large area of mixed echogenicity suggestive of a mass. (B) Transverse sonohysterogram shows a 50-mm-diameter polypoid mass protruding into the endometrial cavity (calipers indicate the stalk of the mass). Histopathologic findings indicated poorly differentiated endometrial carcinoma.,子宫内膜癌诊断,子宫内膜活检,无需麻醉和扩张宫颈，痛苦小准确率90%,子宫内膜癌诊断,诊断性刮宫Dilation and fractional curettage,准确率高，95%局麻或者静脉麻醉下操作,子宫内膜癌诊断,直接观察，取材活检，减少对早期内膜癌的漏诊适用于反复流血但诊刮阴性或者息肉样赘生物的患者,宫腔镜,子宫内膜癌鉴别诊断,功能性子宫出血萎缩性阴道炎子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉内生性子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌,子宫内膜癌治疗,治疗原则： 根据年龄，有无生育要求，病理类型，肿瘤累及范围，以及全身情况决定治疗方案,治疗方式： 手术治疗 放疗 化疗 孕激素治疗 靶向治疗,子宫内膜癌手术治疗,手术治疗目的 切除病变子宫和其他可能存在的转移病灶 进行手术-病理分期 确定病变范围和预后相关因素 术后病理是辅助治疗的依据,子宫内膜癌手术治疗,手术治疗的基本步骤 1. 留取盆腹腔积液做细胞学检查 2. 全面探查腹腔内脏器，可疑处活检 3. 全子宫+双侧附件切除术是基本术式，有时扩大范围 具体范围根据术前诊刮病理、术前术中病变范围的判断 4. 术中剖视子宫标本： 看病变大小，范围，浸润肌层深度 5. 必要时冰冻切片检查,子宫内膜癌治疗,术前影像或术中探查有可疑的盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移特殊病理类型：浆液性癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、癌肉瘤等内膜样腺癌， G3深肌层浸润肿瘤面积大于50% 宫腔,指征：,Stage I :筋膜外全子宫+双侧附件切除术。符合以下情况做盆腔淋巴切除和腹主动脉旁淋巴结取样术。,特殊病理类型加行大网膜活检或切除术,子宫内膜癌治疗,Stage II改良广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样术Stage III,IV同卵巢癌，瘤体减灭术,子宫内膜癌治疗,手术途径： 经腹经腹腔镜（laparoscopy)机器人手术（ Robotic assisted laparoscopic surgery,子宫内膜癌治疗,放疗：腔内照射和体外照射单纯放疗：仅用于有手术禁忌症或无法手术切除的晚期患者放疗联合手术及化疗 术后放疗：I期高危和II期 （指征参照美国NCCN指南） 联合手术和化疗：III期和IV期病例化疗 适用于术后有复发高危因素的I型内膜癌患者，晚期或复发癌 特殊病理类型的浆液性癌、透明细胞癌、以及癌肉瘤患者,子宫内膜癌治疗,激素治疗 原理：许多内膜癌是雌激素依赖型 ，ER & PR（+）； 孕激素和PR结合入核，抑制DNA复制，抑制癌细胞生长 适应症: 1.晚期或复发癌 2. 极早期内膜样腺癌要求保留生育功能者,药物：高效、大剂量、长期 高效孕激素：甲羟孕酮，甲地孕酮,25岁未育女性，月经紊乱，否认家族史，B超：宫腔内混合回声2cm，血流丰富,MRI提示病灶局限于宫腔，无明显肌层浸润,宫腔镜：病灶切除+诊刮，术后病理内膜样腺癌I级,甲地孕酮320mg qd 3月,第2次宫腔镜：内膜病理：子宫内膜单纯性增生,甲地孕酮320mg qd 3月,第3宫腔镜：子宫内膜呈增生反应,辅助生殖：IVF-ET,双胎妊娠，剖宫产,产后子宫内膜孕激素保护，切除子宫？,子宫内膜癌治疗,年轻未育内膜癌， 早期不再“一刀切”， 药物治疗保子宫， 辅助生殖促生育。,肿瘤的恶性程度和病变范围 组织学类型肿瘤分级肌层浸润深度淋巴转移淋巴血管间隙累及子宫外转移,子宫内膜癌预后,预后因素（三个方面）,全身状况 年龄急慢性疾病,治疗方案的选择,Stage I b: 94%Stage I c: 87%Stage II : 84%Stage III : 40-60%,子宫内膜癌随访,75-95% 复发在术后23年内随访内容 病史盆腔检查阴道细胞涂片胸片血CA125CT/MRI必要时,频次：术后2-3年内3月1次3年后6个月1次5年后1年1次,谢 谢！,
