中医针灸治疗真性延髓麻痹病例分析.docx

中医针灸治疗真性延髓麻痹病例分析患者，男，69岁，2015年9月16日初诊。主诉：意识不清10余天。现病史：2015年9月5日患者突然昏迷，查颅脑MRl示延髓梗死灶。入院时：目睁少意识，右眼右侧凝视，双侧肢体不遂，混合性失语、构音障碍，饮水咳呛、流涎，吞咽困难，纳食自胃管注入，不能经口进食，小便失禁，大便3天未行。舌淡白、苔黄腻，脉弦细。20102011年3次脑梗死病史，遗有右侧肢体不遂。查：血压11075mmHg,心率115次/分钟，律不齐。双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。咽反射减弱，双侧肌力左上肢3级，左下肢O级，右上肢O级，右下肢O级，双侧巴氏征(÷)oECG示房颤，不完全性右束支传导阻滞。评估NlHSS总分32分；洼田饮水试验未能进行；藤岛一郎吞咽疗效评价标准1分；吞咽功能评价量表(SSA)25分；修订的BartheI指数(MBl)0分。中医诊断：喉痹；证型：关窍痹阻。西医诊断：真性延髓麻痹。治则：通关利窍、滋补肝肾、疏通经络、益气活血。治法：主穴：内关、人中、三阴交、风池、完骨、翳风、廉泉。配穴：金津、玉液、咽后壁点刺放血。操作方法：内关直刺0.51寸，捻转提插结合泻法，施手法1分钟；人中向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸，重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度；三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45。角斜刺，进针115寸，提插补法，使患侧下肢抽动3次为度；风池、完骨、翳风3穴均向喉结方向斜刺，进针22.5寸，施小幅度高频率捻转补法（即捻转幅度90。；捻转频率为120160转/分钟），行手法1分钟，双手操作同时捻转，留针2030分钟，每日2次；廉泉针向舌根152寸，用提插泻法；以3寸毫针或圆利针于金津、玉液及咽后壁点刺，以出血35mL为度。经治2周，患者意识较前清醒，失语，问之可发“嗯、啊”声，饮水呛咳、可用小勺喂服，流涎、吞咽困难，纳食自胃管注入，可经口进食糊状物，小便失禁，大便秘结。评估洼田饮水试验5分；藤岛一郎吞咽疗效评价标准5分；吞咽功能评价量表（SSA）18分；修订的BartheI指数（MBI）O分。经治4周，神清，精神可，问之可单字对答，饮水呛咳好转，可扶坐起，用杯喂服，偶有流涎，糊状物、固体均可经口进食，保留胃管仅用于服中药汤剂。评估洼田饮水试验4分；藤岛一郎吞咽疗效评价标准8分；吞咽功能评价量表（SSA）17分；修订的Barthel指数（MBl）O分。后1周撤胃管，饮水、饮药偶有呛咳，经口进食已无障碍，构音障碍仍存在。双侧肌力左上肢4级，左下肢3级，右上肢2级，右下肢2级。按语：本例吞咽障碍属现代医学延髓麻痹范围，按其损害部位可分为真性延髓麻痹和假性延髓麻痹。真性延髓麻痹是因疑核、舌下神经核及其神经的下运动神经元损害引起的。其吞咽困难症状重，延髓神经支配的咽、喉、腭、舌的肌肉瘫痪、萎缩，障碍主要发生在咽期，吞咽反射微弱或消失，误咽突出，环咽肌功能障碍，食团在咽部滞留，进食时食物可由鼻孔呛出，声音嘶哑，构音不清。假性延髓麻痹是因双侧大脑皮质及皮质脑干束的上运动神经元损害引起的。可出现咽反射亢进、双侧HOffman征(+),下颌反射亢进等，其口腔期障碍明显，康复效果较好。考虑患者发病情况，结合既往房颤、脑梗死病史，依据影像诊断，故定位诊断：脑干延髓。定性诊断：缺血性脑血管疾病。患者入院时不能经口进食任何食物，咽反射减弱，咽喉期障碍明显，伴有构音障碍、失语。故诊为真性延髓麻痹。石学敏院士认为，延髓麻痹在中医临床上，一方面表现为“神”的异常，如发音，语言不能，表情淡漠或呆滞，强哭强笑，一方面表现为关窍运动失调，如舌强口喝、咀嚼吞咽困难等。神情的表现和口舌咽喉等关窍的功能皆为脑神所主,是脑“生散动觉之气'的具体体现。其病理机制可概括为“窍闭神匿，神不导气，关窍痹阻”。治疗关键应施以醒脑开窍，通关利窍，疏理经筋之法。取内关、人中调神导气，三阴交以滋补三阴；金津、玉液、咽后壁点刺具有利机关、熄风通窍之作用，配以口轮匝肌、眼肌、颊肌的经筋透刺和排刺，疏理经筋，临床可收到理想效果。加之风池、翳风、完骨可改善椎基底动脉的血流供应、降低外周阻力、降低颈部软组织的紧张状态，从而改善脑干延髓的血液循环，恢复脑干的传导和反射功能。