XX县城乡居民免费健康体检及部分疾病（两病）医疗保障工作实施方案.docx

XX县城乡居民免费健康体检及部分疾病（两病）医疗保障工作实施方案为全面贯彻落实党中央、国务院决策部署，深入实施健康中国战略，着力推动以治病为中心向以人民健康为中心转变，牢固树立“大卫生、大健康”理念，根据州委办公室、州政府办公室关于印发州城乡居民免费健康体检及部分疾病（两病）医疗保障工作实施方案的通知（X办发2021）X号）精神，现结合我县实际，制定本实施方案。一、工作目标全面掌握城乡居民健康状况，分析影响城乡居民健康的主要因素，制定科学准确的疾病谱，开展城乡居民免费体检，建立完备、适用的城乡居民健康档案，对危害群众健康的各类疾病做到“早发现、早诊断、早预防、早治疗”。现确定如下工作目标：常住人口体检率达80%以上，重点人群体检率达100%,B超、X线检查完成目标人群50%以上；人群健康体检质量合格率达90%以上;规范化电子建档率达90%以上;健康教育覆盖率达80%以上;健康素养水平达20%以上；慢性病高风险人群管理率达50%以上；“两病”及慢性病规范化管理人员用药及医保待遇保障90%以上；退役军人体检率达100%；基本公共卫生服务重点人群达到上级管理要求，通过城乡居民免费健康体检发现患有慢病（高血压、糖尿病）、结核病、包虫病、儿童先天性心脏病、白内障、严重精神障碍性疾病、癫痫病、艾滋病的病人实施全程免费治疗，同时对农牧区妇女“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）、孕期艾滋病、梅毒、乙肝、孕产妇产前检查、孕前优生健康检查、婚前医学检查等项目全部进行免费检查，并按照相关规定实施干预措施，坚持做到“一人一档”"一户一册”“一村一薄”的基本要求。二、体检对象参加XX省城乡居民医疗保险的贵德籍城乡居民，体检范围包括0-6岁儿童，7-17岁（含7岁）在校学生，18岁以上（含18岁）城乡居民。三、体检项目及内容（一）0-6岁（含6岁）儿童管理项目。按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）中0-6岁（含6岁）儿童健康管理服务规范执行（详见附件5）。（二）7-17岁以上（含7岁）在校学生体检项目。小学、初中、高中在校学生体检项目按照国家卫健委、教育部中小学生健康体检管理办法（2021版）（国卫医发（2021）29号）执行（详见附件6）。（三）18岁（含18岁）至59岁（包括孕产妇）城乡居民体检项目。参照国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，体检项目除体格检查外还必须对血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、胸部X线检查（孕妇除外）、B超、心电图、艾滋病、乙肝、梅毒等项目进行检查（详见附件4）。（四）60岁及以上的城乡居民体检项目。按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）XX省城乡65岁及以上老年人健康体检实施方案（青卫健办（2021）271号）执行（详见附件4）。（五）个性化体检项目。自体检开始起，各体检机构安排具有资质的医生对体检人员进行问诊、听诊和查体，结合家庭病史、遗传史、疾病危害因素接触史及身体近况等情况,按照不同人群和身体状况，制定个性化的体检服务内容，其中35岁以上城乡居民在问诊环节中疑有慢性病、重大疾病、传染病等疾病的，按照个性化体检项目流程执行。1 .肺结核病。18岁以上（含18岁）城乡居民进行胸部X线检查，实现18岁（含18岁）以上城乡居民全覆盖。县人民医院要对普查发现的疑似肺结核病患者进行确诊，将确诊的活动性肺结核患者（含涂阴、涂阳、初治、复治）全部纳入免费全程规范治疗管理范畴。2 .慢性病。准确测量糖尿病、高血压等慢性病患者或疑似病症人群餐后2小时血糖、复查血压等指标，给予健康指导和咨询，并纳入慢性病管理体系，按照XX省医疗保险门诊特殊慢性病待遇认定标准（青医保局发（2021）90号）要求，开展门诊“两病”及特慢病认定范畴。3 .重点人群转诊服务。根据听诊、问诊、查体等环节，告知并转送具疑似先天缺陷性疾病、儿童先天性心脏病、白内障等病症人群至相应医疗机构进行检查确诊，优先安排至“心佑工程”“光明行”公益基金项目救治机构进行免费救治。4 .包虫病、精神障碍疾病。根据包虫病和精神障碍专家诊断确诊后，及时纳入XX省包虫病和精神障碍性疾病免费治疗范畴。四、体检资金筹集及拨付（一）资金筹集渠道。按照“政府主导、分类补助、分级负担、各部门负责”的原则筹集资金。相关部门要做好城乡居民免费健康体检资金测算，加大统筹力度，将体检资金纳入县级财政预算。1.0-6岁（含6岁）儿童健康管理资金。全县共管理儿童7276人，由基本公共卫生服务经费中予以保障，县卫生健康局负责落实。2.7-17岁以上（含7岁）在校学生体检资金。全县7-17岁人数共有17895人，按照中小学生健康体检管理办法（2021版）规定予以支付，县教育局负责落实。3.18岁（含18岁）至59岁在职职工及离退休人员按现行体检渠道及标准进行免费体检，城乡居民的体检资金，在体检项目上除基本公共卫生服务项目合理支出外，每两年开展一次体检，按每人每年IOO元标准由州县财政分级承担、全县18-59岁需体检人数661人,共需财政补助6116100元;州县财政按2：8比例承担，其中州级财政每年按20%承担1223220元，县级财政每年按80%承担4892880元，确保城乡居民免费健康体检项目圆满完成。4.60-64岁以上城乡居民体检资金。全县60-64岁人口4320人，每年为60岁以上老年人同步开展健康体检，体检标准为每人每年130元。体检资金按照关于下达全州60-64岁老年人健康体检经费的通知（南财社字2015）502号）要求由县财政予以保障，县卫生健康局负责落实。5.65岁及以上城乡居民体检资金。全县65岁及以上口人Ioo48人，由基本公共卫生服务经费中予以保障，县卫生健康局负责落实。（二）资金拨付。承担城乡居民健康体检任务的各级医疗机构，在完成体检任务、形成合格的电子档案的基础上，按XX县免费健康体检工作评价指标体系，根据完成的工作量和人数向体检机构预结算资金，并于每年10月10日前完成年度结算。五、体检机构（一）主体体检机构设置。城乡居民免费健康体检工作由达到体检标准的乡镇卫生院具体承担，乡镇卫生院达不到体检标准的，由医共体总院负责协调解决，其他县级医疗（公共卫生）机构、村（社区）卫生室配合做好健康体检工作，村级不设体检点。在校学生健康体检工作由县教育局和县卫生健康局按中小学生健康体检管理办法（2021版）要求确定医疗卫生机构完成。各主体体检机构要规范设置体检场地，制定体检工作进度计划表，明确体检人群，确保体检工作按进度按计划进行。（二）临时体检点设置。对边远农牧区居民、在校学生等特殊群体，乡镇卫生院不能满足健康体检工作需要的，由县卫生健康局协调辖区县级医疗机构，设置符合条件的临时体检点开展健康体检;对于年老体弱、行动不便人员，可采取流动体检车或体检小分队开展上门体检。六、工作安排（体检时间从2022年1月开始，体检项目详见附件1）（一）摸底培训宣传动员阶段（每年1月份完成）。开展人数摸底统计、体检人员业务培训、宣传动员等工作。（二）部署推进阶段（每年2月底完成）。开展工作启动会或工作推进会，安排布置体检工作任务。（S）实施阶段（每年2-9月份完成）。1.0-6岁（含6岁）儿童、60岁及以上（含60岁）城乡居民体检，从2-5月份实施，具体按国家基本公共卫生服务规范执行。2. 777岁以上（含7岁）在校学生体检，于3、9月份开学后执行。3. 18岁（含18岁）至59岁（含18岁）以上城乡居民体检，于2-9月实施。4. 各体检机构在开展健康体检工作同时，采取多种方式开展健康教育宣传活动、健康知识讲座、公众健康咨询和个体化健康教育工作，加强健康指导，提高全民健康素养水平。（四）验收评估阶段（每年11-12月底完成）。县卫生健康局负责做好验收评估工作，并将验收评估自查报告和验收申请报至州卫健委。在校学生健康体检工作自查验收评估报告由县教育局报县卫生健康局。七、结果运用承担城乡居民健康体检任务的各级医疗机构，要根据体检诊断结果，结合基本公共卫生服务、传染病防治、家庭医生签约等工作，建立健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助等衔接机制，确保“两病”、慢性病、传染病等患者得到及时有效治疗管理。住院期间的检查项目与城乡居民免费健康体检项目相符的可以计入已体检范畴。（一）完善居民及学生健康档案，按照“体检一人、建档一份”要求，及时录入学生健康档案与基本公共卫生服务系统，并形成准确的电子档案，确保健康档案信息数据真实、可靠。（二）加强阳性疾病患者管理，加强阳性指标（异常结果）管理，通过随访和健康管理工作，给予健康指导和咨询，做到体检与“健康咨询、健康教育、重大疾病筛查”相结合，并及时告知随访结果，上报传染病人群，将慢性病人群纳入慢性病管理体系，并做好患有近视、踽齿、肥胖、营养不良及心律异常的学生相应干预措施。畅通需要入院治疗的疑难重症患者“绿色通道”，协助转至上级医疗机构进行诊治。（三）分析研究筛查常见疾病谱，疾病控制机构要对人员培训、健康档案建立、质量控制、阳性指标（异常结果）结果分析及应用等进行指导。各体检单位体检结束后由主检医师出具健康体检报告及时（两周内）反馈体检结果并开展相应的健康教育和健康指导。（四）在健康体检中，查出有高血压、糖尿病初期症状的，体检机构诊断明确，达不到慢性病办理标准，且需在门诊用药治疗的按照现行医保政策纳入“两病”管理免费发放药品，每年可分别为高血压、糖尿病患者免费发放400元、600元药品；对患有以上两种疾病的，可免费发放IOOO元药口口口O凡患有慢性疾病的患者，按照关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知（青医保局发2020）164号）规定，完成门诊特殊病慢性病认定及维护后，即可享受相关待遇，其中血友病、恶性肿瘤（含淋巴、白血病）、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后抗排异治疗等4种一类病,按住院政策规定报销，不设起付钱，每年最高报销IOOOOo元；丙型肝炎、精神与行为障碍、结核病等3种二类病每年最高门诊报销5000元；慢性阻塞性肺疾病、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎（含幼年特发性关节炎）、慢性肾炎、脑血管疾病后遗症、痛风、肝硬化、癫痫、再生障碍性贫血、帕金森病、消化性溃疡、阿尔茨海默病、脑性瘫痪、糖尿病、高血压等19种二类病每年门诊最高报销3000元，同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加IOOO元。（五）对于确诊的包虫病患者，先由县医疗保障局按现有政策报付，报付后结余部分按XX省包虫病免费治疗项目规定，手术病人每次最高报付8000元，需药物治疗的包虫病人免费发放治疗药品。结核、精神性疾病患者确诊后及时纳入国家肺结核病管理规范和精神卫生管理项目进行全程免费发药治疗。（六）核定“两病”用药目录，按照基层医疗机构用药习惯和患者病情，科学论证、因病施治，对现有“两病”用药范围进行核定，以县域医共体为单位，实现目录、采购、价格、配送、发放、结算“五统一”，对各乡镇卫生院、村卫生室“两病”用药，以医共体牵头医院用药范围为标准,不再设立限制性用药。（七）简化手续，数据互认，根据医疗机构健康体检流程，完成体检工作后，对符合“两病”或门诊特殊病慢性病诊断标准的人员，以及医疗机构在门诊及住院期间确诊的“两病”及慢性病均同步纳入管理，直接在公共卫生系统中予以维护,不再另行填写表册。同时，县卫生健康局要及时向县医疗保障局提供新纳入管理的“两病”及门诊特殊病慢性病信息资料，县医疗保障局对县卫生健康局提供的公共卫生系统已维护“两病”或门诊特殊病慢性病信息予以认可，并及时录入医保系统，纳入医疗保障范围，按政策兑现医保待遇，不再另行索取资料或要求患者补充检查。八、完善机制（一）建立例会制度。定期召开城乡居民免费健康体检工作协调会议，听取体检工作情况汇报，研究分析工作中存在的问题，提出解决办法并督促落实。（二）建立健全绩效评价机制。县卫生健康局会同财政、教育、医保等部门建立城乡居民免费健康体检项目绩效评价制度，对组织实施、质量控制、实际效果、体检经费拨付等情况进行督导评价通报。（S）加强医疗机构服务管理。将“两病”患者的免费发放药品与家庭签约医生随访相结合，按照治疗进度及时调整，不得一次性将药品发放完毕。医保局、卫生健康局加强对医疗机构的监督检查，对在免费发药环节违规操作的，及时解除医保服务协议。（四）积极发挥医保门诊统筹效用。对普通疾病患者用活用足现有门诊统筹账户，在现有“两病”医保额度不足以支撑患者治疗费用的，及时纳入门诊特殊病、慢性病管理，取消“两病”用药按比例报销制度，由医疗机构严格按诊疗规范施治，按患者实际需求免费发放药品。（五）明确设备配备计划。体检机构要结合配备时间、使用频次、使用年限等情况，提前做好设备维修和更新计划,满足彩超机、全自动生化分析仪、心电图、DR机等重要设备的需求。（六）建立人员培训机制。县卫生健康局制定健康体检人员培训方案，每年对体检医疗机构医技、影像、化验、公卫人员进行业务技能培训1-2次，举办体检质量控制工作培训班，培训体检质量控制人员。各体检机构要举办健康体检培训班，对健康体检要求、体检流程、体检项目标准和技术操作规范等进行全面培训，做到参检工作人员培训全覆盖。九、保障措施（一）加强组织实施。各乡镇、各部门要强化协调配合，明确责任分工，狠抓贯彻落实。县卫生健康局协调相关部门开展检查、督导和验收评估工作，统筹各级、各类医疗卫生资源，做好城乡居民免费健康体检和完善健康档案工作；县委宣传部负责城乡居民免费健康体检政策报道及健康知识宣传；各乡镇负责辖区内城乡居民免费体检人员的组织协调工作；县教育局负责在校学生（含职校）体检组织、健康档案建立、健康教育及中小学生体检经费落实等工作；县退役军人事务管理局负责做好全县退役军人免费体检的组织协调工作；县公安局负责做好现场安保、防范等工作；县医疗保障局负责落实全民免费健康体检及部分疾病（两病）医保政策；县财政局负责落实城乡居民健康体检经费和卫生健康局体检人员培训经费，加强资金监督管理。（二）强化督导考核。城乡居民免费健康体检工作已纳入年度绩效目标考核，将作为检验部门和领导干部工作实续的重要依据，对城乡居民免费健康体检工作组织得力、扎实高效、推进有力的单位及个人予以通报表扬，对城乡居民免费健康体检工作不重视、组织推进不力、弄虚作假的单位给予通报批评，同时追究相关人员责任。（S）严格保障经费投入。县财政、卫生健康、医保、教育等部门要按照城乡居民免费健康体检项目和经费标准足额安排项目资金，建立健全城乡居民免费健康体检项目经费保障机制。体检机构要完善财务、会计制度，实行专账核算，规范资金管理使用。（四）加强质量控制。各体检机构要结合体检项目内容选派高年资医师参加体检工作，医共体总院负责建立完善质量控制专家技术指导组，定期开展体检单位的生化分析仪等检验设备的质控工作，做好基层医护人员业务培训和现场帮带，确保群众享受到周到、便捷的体检服务。（五）落实信息报送。城乡居民免费健康体检工作实行月报制，每月底报工作进展情况和工作信息，更新健康体检信息系统教据信息，数据信息由县卫生健康局和医保局汇总后分别报州卫健委及州医保局，同时，形成材料后报县政府,并根据工作进度情况适时通报。附件：L城乡居民免费健康体检项目参考目录2 .城乡居民免费健康体检分类健康管理基本要求3 .城乡居民免费健康体检工作评价指标体系4 .居民健康档案，18岁-59岁城乡居民免费健康体检表5 .1-8月龄儿童健康检查记录表，12-30月龄儿童健康检查记录表，3-6岁儿童健康检查记录表6.7-17岁学生健康体检表7 .部分疾病免费药品目录8 .高血压，糖尿病用药目录附件1城乡居民免费健康体检项目参考目录人群分类体检项目周期全人群常规体检O-6周岁国家基本公共卫生服务规范（第三版）717周岁中小学生健康体检管理办法（2021版）一年一次1859周岁一般体格检查、血常规、肝功、肾功（含血清尿酸）、血脂、空腹血糖、尿常规、心电图、腹部B超、泌尿系统B超、妇科B超（女性）、胸部X线检查（孕妇除外）、艾滋病、乙肝、梅毒、中医药健康指导，参照国家基本公共卫生服务规范（第三版）健康体检要求执行。两年一次60周岁以上按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）、XX省城乡65岁及以上老年人健康体检实施方案（青卫健办（2021）271号）、一般体格检查、血常规、肝功、肾功（血清尿酸）、血脂、空腹血糖、尿常规、心电图、腹部B超、泌尿系统B超、妇科B超（女性）、中医体质辨识及健康指导。一年一次群病人性人性险对检病慢风针体疾和高群高血压体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，口腔、视力、听力和运动功能等判断、血常规、肝功、肾功（血清尿酸）、尿常规、空腹血糖、血脂一年一次糖尿病体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，口腔、视力、听力和运动功能等判断，糖化血红蛋白（HbAlc）,血常规、肝功、肾功、尿常规、血清尿酸、空腹血糖、血脂正常血压高值血压、空腹血糖空腹血糖受损血压、空腹血糖备注：L各类人群在一个体检周期内对相同体检项目可不重复进行免费检查；2 .泌尿系统B超：双肾+输尿管+前列腺（男性）+膀胱；3 .妇科B超（女性）：含子宫+附件+膀胱及周围组织；4 .高风险人群体检可结合随访工作一并开展；5 .有条件的县可根据实际情况增加常见病、多发病的体检项目。附件2城乡居民免费健康体检分类健康管理基本要求类别分类标准管理目标管理措施管理要求精准管理三级高血压患者（收缩压2180mmHg舒压211OmmHg）年止伤残和促降在并咨症病别理控理导预疗疗识处监管指干治治准时切化康活标复精及密强健生目康1 .经央理后，紧急转封。2 .2周内主动随访转多情次。、-3 .转诊治疗控利溃意后，每月随访一次，连续3次控制胎意退出精准管理。4 .尚未控制满意者，每2周藤访一庆。空腹血糖力16.7mmolL糖尿病患高危妊娠孕妇早筛查、早干预；完全分娩至产后42天1.及时转诊。2.2周内随访转诊情况，按上级相关规范要求进行管理。病情不稳定的严重精神障碍患者防止和减缓疾病发展1 .及时转诊。2 .2周随访转诊情况。3 .经翕诊:疗病懵塞未稳定后，锋月借访一次，连续3次病情保持稳定退出精准管理。4 .懑箱尚未稳定者，每2周l访一次。肺结核患者提高治愈率防止传染强化期或注射期每10天随访一次，继续期或非注射期每月随访一次。贫困人口中的慢性病（原发性高血压、2型糖尿病）人群防止因病致贫、返贫E控制满意者，每月随访一g制不满意者，及时转诊。2周内随访转诊情况。重点管理基本公兴卫生规定的重点人群块防和减少疾病爰生，防止病减缓疾病发展导预访疗指干随治康活期时健生定及按上级相关规范要求管理。博性病患者（原发性篙血压、2型糖尿病）中的脑卒中高危人群改善和消除危险因率，降低脑卒本发病率导预访别指干随识康耳兆健生定先与馋性病患者同步进行随访誉理。正常血压高值（收缩压130T39/舒张压85-89mmHg）预防和减少疾病发生杳捶理导预筛监管指干时切化康活及密强健生至少每6个月进行一次随访。空膜血糖受损(6.1FBG<7.0mmolL)血脂异常和高脂血症（TC5.2mmol）尿酸高值（343OUmolL）n.7R管全人群预防和减少疾病发球健康指导生活干预引导进行自主健康管理。理备注：各类人群健康管理要求按就高不就低的原则执行。附件3城乡居民免费健康体检工作评价指标体系指标内容指标名称分值指标释义责任单位组织保障（23分）经费保障10按照方案要求及时足额划拨体检和健康管理经费。财政局、医保局常住人口按期体检率80%以上5广泛宣传，摸清家底，组织动员常住人口积极参与健康体检，不断提高体检覆盖率，确保健康体检工作惠及所有群众。各乡镇人民政府体检计划完成率100%3科学制定体检计划，做好疫情防控准备前提下，有序组织目标人群健康体检工作，按期完成目标人群体检计划任务数。卫健局、教育局、体检机构督导、通报5组织2次以上全民健康体检工作督导、指导，发现问题，解决问题。县卫健局技术支撑（20分）健康体检质量合格率达90%以上3培训、指导、督促基层医疗卫生机构建立全民健康体检质量控制体系，按要求规范开展健康体检工作，提高健康体检工作质量。县医共体总院慢性病患者控制满意率达60%以上4培训、指导、督促基层医疗卫生机构对慢性病患者（高血压、糖尿病）进行健康管理和用药指导，提高辖区内慢性病患者控制满意率。慢性病高危人群随访管理率达50%以上5培训、指导、督促基层医疗卫生机构按按照国家基本公共卫生服务第三版要求方式、频次开展慢性病高风险人群随访管理工作，对高风险指标开展综合管理，定期完成随访监测。县医共体总院负总责，县疾控、妇幼保健协助精准管理人群规范管理率达100$4培训、指导、督促基层医疗卫生机构按要求方式、频次等开展精准人群健康管理工作，定期完成随访监测。监测分析2开展2期系统监测分析医共体组织，县疾控、妇幼保健协助评价报告21期年终工作评价报告县医共体总院业务工作（57分）常住人口按期体检率80%以上3结合各项工作，统筹部署，不断梃高体检覆盖率，做实、做细健康体检服务。基层医疗卫生机构体检计划完成率100%3科学制定体检计划，做好疫情防控准备前提下，按要求有序开展目标人群健康体检工作，按期完成目标人群体检任务数。体检项目完整率2按照方案要求，完成对应年龄组体检项目，其中B超和胸部X线检查目标人群完成率达50%以上。健康体检质量合格率达90%以上4按要求规范开展健康体检工作，提高健康体检工作质量。健康档案建档率达90%以上3规范建立使用电子健康档案。规范化电子建档率达90%以上6规范化档案包括档案真实性、一致性（人口属性状态）、准确性、完整性等。追踪人群核实率达50%以上5对血压值N140/90mmHg、空腹血糖N7.OnImol/L的未确诊人群以及其他疑似应管理人群进行追踪核实，确定其人群分类。血压控制率分别达60%7对高血压患者进行健康管理、分类干预，血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/9OmmHg以下，65岁以上老年高血压患者的血压降至150/9OmmHg以下）。血糖控制率分别达60%7对糖尿病患者进行健康管理、分类干预，血糖控制满意（空腹血糖值V70mmolL）。随访工作开展情况10按照国家基本公共卫生服务（第三版）要求方式、频次、管理率等对基公卫重点人群、慢性病高风险人群、精准管理人群开展随访。业务工作（57分）健康教育覆盖率80%2针对全人群，加强健康指导。每年参加4次以上健康教育活动。健康素养水平达20%以上5通过健康教育，使居民了解并掌握基本健康知识和理念、培养健康生活方式与行为、学会基本健康技能，全面提升居民健康素养水平。探索创新3结合医共体建设改革、家庭医生签约、信息化建设等积极开展机制、技术、管理、服务等探索创新，并取得实效。附件4-1居民健康档案封面管理分类：口精准管理重点管理一般管理人员分类：口退役军人残疾人其他重点人群现住址：户籍地址：联系电话：乡镇名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号口口性别1男2女9未说明的性别O未知的性别口出生日期口口口口身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族01汉族99少数民族血型IA型2B型30型4AB型5不详/RH:1阴性2阳性3不详/口文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详口职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人县及有关人堂m6新人守便分类的其他从业人M8先职业口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医口/口疗保险3新型农村合作医疗/口皤出颦全自费疆源医疗保险6全药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素口/口/口其他/暴露史1无2化学品3毒物口/口4射线/既往史痍病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/口确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/口确诊时间年月/确诊时间年月手才1无2有：名称一时间/名称一时间夕I性1无2有：名称一时间/名称一时间解1无2有：原因一时间/原因I间家族父亲/母亲/口/口/口/史兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语口/口/口/口/残疾5肢体残疾/口6智力残疾7精神残疾8其他残疾生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换口气扇4烟囱燃料类型逑恪柴火陶也3天然气4沼饮水阖来水4河湖水皤斛缝的水3口厕所羲例2一格或二格臂薪蠲4禽畜栏匕无2单设3室内4室口外填表说明:L本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6岁儿童无须填写该表。2 .性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。3 .出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101o4 .工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。5 .联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6 .民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7 .血型：在前一个“口”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“口”内填写与“RH”血型对应编号的数字。8 .文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9 .药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。10 .既往史：疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11 .家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。12 .生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。附件4-218-59岁城乡居民免费健康体检表姓名：编号：年月体检日期g月责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他口/口/口/口/口/口/口/口/口/口般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数(BMI)Kgm2生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖77吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄近一年内是否曾醉酒32口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒53他/1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有职业病危害放射物质防护措施1无2有因素接触史物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发为4软裂5疱疹齿列1正常2缺齿3踽齿4义齿（假牙）口/咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作查体眼底*1正常2异常皮肤1正常2潮红3苍白4发组5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口/妇科*外阴1未见异常2异常阴道1未见异常2异常宫颈1未见异常2异常宫体1未见异常2异常附件1未见异常2异常其他辅助检查血常规血红蛋白g/L白细胞×109/L血小板_X109/L其他_尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血糖（2选1,糖尿病人必查空腹血糖）空腹血糖*mmol/L或mg/dL随机血糖mmol/L或mg/dL辅助检查心电图1正常2异常尿微量白蛋白*mgdL大便潜血*1阴性2阳性糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原1阴性2阳性HlV筛查1阴性2阳性梅毒筛查1阴性2阳性肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素molL结合胆红素Umol/L肾功能（血钾、血钠为高血压病人检查项目）血清肌肝mol/L血尿素mmo1/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血清尿酸mmol/L血脂总胆固醇mmo1/L甘油三酯mmo1/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片1正常2异常B超腹部B超1正常2异常其他1正常2异常2异常宫颈涂片1正常2异常其他现存主要健康脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他问题/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他/神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预名称接种日期接种机构1防接种2史3健康评价1体检无异常2有异常异常异常2_异常3_异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制：/口/口/口1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标kg）6建议接种疫苗7其他填表说明1 .本表用于参加XX省城乡居民医疗保险的XX籍的城乡居民的健康检查。0-6岁儿童健康体检、7-17岁学生健康体检、60岁及以上老年人健康体检不适用本表，按照国家基本公共卫生