冠状动脉解剖与规范课件.ppt

冠状动脉解剖及CTA规范,1,一、冠状动脉解剖,2,心脏的血管,动脉：左、右冠状动脉。回流静脉：冠状窦-右心房；少部分直接右心房及其他房室。冠状循环：心脏占体重约0.5%，冠脉血流量占约4-5%。,3,4,5,冠状动脉正常解剖,左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）,6,左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery）,左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌。向左行程于左心耳及肺动脉主干间（左主干）。左主干(LM)：长度04cm，多数0.61.0cm。分支：LAD, LCX, 中间支(Ramus medianus ),7,左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch）,行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：对角支（Diagonal Branches,D），前间隔支（Anterior Septal Artery,S），左圆锥支（Left Conus Artery ）。 左圆锥支与右圆锥支相互吻合，形成动脉环（vieussens环），常见侧支循环，供应肺动脉圆锥。,8,左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）,行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）。,9, 钝缘支（OM）：从LCX发出13支，向左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后壁供血。 左房旋支：从LCX近侧端发出12支至左房，向左房侧面、后面供血。,10,11,12,左冠状动脉,LAD,D,OM,LM,LCX,SNA,RCA,D,LAD,OM,LM,13,右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）,开口：94%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，2535%左室分支：右圆锥支（ Conus ） 锐缘支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，窦房结支，房室结支,14,圆锥支（conus branch， CB）：右冠状动脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血 窦房结支（sinus branch， SB）：向右后上方走行，供应窦房结和右心房 右室支（right ventricular， RV）：向左前方行走，通常为1支，供应右室前壁 锐缘支（acute marginal， AM）：向右下方行走，有1支或以上，供应右室侧,15,后降支（posterior descending artery，PDA）：从RCA由后十字交叉处分出，沿后室间沟下行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后室间隔支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁、右室下壁、后室间隔 左室后侧支（posterolateral， PL）：为RCA越过后十字交叉后的延续，沿途发出数支分支，末端与LCX吻合。供应左室膈面 房室结支（AVM）：在房室交叉处附近由优势动脉发出，供应房室结和房室束,16,17,18,右冠状动脉,RCA,PDA,PLVA,19,冠状动脉正常解剖,20,21,窦房结动脉的CT解剖学,临床意义窦房结动脉（SNA）因分布于窦房结而得名，其末端环绕上腔静脉口，又称上腔静脉口支当冠状动脉狭窄和闭塞涉及该动脉时，可引起窦房结缺血，导致心律失常SNA行程与心房关系密切，心房手术易损伤该动脉导致各种房性心律失常正确识别SNA有助于正确解释影像，避免将正常的SNA误认为冠状动脉畸形,22,窦房结动脉的CT解剖学,按SNA起源类型右SNA（49.1%）多起自RCA，极少数起自右冠状窦口左SNA（42.5%）起自LCX近段后SNA，即“S”型变异（8.4%）主要起于LCX外后段，部分可直接起自LM或RCA的左室后支,23,窦房结动脉的CT解剖学,RSNA,RSNA,LSNA,LSNA,LRSNA,LRSNA,24,窦房结动脉的CT解剖学,窦房结动脉的末端形态腔静脉后型（51.5%）腔静脉前型（26.2%）包绕腔静脉型（22.3%）,25,窦房结动脉的末端类型,26,优势冠脉Dominance,表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2. 该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型,27,优势冠脉Dominance,右冠状动脉优势型：85%,PDA,28,优势冠脉Dominance,左冠状动脉优势型：78%,PDA,29,优势冠脉Dominance,均衡型：78%,PDA,PDA,30,冠状动脉解剖术语和分段,专家共识推荐：纽约心脏协会(NYHA)冠状动脉节段定义的15个节段。 l段 (右冠状动脉近段)：右冠状动脉开口至第一转折处； 2段 (右冠状动脉中段) ：第一转折至第二转折； 3段 (右冠状动脉远段)：第二转折至后降支分叉部； 4段 (左心室后支或后降支):选择粗大的一支为4段，另一支为4+段(左心优势冠状动脉时,4和4+段归入回旋支)； 5段 (左主干)；,31,32,冠状动脉的解剖,6段 (前降支近段)前降支起始部至第一间隔支； 7段和8段(前降支中段和远段)第一间隔支至心尖部均匀分成2段； 9段 第一对角支(或中间支) ； 10段 第二对角支； 11段 (回旋支近段)回旋支开口至第一钝缘支;回旋支主干的近1/3)； 12段 第一钝缘支(近段发出的粗大的1支)； 13段 第一和第二钝缘支之间(回旋支主干的中段)； 14段 第二钝缘支(选中段发出的粗大的1支)； 15段 回旋支主干的远段。,33,34,冠状动脉分段（国内） 右冠状动脉分段：近段（） ：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯曲部中段（） ：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）远段（） ：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近,35,左前降支动脉分段：近段（） ：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处中段（） ：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出远段（） ：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉,36,左回旋支动脉分段：近段（） ：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外远段（XIII） ：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。,37,二、冠状动脉CTA造影专家共识,38,冠状动脉CTA的禁忌证,既往有严重的对比剂过敏反应史；不能配合扫描和屏气的患者；怀孕期、育龄妇女需要明确没有怀孕；临床生命体征不稳定(如急性心肌梗死、失代偿性心衰、严重的低血压等)；严重的肾功能不全。,39,冠状动脉CTA适应症及临床应用,先天性冠状动脉发育异常（开口起源、行走、终止异常）；冠心病诊断、PCI的术前评估及术后随访；冠状动脉搭桥的术前评估及术后随访；非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价；电牛理射频消融术前诊断；心脏和血管解剖结构的诊断；心肌灌注和心肌活力的评估；左心室功能的评估。,40,冠状动脉CT的局限性,心律不齐和心律失常以及心率过快时，检查仍不能确保成功、图像质量仍不能确保满意。对于冠状动脉细小分支血管的显示和诊断准确性受限。较多钙化斑块和支架内管腔的观察受限。评估管腔内血流动力学状况受限。较高的辐射剂量等。,41,患者的选择和准备,理想条件： 患者心率慢、心律齐，能够配合屏气，不能过分肥胖等。 应尽可能选择钙化倾向较低的患者（钙化影响CCTA管腔狭窄的准确判断）,42,患者的选择和准备,心率的要求： 64排CT:心率低于70次min 双源CT:低于90次min心律失常：频发早搏和房颤者，建议临床以稳定心率，不能保证检查的图像质量能够满足诊断要求时,建议与患者达成文字的共识。,43,冠状动脉CTA对医生的要求,上岗医生要求： 熟悉正常心脏及冠状动脉解剖；冠心病的病理生理及其他相关知识（如冠脉先天发育异常）；冠状动脉和心脏平扫和增强的表现；CT的技术和限度；能够识别图像伪影；会使用三维后处理工作站。,44,图像后处理,常用的三维后处理方法 MIP 容积重组技术(VRT) CPR MPR,45,各种处理方式的优势,多平面重组(MPR) 可在冠状、矢状、血管的长轴及短轴上观察管腔内外及管壁情况。曲面重组(CPR) “血管探针”技术，在MPR基础上，沿迂曲血管腔中心重建图像，将血管沿长轴拉伸延长，在一幅图像上展示血管全长。（若血管中心线及管内外壁描画错误，容易导致狭窄判断误差）,46,各种处理方式的优势,最大密度投影(MIP) 一般为薄层MIP (slab-MIP),层厚5mm左右，可以显示该层厚所有血管信息。(钙化会影响血管腔观察)容积再现技术(VRT) 能够形成三维立体彩色心脏和血管图像。一般用于病变整体外形和相邻关系、大血管及桥血管。 (不能用于评价血管狭窄),47,三、冠状动脉CTA报告规范,48,冠状动脉CTA报告的格式和内容,合格冠脉CTA，应包括内容： 检查的目的（或适应症） 患者临床资料 扫描技术方法和图像质量评估 扫描所见 解释和建议,49,冠状动脉CTA报告的格式和内容,扫描技术方法和图像质量评估 扫描设备，扫描方法，对比剂剂量、浓度等 图像质量的可评估性、各种图像伪影等,50,冠状动脉CTA报告的格式和内容,报告书写内容（观察内容） (1)钙化积分：体现各支冠状动脉钙化积分，以及患者的总体钙化积分 (2)冠状动脉供血类型：包括右优势型、左优势型和均衡型 (3)冠状动脉有无解剖变异，如起源异常和走行异常等。心肌桥的描述：不完全型(部分包埋)、浅表型(1 mm)和深包埋型(1 mm),51,冠状动脉CTA报告的格式和内容,(4)冠状动脉各节段观察（15节段） 冠状动脉有无扩张或动脉瘤（定位和大小） 有无斑块，斑块组织成分及血管的狭窄程度,52,冠状动脉CTA报告的格式和内容,斑块病变描述方法 大体组织构成：非钙化斑块、钙化斑块、混合性斑块（以非钙化成分为主，以钙化成分为主） 病变的分布：偏侧，环形；局限性(3 cm) 狭窄的评估：5级，即无狭窄或轻微狭窄(025)、轻度狭窄(50)、中度狭窄(50一74）、重度狭窄(75)和闭塞,53,冠状动脉CTA报告的格式和内容,(5)冠状动脉支架及桥血管的评估 支架远段管腔的对比剂充盈不能肯定支架是通畅 支架内的对比剂显示情况更重要 对支架内再狭窄的诊断，取决于支架的材料与管径 桥血管要注意观察血管吻合处及桥血管本身的情况,54,冠状动脉CTA报告的格式和内容,(6)冠状动脉以外心脏结构情况 各房室腔大小、心肌、二尖瓣 、三尖瓣、主，肺动脉瓣、心房耳及房室间隔的情况(7)心脏外病变的描述 扫描范围内的主动脉、肺动脉及心包、肺、纵隔、肝脏等。 可以只描述阳性表现。,55,冠状动脉CTA报告的格式和内容,诊断或结论 (1)冠状动脉描述 (2)冠状动脉外血管异常的描述 (3)心脏外异常病变的描述建议：按照每支冠状动脉血管描述斑块的分布和大致性质、狭窄率范围作出初步诊断。建议：加上“CT所见提示”几个字，不建议直接写“冠心病几支病变”的结论。,56,谢谢聆听,THE END,57,