病案管理与护理相关文件记录课件.ppt

第十八章 医疗与 护理文件的书写,四川医科大学护理学院 黎 兰,1,第二节 护理相关文件的书写,2,第一节 病案管理,1,目录,请点击按钮进入,复习题,学习目标,2,学习目标,一、说出病案的重要性及书写和保管要求。二、叙述需要使用特别护理记录的对象及记录 项目。三、简述病室报告书写的要求、顺序及内容。四、说出护理记录的记录内容及书写要求。,3,第一节 病案管理,病案是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。,病案记录了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，其中的部分内容是由护士负责记录。为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作。,4,一、记录的意义 1、提供病人的信息资料 2、提供教学与科研资料 3、提供法律依据 4、提供评价依据,第一节 病案管理,5,第一节 病案管理,二、医疗和护理文件的记录原则 及时 准确 完整 简要 清晰,6,及时：保证记录的时效性，维持最新资料，不能提前或延期，更不能漏写，如有抢救应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。准确：指记录内容必须在时间、内容及 可靠程度上真实、无误使用医学 术语，通用的中文和外文缩写及 国家法定的计量单位。,7,准确：记录过程中出现错字，应用双线划在错字上，并在上面签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,例： 患者述头痛，嗳气,胃胀,患者述头痛，嗳气,8, 客观 ：客观测量、用词准确 不应是医护人员的主观看法和解释,不准确的记录： * 伤口大量渗出（无具体量） * 记录的出入量是由病人或陪护提供 （病人或陪护是否能准确测量？） * 病人诉有压痛和反跳痛 （是医护人员检查获得，不是病人能感 觉到的）,9,完整: 所有文件不得丢失，不得随意拆散、 外借、损坏。眉栏、页码须填写完整； 各项记录应按要求逐项填写，避免遗 漏，记录应连续，不可留有空行或空 白；记录后签署全名。简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点 突出。 清晰： 一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢 笔记录。,10,三、管理要求 1、各种医疗与护理文件应按规定放置，记录 和使用后必须及时放回原处。 2、 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取医疗护理文件。 3、必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完 整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4、病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各 种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带 出病区。,第一节 病案管理,11,三、管理要求 5、 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部 门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病 人隐私。 6、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其 他机构的有关人员，应根据证明材料提出申 请，由病区指定专门人员在申请人在场的情 况下负责复印或者复制，并经申请人核对无 误后，医疗机构加盖证明印记。,第一节 病案管理,12,三、管理要求 7、 病人出院或死亡后的病案，整理后交 病案室，体温单、医嘱单、特别护理 记录单随病历放病案室长期保存，病 区交班报告等由本病区保存一年，医 嘱本保存两年，以备查阅。,第一节 病案管理,13,四、病历的排列顺序住院期间病历排列顺序：体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理病案 门急诊病案 住院病历首页,14,出院（转科、死亡）后病历排列顺序住院病历首页 体温单 出院或死亡记录 入院记录病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理病案,医嘱单,15,第二节 护理相关文件的书写,一、体温单 体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅。,16,第二节 护理相关文件的书写,一、体温单 （一）体温单的内容 体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。,17,（二）体温单的填写方法 1眉栏 （1）用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、科别、病室、 床号、住院号、入院日期、患病日数等。 用红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。 （2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“20040113”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。,第二节 护理相关文件的书写,18,19,（二）体温单的填写方法 1眉栏 （3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。（4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写-0，连续填写至14天为止。,第二节 护理相关文件的书写,20,24042之间（1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。（2）填写方法：纵行填写，如“手术九时十分”（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。 （3）手术不写具体手术名称。,第二节 护理相关文件的书写,21,3体温、脉搏、呼吸曲线 （1）体温曲线 1）体温从35至42每一大格为1，每一小格为0.2，在37处用红横线明显标识。 2）用蓝笔绘制，口温符号为“”、腋温为“”、肛温为“”，相邻两次符号之间用蓝线相连。,第二节 护理相关文件的书写,22,3）物理或药物降温30min后所测温度，用红圈“”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。 4)体温不升，在35处划一蓝点“”,第二节 护理相关文件的书写,23,（2）脉搏曲线 脉率从20次/min至180次/min，每一大格为20次/min，每一小格为4次/min，在80次/min处用红横线明显标识。 a、脉率以“”表示，相邻的以红线相连。 b、脉搏短绌心率以“o”表示，相邻心率用红线 相连，脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满。 c、脉搏与体温重叠于一点时，应先划体温，再划 脉搏。如“ ”,第二节 护理相关文件的书写,24,（3）呼吸曲线 呼吸从10次/min至40次/min，每一大格为10次/min，每一小格为2次/min，用蓝笔绘制，符号为“”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。A、呼吸以蓝点“”表示，相邻的呼吸用蓝线相连。B、呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸“”，再用红笔在呼吸符号外划红圈,如“ ”。,第二节 护理相关文件的书写,25,体温单,26,（4）底栏 A、各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。 B、入量：用蓝笔记前一日24h的摄入总量。 C、大便次数：每日记录一次，用蓝笔记前一日的大便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“”表示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。,第二节 护理相关文件的书写,27,体温单,28,4底栏（4）尿量：用蓝笔记前一日24h的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。（5）血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。（6）体重：按公斤（kg）计算，用蓝笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。 （7）药物过敏：用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“（+）”，并于每次添加体温单时转抄过来。,第二节 护理相关文件的书写,29,30,二、医嘱单 医嘱是医生根据病人病情拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。 医嘱包含的文件：医嘱本、医嘱执行单、医嘱单 （一）医嘱的内容 日期、时间、病人姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、药物、各种治疗、检查、术前准备及签名。,第二节 护理相关文件的书写,31,（二）医嘱种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱,第二节 护理相关文件的书写,32,（二）医嘱的种类 1.长期医嘱 有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后即失效。 2.临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。有的需要立即执行。 3. 备用医嘱 分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 （1）长期备用医嘱（prn）：有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。 （2）临时备用医嘱（sos）：仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。,33,长期医嘱,34,临时医嘱,35,（三）医嘱的处理 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 停止医嘱 重整医嘱 嘱,第二节 护理相关文件的书写,36,（三）医嘱的处理方法 1长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，,第二节 护理相关文件的书写,2临时医嘱 医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。,37,3备用医嘱（1）长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。（2）临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。 4停止医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。,第二节 护理相关文件的书写,38,（四）重整医嘱 凡长期医嘱单超过3页，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需两人核对无误后，填写上抄写、核对者的签名。 凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”、“手术医嘱”、“分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。,第二节 护理相关文件的书写,39,（五）医嘱的处理原则和注意事项 1先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。 2先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。 3先执行，后转抄 即处理医嘱时，应先执行，后转抄到执行单上。 4医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。,第二节 护理相关文件的书写,40,5抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。 6严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。 7凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。,第二节 护理相关文件的书写,41,三、护理记录单 护理记录是病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。 （一）一般病人护理记录 1记录内容 包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。,42,（一）一般病人护理记录 2、书写要求 a、一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有 记录。 b、择期手术前一日及其他手术当日应有记录。 c、二、三级护理的病人每周定期记录。 d、病情变化及护理措施和效果应随时记录。,三、护理记录单,43,（二）危重病人护理记录 凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人，应做好特别临床护理记录， 以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。 1、记录内容 记录主要内容为病人的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。,三、护理记录单,44,（二）危重病人护理记录 2、书写要求 a、眉栏各项用蓝笔填写。 b、白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。 c、首次书写特别护理记录单者，须有疾病 诊断、目前病情，手术者应记录何种麻 醉、手术名称、术中概况、术后病情、 伤口、引流等情况。,45,（二）危重病人护理记录 2、书写要求 d、及时准确地记录病人的病情动态、治 疗、 护理措施及效果，每次记录后 应签全名。 f、各班交班前，应将病人的病情及出入 液量，作简要小结，并签全名。24h 出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填 写在体温单相应栏内。 g、停止特别护理记录应有病情说明。,46,四、病室报告 病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及病人病情动态、治疗和护理情况等。 （一）书写要求1、应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。2、书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连续性，以利于系统观察病情。书写字迹清楚，不得随意涂改。,47,（一）书写要求 3、白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。 4、对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人应作出特殊红色标记“”，或用红笔注明“危”以示醒目。,48,第二节 护理相关文件的书写,即出院、转出 、死亡者。,即新入院或转入的病人,即手术、分娩、危重及有异常情况的病人。,（二）书写顺序 填写眉栏 书写顺序： 先写离开病室的病人 再写进入病室病人 最后写本班的重点病人,49,（三）交班内容 出院、转院、转科、死亡的病人 入院、转入的病人 当日重点护理病人：指手术、分娩、危重、 病情突然变化、有特殊情况的病人 已手术的病人,第二节 护理相关文件的书写,50,（三）交班内容 预手术、预检查和特殊检查治疗的病人 产妇 老年、小儿和生活不能自理的病人 其它情况,第二节 护理相关文件的书写,51,五、护理病历 -护理病案的各种表格 病人入院护理评估表 护理诊断项目表 护理计划单 护理记录单 健康教育计划和出院指导,第二节 医疗与护理文件的书写,52,（一）入院护理评估单 入院护理评估单是护理病历的首页,是病人入院后首次进行初步的护理评估记录。主要内容为病人的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填写、在符合的项目上打“”即可。,第二节 护理相关文件的书写,（二）护理计划单 根据病人入院护理评估的资料，按先后顺序将病人的护理诊断列于计划单上，并设定各自的预期目标，制定相应的护理措施，及时评价。,53,（三）护理记录单 护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法，是解决病人健康问题的记录。 护理记录单记载着病人的护理诊断、护理人员针对健康问题实施的护理措施和执行措施后病人是否达到预期目标。 如果病人的健康问题没有解决，需要及时分析原因，以便及时调整修改措施。书写时采用PIO护理记录格式。,第二节 护理相关文件的书写,54,（四）出院护理评估单 1出院小结 是病人在住院期间，护理人员按护理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措施是否落实、病人的健康问题是否解决、预期目标是否达到、护理效果是否满意等。,第二节 护理相关文件的书写,2出院指导 出院前要针对病人现状，提出出院 后在饮食、服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的 注意事项，必要时可为病人或家属提供有关的书面材料 ，护理人员要帮助不同病人在各自原有的基础上，获得 更高水平的身心健康。,55,56,57,58,59,病人入院护理评估单姓名 张亮 床号 15 科别 内科 病室 5 住院号 62583 (一)一般资料姓名 张 亮 性别 男 年龄 53岁 职业 干部 民族 汉 籍贯河南 婚姻 已婚 文化程度大学 宗教信仰 无 联系地址 联系人 李霞 电话 12345678 主管医师赵凯 护士 王英 收集资料时间 2006.11.25. 3pm 入院时间 2006.11.25. 2pm 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车人院医疗诊断 急性广泛前壁心肌梗死 入院原因(主诉和简要病史) 心前区持续疼痛2h，有濒死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不缓解。 既往史：冠心病过敏史：无 有(药物 食物 其他 )家族史：高血压病、冠心病、 糖尿病、 肿瘤、癫痫、精神病、 传染病、 遗传病、其他,60,病人入院护理评估单(二)生活状况及自理程度1饮食 基本膳食：普食 软饭 半流质 流质 禁食 食欲：正常 增加 亢进 天周月 下降厌食 天周月近期体重变化：无 增加下降 kg 月 (原因 ) 2睡眠休息休息后体力是否容易恢复：是 否(原因 )睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 噩梦 失眠,61,辅助睡眠：无 药物 其他方法其他 3排泄排便： 1 次天 性状 正常便秘腹泻便失禁 造瘘排尿： 5 次天 颜色 黄 性状 透明 尿量1800 ml24h4烟酒嗜好吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟 15 年 20支天 已戒 年 饮酒酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒 10 年 250 mld 已戒 年5活动自理：全部 障碍(进食 沐浴卫生 穿着修饰 如厕)步态：稳 不稳(原因 )医疗疾病限制：医嘱卧床 持续静滴 石膏固定 牵引 瘫痪6其他,62,（三)体格检查T 37 P112 次min R28 次min BP 9265 mmHg（Kpa）身高178cm 体重 85 kg1神经系统意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷语言表达：清醒 含糊 语言困难 失语定向能力：准确 障碍(自我 时间 地点 人物)2皮肤黏膜皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染,63,皮肤湿度：正常 干燥 潮湿 多汗皮肤温度：温 凉 热皮肤湿度：正常 干燥 潮湿 多汗完整性：完整 皮疹 出血点 其他 褥疮(I度)(部位范围 )口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑其他：,64,3呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸节律：规则 异常 频率28次min 深浅度：正常 深 浅呼吸困难：无 轻度 中度 重度咳嗽：无 有痰：无 容易咳出 不易咳出 痰(色 量 黏稠度 )其他： 4循环系统 心律：规则 心律不齐 心率 112 次min水肿：无 有(部位 程度 ),65,5消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 ) 嗳气 反酸 烧灼感 腹痛(部位性质 )腹部：软 肌紧张 压痛反跳痛 可触及包块(部位性质 )腹水(腹围 cm)6生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经其他： 7认知感受疼痛：无 有 部位性质 心前区、压榨性 视力：正常 远近视 失明(左右双侧)听力：正常 耳鸣 重听 耳聋(左右双侧)触觉：正常 障碍(部位 )嗅觉：正常 减弱 缺失思维过程：正常 注意力分散 远近期记忆力下降 思维混乱,66,（四)心理社会方面1情绪状态 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2就业状态 固定职业 丧失劳动力 失业 待业3沟通 希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往4医疗费用来源 自费 劳保 公费 医疗保险 其他5与亲友关系 和睦 冷淡 紧张6遇到困难最愿向谁倾诉 父母 配偶 子女 其他(五)入院介绍(病人知道) 负责自己的医生、护士姓名，病室环境，病室制度(查房、进餐、探望、熄灯时间)及粪、尿常规标本留取法,67,68,69,70,71,72,73,74,75,出院护理评估单科别内科 床号15 姓名张亮 性别男 年龄 53岁 疾病诊断 急性广泛前壁心肌梗死 住院号62583人院日期 2006.11.25 出院日期 2006.12.7 住院天数 12天 出院小结(护理过程与效果评价)：病人张亮，男，53岁 以“急性广泛前壁心肌梗死”于 2006年11月25日2pm入院，神志清，心前区持续疼痛2小时，表情痛苦，经过入院评估，护理诊断：疼痛(胸痛)：主要是与心肌缺血、缺氧、坏死有关；潜在并发症：心律失常；恐惧：与预感生命受到威胁有关；自理缺陷：与绝对卧床休息有关；知识缺乏：与缺乏冠心病心绞痛的预防、治疗、饮食、运动等知识有关。措施：遵医嘱给予哌替啶或吗啡镇痛，持续心电监护，持续吸氧24Lmin，急性期绝对卧床休息，入院2天后疼痛缓解，未发生潜在并发症。向病人讲解心肌梗死病人入院及时治疗的预后情况及积极配合医生治疗的意义，告知,76,病人常用药的名称、剂量、用法及药物的保存方法及大量吸烟、饮酒、大量脂肪餐对病情的影响。嘱病人排便困难时勿用力，教会病人放松术，制定活动及恢复计划，使病人在缓解期活动量由轻微逐渐过渡到能够自理。 出院指导：1保持情绪稳定，生活有规律。 2戒烟酒，低盐、低脂饮食，少量多餐，避免过饱。 3保持排便通畅，避免用力排便。 4适量活动，控制体重。 5定期复查，病情变化及时就诊。 特殊指导：1按时口服用药，循序渐进锻炼，避免过度劳累。 2若有胸痛、气短或胃部胀痛、恶心、呕吐，舌下含服硝酸甘油，5min服1片，最大限量3片，若不缓解，呼叫急救车。 复诊时间：2次/月 评价(由护士长全面了解情况后负责评价)：1病人评价： 优 良 中 差2整体护理效果评价： 优 良 中 差护士长签名 刘 珊 护士签名 王英 2006年12月7日,77,78,