抗生素的合理使用 课件.ppt
抗生素的合理使用,抗生素的合理使用,内容简介,抗生素合理使用的意义常见抗生素种类及PK/PD药代动力学抗生素使用原则特殊情况下抗生素的使用,抗生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,抗生素、细菌、人体,抗生素的合理使用,4R: Right TimeRight PatientsRight Antibiotic Right usage and dosage,抗生素合理应用的重要性,提高感染治愈率降低病人死亡率缩短病程减少医疗费用减少细菌耐药,抗生素不合理应用的危害,降低临床疗效，影响预后延长就诊和住院时间，增加医药费用诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生增加不良反应，引起药源性疾病,甚至导致死亡,如何合理使用抗生素,一、认识抗生素,二、,三、根据PK/PD制定合理用药方案,四、特殊病理情况下用药五、观察及处理药物不良反应,选对抗生素,常用抗生素种类,青霉素类-内酰胺类抗生素：头孢类 单环头孢类 碳青霉烯类喹诺酮类：一至四代大环内酯类：新大环内酯类氨基糖甙类糖肽类噁唑烷酮类甘氨酰环素类,10,抗生素的作用机制,抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）,作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基甙类四环素类,作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类,干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类碳青霉烯类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸,损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类,其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）,青霉素类,1.主要作用于革兰阳性菌的青霉素，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V。2.耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。3.广谱青霉素：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。,12,-内酰胺类抗生素/酶抑制剂,-内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的-内酰胺类抗生素，使其不被-内酰胺酶水解。-内酰胺类抗生素：第一至四代酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。,13,各代头孢菌素的区别,14,碳青霉烯类药物,抗非发酵菌，前者包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数-内酰胺酶高度稳定。对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。不抗非发酵菌：厄他培南：对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌抗菌作用差，血半衰期较长，可一天一次给药。,氨基糖甙类,对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素等。对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星。,四环素,四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素、美他环素和米诺环素。对葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科（大肠埃希菌、克雷伯菌属）、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等具有抗菌活性，且对布鲁菌属具有良好抗菌活性。,甘氨酰环素类：替加环素,对葡萄球菌属（甲氧西林敏感及耐药株）、糖肽类中介金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌和链球菌属具高度抗菌活性；棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、单核细胞增生李斯特菌等其它革兰阳性菌也对替加环素敏感。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌具有良好的抗菌作用；对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性。铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。,噁唑烷酮类,利奈唑胺：通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。主要用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药革兰阳性菌感染。肠杆菌科细菌、假单胞菌属和不动杆菌属等非发酵菌对该药耐药。,19,糖肽类抗生素,治疗MRSA感染有肯定疗效的药物。共同特点：杀菌剂抗菌谱窄抗菌作用强肾毒性强包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。,20,新大环内酯类抗生素,包括阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素，与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少。细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。,21,新大环内酯类抗生素,大环内酯类药物的其它作用引人瞩目。对肺纤维化有抑制作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。,22,新喹诺酮类药物特点,口服吸收好，抗菌谱广，对多重耐药G-杆菌具有强大的抗菌作用；药物在组织体液中浓度高，大多数品种半衰期长，服药次数少而方便；不良反应亦相对轻微，但潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用。,23,第三、四代喹诺酮药物特点,第三、四代氟喹诺酮药主要增加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性。对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的一线治疗药物。,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,感染部位基础疾病发病情况、发病场所既往抗菌药物用药史及治疗反应结合当地细菌耐药性监测数据,抗菌药物的经验性治疗,抗生素联合用药意义,扩大抗菌谱增强抗菌活性（协同或相加）减少耐药性,抗生素联合用药原则,病原菌尚未查明及免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染。,需长疗程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，或病原菌含有不同生长特点的菌群。毒性较大的抗菌药物。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合。,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案。抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,如何制定抗生素治疗方案,PK/PD药代条件下的药效,PK：pharmacokinetics,即药物代谢动力学。指体内药物浓度与时间的关系:Cmax、AUC。 PD：pharmacodynamics即药物效应动力学。指体内药物浓度与作用效应强度的关系：MIC。 PK/PD：24AUC/MIC Cmax/MIC TMIC。,30,时间依赖性抗生素,给药后时间,细菌数量,即抗菌药物浓度在MIC值以上时抗菌活性不再随药物浓度的增加而增高，并与细菌接触药物的时间呈正相关。,即抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而加强，只要细菌与超过MIC浓度的抗菌药物接触，短时间即现杀菌作用，并且可维持一定时间,细菌数量,给药后时间,浓度依赖性抗生素,抗生素PK/PD分类,PK=药代动力学 PD=药效学 T=时间 MIC=最低抑菌浓度 AUC=血药浓度对时间曲线下总面积,33,时间依赖性抗生素,时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC 24倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达4060%。,TMIC 模式图,TMIC大于给药间隔的40%，则可达到大于85%的临床疗效,35,浓度依赖性抗生素,原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC 1020倍，细菌在短时间内死亡。,AUC24/MIC Cmax/MIC模式图,24h,Cmax/MIX 10:1AUC24/MIC 100-125,AUC24/MIC在100125,37,抗生素后效应(PAE),抗生素后效应（PAE）：指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。 机制：细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。,不同抗生素的PAE,碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE。青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。 氨基甙类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。,39,PAE与投药间隔,确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或最低杀菌浓度的时间加上PAE的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。,PK/PD常用参数,41,抗生素在特殊情况下的应用,42,肝功能减退时抗生素的使用,1.药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但无明显毒性反应发生，肝病患者可应用，必要时减量给药:林可霉素、克林霉素等。2.主要经肝脏清除，肝功能减退时药物清除减少，导致毒性反应发生，此类药物在肝病时宜避免应用:如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等。,43,肝功能减退时,3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显。严重肝病时需减量使用。如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等。4.药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶等。,44,肾功能减退时用药原则,1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。 2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。,45,肾功能减退时抗生素的选用,1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。,肾功能减退时抗生素的选用,3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，疗程中需严密监测患者肾功能。4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。,47,老年人抗生素的使用,尽量避免使用毒性大的抗菌药物可减量应用毒性低的-内酰胺类抗生素宜用杀菌剂,48,孕妇抗生素的应用,禁用有致畸或明显毒性的药物四环素类、磺胺药、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平 有一定毒性作用或影响者，其中某些抗菌药物如有绝对指征应用时慎用 氨基糖甙类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞嘧啶等,孕妇抗生素的应用,妊娠期可选用的药物 青霉素类、头孢菌素类、其他-内酰胺类、林可和克林霉素、磷霉素只有相对安全，尚无绝对安全的药物。,哺乳期抗生素的使用,哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,
