水钠代谢紊乱 课件.ppt

病 例 一某1岁婴儿晚上吃了硬食物，夜间腹泻10余次，声音嘶哑、尿少、口渴，入院查体：一般状况差，皮肤苍白、弹性差，患者囟门、眼窝凹陷，舟状腹。体温37，脉搏加快120次/分，血压80/50mmHg化验：血Na+160mmol/L。讨论思考1.患者发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什？ 2.临床还应做哪些相关的检查和处置？,第三章 水、电解质代谢紊乱,一.水、钠正常代谢二.水、钠代谢紊乱 1. 高渗性脱水 2. 低渗性脱水 3. 等渗性脱水 4. 水中毒 5. 水 肿,三. 正常钾代谢四. 钾代谢障碍 高钾血症 Hyperkalemia 低钾血症 Hypokalemia,第一节 概 述,一. 正常水、钠代谢概述：1.正常体液的容量、分布、电解质含量2.不同体液间水和电解质的交换3.水的生理功能和平衡4.电解质的生理功能和钠平衡5.体液容量及渗透压的调节,体液的容量、分布和电解质含量,体液的分布与交换,慢交换液,血浆 组织间液（15%） 细胞内液（5%） (40%),透细胞液（2%）,体液的容量和分布因年龄、性别、肥瘦而不同,年龄对体液总量及分布的影响,第三间隙液,体液电解质含量及渗透压,(1)细胞内、外液中电解质成分差别很大。 细胞外液以Na+、 CI-、 HCO3- 为主， 细胞内液以K+ 、HPO2和蛋白质为主。 (2) 体液中阴、阳离子摩尔总浓度相等，体液 呈电中性； (3) 细胞内外液总的渗透压相等（等张或等渗）。 (4)体液的渗透压 晶体渗透压、胶体渗透压、血浆渗透压 280-310mmol/L,（二）不同体液间水和电解质的交换,.血浆与细胞间液之间的交换：由血浆蛋白和流体静压的平衡来维持。.细胞内液和细胞外液间的交换： 靠膜两侧的渗透压平衡来维持。,（三）水的生理功能与平衡,1.功能： （1）促进物质代谢； （2）调节体温； （3）润滑； （4）结合水的作用。 2.平衡：,进,出,饮水1000-1300ml/天,食物水700-900ml/天,Na+,代谢水300ml,呼吸蒸发350ml/天,皮肤蒸发500ml/天Na+,粪便排出150ml/天,尿1500ml/天Na+,水钠摄入=水钠排出,正常成人每日水的摄入和排出量,正常成人每日水的摄入和排出量,（四）电解质的生理功能和钠平衡,1. 功能：（1）维持体液的渗透压和酸碱平衡；（2）维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成；（3）参与新陈代谢和生理功能活动。2. 钠平衡：,体内含钠总量40 - 50mmol /kg (约1g/kg左右）,钠 的 含 量 与 分 布,血清Na+浓度为130-150mmol/L,肾（排出）,吸收（小肠）,钠 的 平 衡,（五）体液容量及渗透压调节,晶体渗透压 渗透压感受器 循环血量 容量感受器 动脉血压 压力感受器 ADH 疼痛,情绪紧张, 血管紧张素II 氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺 肾对水的重吸收 、 尿量,2.抗利尿激素(ADH)的作用,3. 醛固酮(ALD)的作用,4.心房利钠因子(ANP)的作用（1）减少肾素分泌，抑制醛固酮分泌（2）抑制和拮抗RAS系统的作用（3）降低抗利尿激素的作用血容量 增高右心房压力 牵张心房肌 摄入钠 ANP释放,强大的利钠利尿作用,5.水通道蛋白（aquaporins,AQP),是一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运蛋白。六种AQP: AQP0、AQP1、AQP2、AQP3、AQP4、 AQP5,位于集合管,位于集合管主细胞基质侧,晶状体纤维蛋白的主要成分,分布于泪腺、颌下腺、肺泡上皮1型细胞,位于红细胞膜、近曲小管亨氏袢降支管腔膜和基膜等,1.根据体液的渗透压 (1)低渗性脱水 （2）高渗性脱水 （3）等渗性脱水 （4）低渗性水过多 (水中毒）（5）高渗性水过多 (盐中毒 )（6）等渗性水过多 (水肿),第二节 水、钠代谢紊乱概述,2.根据血钠浓度和体液容量（1）低钠血症 (hyponatremia)低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症（水中毒） 等容量性低钠血症(要见于ADH分泌 异常综合征),（2）高钠血症 (hypernatremia) 低容量性高钠血症（高渗性脱水） 高容量性高钠血症(盐中毒 ) 等容量性高钠血症(原发性高钠血症)（3）血钠浓度正常的水、钠代谢紊乱 水肿 等渗性脱水,第三节 脱水,概念：是指体液容量的明显减少。 当体液丢失量 体重的2%,引起机能、代谢的改变。分类：1. 高渗性脱水（低容量性高钠血症）2. 低渗性脱水（低容量性低钠血症）3. 等渗性脱水（等渗性血容量减少）,一. 低渗性脱水：Hypotonic dehydration,（伴有细胞外液减少的低钠血症 继发性脱水、失盐性脱水）1.特征：（1）失Na+ 失水；（2）血清Na+130mmol/L；（3）血浆渗透压280mmol/L。,2.原因:体液大量丢失只补水或葡萄糖液 肾外丢失液体1）丧失大量消化液只补水；临床最为常见2）大汗后、大面积烧伤只补水；3）大量胸水、腹水形成、, 肾性失Na+：(尿钠含量20mmol/L）1）长期使用排Na+利尿剂；2）肾实质病变；3）肾上腺皮质功能减退；4）其他：急性肾功能衰竭多尿期、肾小管酸 中毒（集合管泌H+降低或醛固酮分泌不 足）、失盐性肾炎等。,低渗性脱水体液变动示意图,3.低渗性脱水的病理生理变化,组织间液,血浆,细 胞 内 液,正常体液分布,4.防治原则：（1）治疗原发病，消除病因。（2）纠正不适当的补液种类。（3）补充等渗（4）预防休克发生。（5）重症者，慎用高渗氯化钠溶液，纠正低钠血症。但血钠不宜纠正过快,以避免脑组织脱水。,二.高渗性脱水：Hypertonic dehydration,1.特征: （1）失水失钠; （2）血清Na+150mmol/L;（3）血浆渗透压310mmol/L。 此时体内总体钠量却是减少的。,（伴有细胞外液减少的高钠血症原发性脱水）,2.原因：大量低渗液丢失而无水 补充，既饮水不足，失水 过多。 摄水不足 失水过多单纯失水失水多于失钠（低渗液丢失）：,丧失渴感,摄水不足,水源断绝,失水过多,高渗性脱水体液变动示意图,ECF高渗，细胞内液明显减少,3. 高渗性脱水的病理生理变化,细 胞 内 液,组织间液,血浆,正常体液分布,4. 防治原则（1）防治原发病，去除病因。（2）单纯失水者，口服或输注5%10% 的葡萄糖液（3）失水水钠者，补水的同时适当 补盐。（4）适当补钾,三. 等渗性脱水 (Isotonic dehydration),1.特征: （1）水、钠成比例丢失;（2）血清Na+130-150mmol/L;（3）血浆渗透压280-310mmol/L2.原因：任何等渗体液在短期内大量丢失； 消化液急性丢失 大量胸、腹水形成及抽放。,（急性缺水、混合性缺水）,等渗性脱水体液变动示意图,3.等渗性脱水的病理生理变化,ECF渗透压正常,组织间液,血浆,细 胞 内 液正常,4. 防治原则（1）防治原发病（2）输偏低渗盐水，其渗透压以等 渗溶液渗透压的1/22/3为宜。,等渗性脱水的病理生理变化,等渗性脱水,三型脱水的相互转化,三种脱水的比较,高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 原因 失水失钠 丢失体液仅补水分 丢失等渗液体 部位 ICF 为主 ECF为主 ECF为主 渗透压 正常 口渴 明显 严重时有 有 皮肤弹性 尚可 极差 差 粘膜 干燥 稍干 干 血压 严重时 休克 休克 神志 易激惹谵语 淡漠昏迷 淡漠嗜睡 治疗 补水为主， 补等渗 偏低渗盐液,适量补盐 盐液为主,第四节 水 中 毒,（一）水中毒(water intoxication)概念： 肾排水能力降低而摄入过多水分时，致大量低渗液体潴留于细胞内外，出现低钠血症、脑水肿、肺水肿者，称为水中毒。,（伴有细胞外液增多的低钠血症）,（二）特征（1） ECF 容量、ICF容量的扩大 （2）血清Na+130mmol/L；（3）血浆渗透压280mOsm/L。,（三） 原因和机制1.水的摄入过多1）治疗措施不当，短时间内喝过量的水。2）低渗性脱水补水过多。2.水排出减少1）急性肾功能衰竭2）ADH分泌过多,（四）对机体的影响1. ECF 容量的扩大，血液被稀释。2.细胞内液容量增大大于细胞外液容量 增大，渗透压水转移至细胞内 细胞水肿3.脑水肿和颅内压增高。（五）防治原则,目 标,1掌握正常水、钠代谢及其调节。 2掌握不同类型脱水的概念（特征）、 原因。掌握发生机制和对机体的影响。 熟悉其防治原则 3熟悉水中毒的概念、原因、发生机制及 对机体的影响。,病 例 一某1岁婴儿晚上吃了硬食物，夜间腹泻10余次，声音嘶哑、尿少、口渴，入院查体：一般状况差，皮肤苍白、弹性差，患者囟门、眼窝凹陷，舟状腹。体温37，脉搏加快120次/分，血压80/50mmHg化验：血Na+160mmol/L。讨论思考1.患者发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什？ 2.临床还应做哪些相关的检查和处置？,病 例 二男性患儿，2岁，腹泻2天，每天6-7次，水样便；呕吐3次，呕吐物为所食牛奶，不能进食。伴有口渴、尿少、腹胀。查体:精神萎靡,T37,BP 11.5/6.67kPa (86/50mmHg), 皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，心跳快而弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，腱反射迟钝，四肢发凉。化验：血清K+3.3mmol/L，Na+140mmol/L。该患儿发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什？,