直肠癌的护理查房课件.ppt

直肠癌的护理查房,北六病区 张新华 2018.11.30,肖晓琳，中央电视台著名节目主持人,邓稼先：“两弹一星功勋奖章”,彭德怀：新中国十大元帅之一,目录,病 历 简 介,患者姓名：鲁修玉，性别：男 年龄：77岁入院日期：2018.11.2,主诉：解血便3天入院初步诊断：血便待查 高血压2级（很高危）既往史：高血压病数年 个人史：吸烟10支/天 饮酒2两/天,现病史：患者3天前在无明显诱因下出现解血便3次，呈鲜红色，量较多，大便干结，便前和便后均有，但无明显肛门疼痛、坠胀及里急后重，无明显腹痛及腹胀，小便量基本正常。今为求进一步诊治，遂来我科就诊，门诊拟“血便待查”收住全科医学科，因肠镜检查结果示：直肠癌（性质待病理），11.7日经外科会诊直肠指检时触及距肝门7cm处一菜花样占位，后转入我科继续治疗。,体 格 检 查,入院生命体征,T 36.5，P 78次/分，R 18次/分，BP 168/70mmHg，身高：160cm,体重：57kg,入院时体格检查,腹平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢不浮，四肢肌力及肌张力正常，NS（-）,入院时护理评估,ADL评分: 100分 Braden评分: 23分 Morse评分: 40分 导管评分: 0分 NRS评分: 0分,影像学检查,治 疗,患者于11.14日上午在全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术”,术后考虑患者高龄,并且心肺功差,故术后转ICU进一步观察治疗,于11.15日由ICU转入我科继续治疗，患者带盆底引流管一根，右侧深静脉置管，保留导尿管及乙状结肠造漏口一个。,入我科给予导管评分为9分（深静脉置管，吸氧管，导尿管，盆底引流管，造瘘口），Morse评分为：45分，自理能力评分为：0分，DVT评分为：1分，Braden评分为：16分 NRS：3分。,术后治疗,11.15遵医嘱予以抑酸、抗感染、保肝、卡文、止咳化痰、抑胰、营养补液治疗。,11.17医嘱予以拔除导尿管后患者诉小便难解，与当日晚上予以重置保留导尿管，患者既往有高血压病史予以口服氨氯地平及氯沙坦钾口服降压。,11.22拔除盆底引流管，11.23 因患者不能自解小便，给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊口服，并请康复科会诊。,11.24拔除颈内深静脉置管，现患者乙状结肠造瘘口已排便排气。11.28日拔除导尿管后自解小便。,实 验 室 检 查,在ICU输注A型RHD（+）红悬400ml。,患者虽不是传染期，但一定要做好手卫生，防止职业暴露。,病理,患者于11.28拔除导尿管后自解小便,概述,消化道常见恶性肿瘤，占消化道急性肿瘤第二位我国直肠癌特点有三 1、 直肠癌多于结肠癌 2、 低位直肠癌比例高（75%） 3、 发病年龄较小30岁者占10%一15% 根治术后总的5年生存率60左右，由于消化道缝合器的应用，术后保留肛门的病人增加了，提高了生活质量。,病因,饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）、直肠慢性炎症(溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿)遗传因素,危险信号,以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号： 1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 5.腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。 如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗,分型,大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型组织分型 1、腺癌 : 管状腺癌、乳头状腺癌、 粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌。 2、 腺鳞癌。恶性程度 1级:高分化癌,低度恶性. 2级:中度分化癌,中度恶性 3级:低分化癌,高度恶性 4级:未分化癌,恶性程度最高,浸润型,肿块型,溃疡型,分期（按Dukes法）Dukes A 癌肿侵润肠壁内， 未超过浆肌层，无 淋巴结转移 A1 癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层 A2 癌侵及肠壁浅层肌肉 A3 癌侵及肠壁深层肌肉 Dukes B 癌肿侵润超过浆肌 层，无淋巴结转移 Dukes C 癌肿侵犯肠壁全层， 有淋巴结转移 C1 转移淋巴结仅限于 癌灶附近及肠系膜 C2 肠系膜根部有淋巴 结转移 Dukes D 远处转移或局部广泛 侵润不能切除,临床表现直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻肿瘤破溃感染症状：出血、粘液血便、感染侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛晚期：黄疸、腹水、恶液质,扩散与转移： 直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移,诊断,大便潜血检查:高危人群普查手段直肠指诊:75%通过指诊即可诊断,最主要和直接的方法直肠镜检:最有效可靠的方法X光钡灌肠其他“B”超、CT等肿瘤标记物：癌胚抗原CEA,治疗,原则：以手术为主,同时配合化疗放疗等综合治疗 最近研究表明，直肠癌向远端浸润2cm，只有不到3的超过2cm，因此，直肠癌远端切除3cm以上即可。,常规手术：1.局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌2.保留肛门的根治法：Dixon术3.不保留肛门根治法：Miles术4.全身情况差,无法耐受Miles术或急性肠梗阻不易行Dixon术：Hartmann术 目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多,在治疗上认为miles手术是中低位直肠癌治疗的金标准,术前评估,1）健康史和相关因素：一般资料，家族史，既往史2）身体状况：局部的，全身的，辅助检查3）心里状况及社会支持：是否有焦虑等,术前护理诊断及措施,P1焦虑、知识缺乏（11.7）：与担心手术愈合效果及费用有关、缺少相关疾病知识有关I：做好心理护理，关心体贴病人。指导病人及家属通过多途径了解疾病的相关知识（肠造口），必要时介绍恢复良好的术后病人与其交流。同时争取家人与亲友的积极配合，从多方面给病人以关怀和心理支持 O(11.14)：病人能面对疾病，接受手术,术后重点评估,1）病人生命体征是否平稳2）手术情况3）引流管是否通畅4）营养状况是否好5）造口有无水肿，狭窄等6）伤口有无出血，感染等7）心理-社会状况,根据以上这些情况，欢迎各位老师积极提出该患者存在哪些护理问题！,术后护理诊断与措施,P1 疼痛（11.14）：与手术创伤有关 I ：1.评估和了解疼痛的程度 2. 根据医嘱予以止痛药 3.取舒适体位，协助半卧位休息，咳嗽翻身用手按住切口，减 少切口张力 4.指导家属协助分散注意力，保持病房环境安静舒适 5.鼓励病人表达疼痛的感受，解释疼痛原因，予以心理疏导 o(11.23): 患者主诉疼痛明显缓解 NRS为0分,参考文献：外科护理学第四版,术后护理诊断与措施,P2自我形象紊乱（11.14）：与知识缺乏、排便方式改变有关I:1、关心体贴患者 2、帮助患者正视并参与造口的护理，多与患者交流，尊重患者隐 私，培养患者的自理能力，动用社会支持系统 3、指导患者正确使用人工肛门袋：选择及安放、清洁、替换 4、术后造口护理的程序及内容。O（11.26）:患者能适应新的排便方式，能正视造口,参考文献：外科护理学第四版,术后护理诊断与措施,P3营养失调（11.16）：低于机体需要量 - 与癌肿慢性消耗，手术刺激有关I: 1、禁食期间，应由静脉供给充足的水、电解质和营养素 2、肠蠕动恢复后，开始进半流质（造口患者），以高蛋白、高热量、丰富维生素少渣易消化食物为主，防止饮食不洁引起腹泻，少食易产气和产生异味的食物，避免食用可致便秘的食物O(11.28):继续予以营养支持治疗，鼓励进食，11.28体重为：54Kg。,参考文献：外科护理学第四版,术后护理诊断与措施,P4舒适的改变（11.15）：疼痛、腹胀-与手术后卧床，留置各类导管和创伤性反应有关I：1、 疼痛：护理措施同上 2 、腹胀：早期下床活动，胃肠蠕动恢复后，腹胀可自行缓解 3、排尿困难（手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难）：术后尿管放置1-2周，保持尿管通畅，术后2-3天开始定时开放尿管，多饮水。膀胱冲洗每日1-2次，并清洗会阴O（11.19）：疼痛较前稍缓解NRS：1分，能在协助下下床活动， 腹胀缓解。,参考文献：外科护理学第四版,术后护理诊断与措施,P5有体液不足电解质紊乱的危险（11.15）：与手术创伤，术后禁食和摄入不足有关I：1、根据医嘱按时按量补充水、电解质和营养物质（11.14输血400毫升） 2、监测各项生化指标，及时发现及时纠正 3、加强巡视和观察，监测生命体征，观察尿液的量和颜色，观察各引管的颜色和量O(11.23):生命体征平稳，血钾3.43mmol/L I（11.17）停禁食，进流质，根据医嘱静脉补钾，指导患者进食含钾丰富的食物如：香蕉、橙子、橘子等。O(11.28):血钾 未复查 患者现营养状况继续治疗中,参考文献：外科护理学第四版,术后护理诊断与措施,P6有管道滑脱的危险：与术后置各种引流管有关（11.15）I： 1、 告知患者及家属所有管道的名称及意义 2、 给予双重固定 3、床旁挂导管警示标识O（11.28）患者与11.22日拔除盆底引流管，11.22日拔除右侧颈内深静脉置管 导尿管于11.17 日10时拔出后诉小便难解，于11.17日17时20分再次置导尿管，于11.28日拔除导尿管。住院期间未发生脱管,参考文献：刘素张静管道滑脱评估单在外科患者管道护理中的应用护理实践与研究2014年03期,术后护理诊断与措施,P7有皮肤完整性受损的危险 （11.15）I：1.保持床单位清洁干燥； 2.给予气垫床使用。 3.定时给予翻身，减少剪切力和摩擦力。 4.密切观察患者造口周围皮肤情况，做好造口护理。 5.更换造口袋时或者接触病人时做好手卫生。O：（11.19）患者未发生皮肤损伤，于11.19日停气垫床治疗。,参考文献：刘亚庆 普外术后卧床病人发生压疮的原因及对策 饮食保健2017年13卷,术后护理诊断与措施,P8 有跌到坠床的危险（11.15）I：1.生活用品放于易取出 2.指导患者家属24小时加强陪护 3.穿防滑鞋，病室内保持光线充足，地面干燥。 4.指导患者渐进起床下床的方法。 5.床护栏予以拉起，悬挂警示标识，密切巡视病房等。 6.患者既往有高血压病史，定时监测患者血压。O：（11.28）患者未发生跌倒坠床，血压控制尚可。,参考文献：赵丽芬 跌倒与坠床的原因及预防措施医药前沿2014年8月第23期,术后护理诊断与措施,P9有下肢深静脉血栓形成的风险：与手术及长期卧床有关(11.15)I: 1.术后多给病人做肢体按摩。 2.避免下肢输液 。 3.逐渐增加活动量，在病情允许下，鼓励患者在床 上做主动活动和早下床活动。O:(11.19) 患者已下床活动，未发生静脉血栓,参考文献：高志娴 聂明毅 王琰 下肢深静脉血栓的预防及护理现代预防医学, 2006(9): 1729-1729,潜在并发症：,1、有切口感染的危险：术后保护腹部切口，保持各引流管通畅，保持会阴清洁，遵医嘱抗感染治疗2、吻合口瘘：术前充分的肠道准备，术后加强观察和护理，注意勤观察腹部引流管引流情况，严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征。改善病人营养状况，术后7-10天忌灌肠,潜在并发症：,3、泌尿系损伤和感染术前置尿管，术后做好留置尿管的护理（膀胱冲洗，清洁会阴，定时开放尿管等）至今无感染发生4、造口并发症（出血、坏死、狭窄、回缩、脱垂、粪性皮炎、过敏性皮炎加强对造口的护理和观察。避免造口狭窄，观察病人有无恶心呕吐、腹痛腹胀等肠梗阻症状。定时用食指中指扩张造口。做好皮肤的护理，早期用生理盐水清洗造口粘膜和周围皮肤，以后用清水即可5、肠粘连早期床上多翻身，活动四肢，2-3天后下床活动,造口护理,1、术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。术后6小时可取半卧位，鼓励早期下床活动，适时进食2、造瘘口未开放前，及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖3、注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医师4、选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以便观察出血、缺血、水肿等；后期宜选用橡胶肛门袋5、正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。造口袋排泄物达1/3或1/2时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；更换造口袋前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏；皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉。6、观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告和处理7、出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方式,造口护理视频,健康教育,幸福的相伴,有人说，生活是一种享受；有人说，生活是一种无奈。其实，生活有享受也有无奈，有欣慰也有困惑。生活就象一枚青果，你含在嘴里慢慢品，细细嚼，便有诸多滋味在你舌尖蔓延，也甜，也酸，也苦，也涩 来自一点点语录,谢谢聆听！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,