疾病分类和手术操作分类课件.ppt

疾病分类和手术操作分类,苏大附一院床位管理监督处 高颖鹃,1,疾病分类和手术操作分类是卫生信息领域中一个重要的学科，它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。,2,疾病分类和手术操作分类编码，是病案信息科学管理的一项基本工作，是把病案首页上医师所填写的疾病诊断和手术操作或有关健康问题，用国际标准予以分类编码建成索引，以备科研、教学、查询、统计分析、检索之用。国家规定国标疾病分类与代码（国际疾病分类ICD-10），手术操作分类ICD-9-CM-3作为我国疾病分类和手术操作分类的标准。,3,国际疾病分类的发展简史,疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则把疾病分门别类。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组的情况。国际疾病分类已有百年发展史， 1891年国际统计研究所组织了一个起草死亡原因分类的委员会，由耶克伯蒂隆任主席。1893年他在国际统计大会上提出了一个分类系统，包括三个死亡原因分类方案，第一个44条，第二个99条，第三个是161条。这个分类系统就是ICD的原始。,4,：,1898年在渥太华会议上提出的“十年修订制度”。此后，ICD的修订基本也是按照这一意见操作的。其修订情况如下 1 1900 法国政府 2 1910 法国政府 3 1920 法国政府 4 1929 法国政府 5 1938 法国政府 6 1946 法国政府+世界卫生组织 7 1955 世界卫生组织 8 1965 世界卫生组织 9 1975 世界卫生组织10 1994 世界卫生组织,5,ICD的修订过程中，首次引入了疾病分类是在第六次修订时，以后每次修订更加注意疾病分类的完善和临床检索及管理的需求。但强调病因分类的思想一直保持不变，也就是说，分类的变化只是调整和修改。在ICD一10的修订中，其变化最大的是引进了字母，形成字母数字混合编码。我国从2002年开始使用ICD-10。,6,可以说，今天的国际疾病分类已不是哪一个人、哪一个国家的专著，而是世界各国专家合作的产物。百年来，它经过了十次修订，已经成为一个被世界各国接受的国际标准分类。同时也是WTO要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。,7,ICD-10的简介,1.名称：疾病和有关健康问题的国际统计分类。2.特点：科学性 准确性 完整性 适用性 可操作性,8,1、科学性：ICD-10能够反映当前医学科学的认识水平，其对疾病的分类符合当前医学的发展，与当前医学分类相适应。 2、准确性：类目独立，相互排斥，互不包括。就是说一个疾病只能分类到一处，只有一个编码。 3、完整性：ICD-10能够包括所有分类对象，所有的医疗事件都能找到相应的编码。 4、适用性： ICD-10扩展了应用范围，由原来ICD-9的1132个类目扩展到2036个类目，第2版到2044个。 5、可操作性：操作方法没有根本的改变，索引条目增加了近万条，比较容易操作。,9,3、疾病分类轴心,疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类：既病因、部位、临床表现和病理，因此国际疾病分类又称之为以病因为主的多轴心分类。,10,4、内容： （1） ICD-10的22章目录编码（3位数）；,11,12,(2).各章的节编码表（3位数）；,13,(3).类目编码表（3位数）；,14,(4).亚目编码表（4位数）；,15,(5）扩展编码表（6位数）。,16,17,扩展编码表实际上是一个具有国际编码的医院常见疾病表，为了达到医院检索、医疗管理统计的目标，对疾病编码进行了细化扩展，使绝大多数疾病达到一病一码的详细程度（我院24698）。 疾病分类与代码理论上讲仍是一个分类表。所谓分类，就是聚类，把相同性质的疾病编到一个编码下，对于细节的问题可能会被忽略，如：部位不分左右、肿瘤要将部位和形态学分开写等。这样更有利于统计分类。,18,5.关于尾码 “00”,19,“00”是一个创新，实际上是国际疾病分类（ICD-10）的亚目表的延伸。疾病分类与代码的存在使所有的疾病的细化成为可能。“00”编码基本上采用了原国际疾病分类（ICD-10）的亚目名称，因此，一般不能作为医师的疾病诊断名称，如：A03.800 特指的细菌性痢疾。国际疾病分类（ICD-10）的亚目名称也有部分本身作为一个比较笼统的临床诊断名称，如：A02.900 沙门菌感染。,20,除“00”外的其他6位数都是具体的常见的临床疾病诊断名称 ，一般可直接用于医师临床诊断。例如：伤寒的亚目编码是A01.0，但伤寒可以产生不同部位的感染，在数据库中只列出了常用的伤寒性肝炎A01.001，伤寒性脑膜炎A01.102;而伤寒性肾脓肿，胆囊炎，心包炎等没有列出，也不可能一一列出。因此就留出了一个A01.000，如果医院需要对这些伤寒的感染部门进行控制，可以自己编制内码，如下：,21,例如： A01.00A 伤寒性肾脓肿 A01.00B伤寒性胆囊炎 A01.00C 伤寒性心包炎 又如： 沙门菌肠炎A02.000 沙门菌伦敦血清型肠炎A02.001 沙门菌胃肠炎A02.002 鼠伤寒沙门菌肠炎A02.003 阿哥拉沙门菌肠炎A02.004 如果医院还要对新发现的不同类型的沙门菌肠炎，当发现有爪哇血清型沙门氏菌肠炎病历时，可以分类到A02.005。此时的A02.005是自己内部使用，不能用于上报或交流，除非这个内码是省、市级通用的内码。,22,6.别名,医疗机构为了自己使用方便，可以为疾病分类与代码建立别名表，也就是无论录入疾病的哪一个名称，甚至是简称，都可以把标准的名称，即疾病分类与代码所提供的名称显示出来。 变应性亚败血症（幼年型全身性类风湿关节炎） 莱尔氏综合征（中毒性表皮坏死松解症),23,疾病分类与代码将每年更新一次，对于卫生行政部门所关心的疾病给予重点扩展，对于有错误的编码给予修正。,24,7.主码与附码,当患者有多个诊断，只有一个诊断是主要编码，其他都是附加编码。主码是指该编码可以作为主要编码，也可以作为附加编码。附码是指该编码在任何情况下都只能作为附加编码，不能作为主要编码。如肿瘤的形态学编码、中毒和损伤的外部原因的编码、带*的编码。,25,8.唯一性,疾病主要编码是唯一性的，一个编码对应一个疾病名称；附加编码除“*”号编码外，也是唯一的。疾病名称除肿瘤外，是唯一的，因为部分肿瘤的部位编码与形态学编码的名称是一致的，如：急性淋巴细胞性白血病C91.001 M98210/3。,26,肿瘤的编码方法,每一个肿瘤均有二个编码，其一为解剖部位编码，列在第二章中；另一为形态学编码，列于22章之后。,27,1.肿瘤的形态学编码,肿瘤的形态学编码是对肿瘤的形态学类型和动态进行分类；它作为附加编码，不用于统计，但能帮助判断肿瘤的性质，在临床研究肿瘤形态学时有着重要的意义。它使用M编码，每一编码都以M（morphology）开头，其后有5位数字，前4位数用以标明肿瘤的组织学类型，第5位数在一个斜线分隔符号之后，表示它的动态。如:腺癌M81400/3。,28,动态数码有固定的含义： /0良性，/1动态未肯定或性质未特指的肿瘤，/2原位癌，/3恶性，原发部位，/6恶性，转移部位，/9恶性，是否是原发部位或转移部位未肯定。,29,然而有四种情况，肿瘤的部位编码直接在形态学后面给出，如果先行查部位编码，反而不对，例如：胃淋巴肉瘤，要查淋巴肉瘤，得到编码是C85.015 M95920/3。如果先去查胃的恶性肿瘤的部位编码，得到的是C16.901。实际上，淋巴肉瘤是不分部位的，因此后者是错误的查找方法。,30,四种直接在形态学编码之后给出部位编码的情况如下：无法区分部位的肿瘤：如，血液性的肿瘤，淋巴瘤不区分部位的肿瘤：如，脂肪瘤，血管瘤特殊组织或部位肿瘤：如：肝细胞癌（M81700/3 C22.001），脑膜瘤，肾母细胞瘤（M89600/3 C64），基底细胞癌（M80900/3 C44.-）。某些未指出部位的肿瘤：内胚窦瘤，G细胞瘤,31,肿瘤的形态学编码中已经包括了动态编码，如果病案中肿瘤的动态有改变，可直接改变其动态编码。如脊索瘤，若已知为恶性，则编码为M93700/3，但若为良性脊索瘤，编码应为M93700/0。如表面扩散性腺癌，编码为M81430/3，当被描述为非侵袭性时，编码则为M81430/2。黑色素瘤，编码为M87200/3，若为继发，则编码为M87200/6。 如果在肿瘤形态学诊断中包含着两个以上的定性形容词，且具有不同的编码时，则应采用较大编码为肿瘤的编码，因为通常是较大数字的编码其表明的诊断更特异。如移行细胞表皮样癌，若为移行细胞癌，编码为M81200/3，若为表皮样癌，编码为M80700/3，全称找不到时，可用M81200/3。,32,动态编码与ICD一10第二章部位编码之间有着相互对应关系,见下表：形态学编码与部位编码对照表,33,2.恶性肿瘤主要编码的选择：,原发肿瘤伴有转移，如是首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。 未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。,34,肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗：1.如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。2.如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗为主要诊断；3.因身体原因未做化疗或放疗的，选择因故未做操作为主要编码；4.因身体原因未做化疗或放疗的，但对身体原因作了其它治疗，应选择其治疗对象为主要诊断。5.化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。 因此希望大家不要写*癌术后，这是一个不规范的诊断。,35,36,术后状态与术后晚期效应及并发症,术后状态与术后晚期效应及并发症，一般以后两种为主要诊断。阑尾切除术后状态与阑尾切除术后肠粘连，胃大部切除后状态与胃大部切除后吻合口水肿、梗塞等等类似情况，应把阑尾切除后肠粘连和胃大部切除后吻合口水肿、梗塞作为主要诊断。,37,合并编码,如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并编码的诊断作为主要诊断。例1、肾衰竭 高血压性肾病 选择：高血压性肾衰竭（I12.001）例2、慢性胆囊炎 胆总管结石 选择：胆总管结石伴慢性胆囊炎（K80.408）,38,慢性疾病急性发作,慢性疾病急性发作，原则上是按急性编码，如慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码，例如慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。在索引中，少数慢性疾病的急性发作有特别说明，按说明编码，例如：慢性支气管炎的急性发作有一个专为其设定的编码J44.101。,39,怀疑（疑似）诊断,疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时，有两种处理方式： 1.只有一个怀疑诊断，这里要假定为实际情况编码。例如：肝炎？，按肝炎编码。入院情况填2.临床未确定，入出院诊断为疑诊，不要填确诊日期。 2.一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。例如： 发热？ 恶性淋巴瘤？ 结缔组织病？,40,晚期效应（后遗症）,晚期效应（后遗症）是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。编码就不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症的表现。如：脑梗死后语言困难。要以语言困难为主要编码R47.0，脑梗死后遗症可以作为附加编码I69.3。,41,当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码。如：脊髓灰质炎后遗症的编码是B91，因为是唯一编码，也就是主要编码。,42,疾病诊断要准确、明确完整、特别是主要诊断。 肺炎：要写明是细菌性、病毒性、支原体性还是老年性。 腰腿疼综合症及其他各种综合症，要明确诊断，如明确综合症要以“综合症学”或国内国际公认的为依据，不能自编自造综合症。,43,手术操作分类,1、名称：美国国际疾病分类临床修订本第三卷ICD-9-CM-3。2、定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。3、手术名称的组成：（范围）部位+术式+入路+疾病性质,44,首页填写过程中应注意的方面：入院途径：急诊，门诊，其他医疗机构转入，其他其中：其他医疗机构转入反映了一个转诊的情况，希望大家尽可能不要漏掉。入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无前三种情况相当于出入院诊断符合中的符合、疑诊、不符合，“无”则是并发症和院内感染的反映。离院方式中的2.医嘱转院，3.医嘱转社区也是一个转诊的情况；而自动出院的病人请选择4.非医嘱离院。,45,是否有出院31天内再住院计划非计划入院反映了一个医院的医疗质量，因此请临床医师对特殊病人需再住院的情况要填写清楚。由于目前上级部门已经开始使用原始资料来生成报表，因此希望各临床医师能够认真对待病案首页的填写工作，确保原始资料的准确性。,46,谢谢！,47,