房颤导管消融适应症掌握课件.ppt
房颤导管消融适应症掌握,河北医科大学第二医院心内四科 常亮,1,心血管病领域两个新的流行病:心力衰竭和房颤,NEJM. 1997: 1360,Eugene Braunwald,2,房颤的流行病学,2010年，全球共3350万AF患者估计20岁以上人群患病率3%国内2004年资料，35岁以上：0.77%危险因素：高血压、心衰、CAD、瓣膜病、肥胖、DM、CKD,2016 ESC AF 指南,3,房颤的导管消融指征-2016 ESC AF 指南,阵发性房颤，导管消融可作为首选治疗方案术中没必要停用口服抗凝药，术后抗凝至少8周不管是射频还是冷冻，均应隔离肺静脉,4,药物治疗无效的持续性和长程持续房颤推荐导管或外科消融-IIa房颤消融可以作为AF相关心动过缓避免按照起搏器的选择房颤伴心衰推荐消融，尤其怀疑心动过速心肌病者,2016 ESC AF 指南：持续性房颤的导管消融,5,2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE AF 导管外科消融共识,药物治疗无效的持续性房颤-IIa药物治疗无效的长程持续房颤- IIb,6,关于房颤导管消融的顾虑,成功率 安全性 费用,7,房颤的机制驱动灶的发现开创导管消融时代,NEJM.1998:659,Michel Hassaguerre,90%以上的阵发性AF驱动灶位于肺静脉,病因-肺静脉内异常电活动,8,1999年国内首次报道房颤导管消融,马长生中国起搏和电生理杂志1999:134,9,双侧肺移植后几乎无房颤发生进一步证实肺静脉与房颤发生密切相关,Eur Heart J. 2010 Jul 11,10,PAF导管消融5年疗效,一次消融,多次消融,1次消融，5年成功率46.6%多次消融 5年成功率79.5%复发因素：肺静脉传导恢复,Circulation. 2010;122:2368,11,长程持续性房颤导管消融5年成功率-德国汉堡数据,持续时间小于2年的效果好,J Am Coll Cardiol 2012;60:19219,12,房颤导管消融5年成功率-法国波尔多数据,阵发，持续，长程持续房颤5年随访,J Am Coll Cardiol 2011;57:1606,13,导管消融致命并发症发生率0.1%,JACC 2009:1798,1995-2006，162中心32569例，共死亡32例,14,房颤导管消融评价,阵发房颤-效果较好持续性房颤-成功率不能令人满意安全性-熟练术者，安全性高费用-较高,15,有替代治疗吗？,药物 左心耳封堵,16,AF的危害-不仅仅是血栓,增加死亡率20-30%卒中归因于AFAF可导致左心功能不全AF导致认知功能障碍和痴呆,2016 ESC AF 指南,AF导致的死亡主要来自 猝死和心衰,17,房颤导致心肌病和加重心衰,Circulation. 2004;109:2839-2843,18,心衰患者中房颤患病率,不同临床研究、不同心功能NYHA分级下患病率,Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D8D,19,房颤RR间期 短-长-短诱发VT,缺血性心肌病患者,Heart Rhythm 2018,7,20,左心耳封堵：,预防了血栓，预防不了心衰和猝死，不改善症状,21,药物治疗效果欠佳,普罗帕酮,22,胺碘酮,多菲利特,药物治疗效果欠佳,23,AF&HF:药物治疗维持窦律 vs控制心率,1376名HF（LVEF0.35）合并AF的患者随机分为节律控制组和心率控制组节律控制组首选胺碘酮，次选索他洛尔或多非利特，根据情况可以多次电复律使用普通心电图进行随访平均随访37个月，观察心血管死亡率,N Engl J Med 2008;358:2667-77,24,两组使用药物情况,N Engl J Med 2008;358:2667-77,25,窦性心律维持率,N Engl J Med 2008;358:2667-77,26,节律控制对死亡和卒中率无影响,N Engl J Med 2008;358:2667-77,27,节律控制不减轻心衰症状,N Engl J Med 2008;358:2667-77,28,结论,使用药物进行节律控制和心率控制不降低心衰合并房颤患者心血管死亡率,N Engl J Med 2008;358:2667-77,29,受体阻滞剂不改善HF&AF患者住院率,Lancet.2014 Dec 20;384(9961):2235-43.,SR,AF,30,受体阻滞剂不改善HF&AF患者预后,SR,AF,Lancet.2014 Dec 20;384(9961):2235-43.,31,伴AF的HF，B受体阻滞剂改善预后作用不确定,2016 ESC HF 指南,32,药物治疗总结,改善症状预防血栓栓塞不改善伴有心衰患者的预后,33,AF&HF:导管消融 vs 药物治疗,随机对照研究入选患者363名HF（LVEF0.35）伴AF（阵发或持续）患者随访37.8个月,N Engl J Med 2018;378:417-27,34,导管消融成功率,通过ICD记录数据进行随访，60个月时导管消融组63.1%维持SR，对照组为21.7%导管消融组LVEF绝对值提高0.08,N Engl J Med 2018;378:417-27,35,导管消融降低死亡率,N Engl J Med 2018;378:417-27,36,导管消融降低心衰住院率,N Engl J Med 2018;378:417-27,37,HFpEF&AF：导管消融疗效,回顾性分析230名HF合并AF接受导管消融治疗的患者其中HFrEF97例（42.2%），HFpEF133例（57.8%）观察症状改善、不良事件、NYHA和心律失常复发,Heart Rhythm 2018;15:651657,38,导管消融明细改善心功能,Heart Rhythm 2018;15:651657,39,导管消融明显改善症状,Heart Rhythm 2018;15:651657,40,导管消融：HFpEF 和HFrEF同样的获益,Heart Rhythm 2018;15:651657,41,HF合并AF 导管消融一线治疗,Heart Rhythm 2018;15:658659,42,房颤导管消融总结,可以根除房颤，彻底消除房颤危害的方法需要更多的随机对照临床研究进一步夯实结论很可能需要不止一次的手术医生提供治疗方案，经济考虑交给患者合并HF-强烈推荐经验丰富的中心，手术安全性高,43,谢 谢,44,
