房颤的前世今生课件.ppt
,房颤的射频消融发展史,1,房颤的机制,目前房颤的机制尚不完全清楚异位局灶自律性增强多子波折返激动学说转子学说,2,房颤的治疗,基于房颤机制的认识，房颤的治疗经历了几个阶段,心房内线 性消融,肺静脉触 发灶的导 管消融,心房复杂 碎裂电位 消融,迷走神经 节消融,房颤转子 消融,3,心房内线性消融术,房颤非药物治疗起始于外科领域。 20世纪中叶Moe等提出“多发子波”学说，Cox等根据这项 学说创新性地提出了迷宫手术(MAZE)，即利用切割线将心 房组织分隔成若干个小块状，当每块的心肌组织量比保证 子波折返正常运行时的心肌组织量小时，房颤则不能发作,4, 1994年Haissaguerre等在右房和(或)左房内进行了一项突 破性的手术，只在房内留下必需的消融线，基本上实现了 通过连续透壁起到治疗房颤的目的 近年来在对非永久性房颤行复合术式的导管消融时，线性 消融成为主要术式之一,5, 与外科MAZE相比，心房内线性消融治疗房颤重在 “电生理”，即能通过心腔内标测电极和导管消 融电极记录心内膜电位，观察消融过程中电位的 变化过程，并分析房颤发生机制，评估消融的有 效性，因此Haissaguerre等在消融中发现了房颤 触发灶的重要性，从而开启了经导管治疗房颤的 新纪元,6,肺静脉与房颤, 早在1966年，研究发现肺静脉中膜有条状的心肌深 入1981年，发现这些心肌能够产生动作电位 1998年，Haissaguerre等发现肺静脉作为异位冲动 发源地可能卷入房颤的发作，发现起源于肺静脉的 药物不敏感的房颤94%在肺静脉存在异位活动,7,肌袖,2003年的一项尸解结果显示，房颤患者100%存在肺静脉肌袖，而无房颤者仅85%存在肌袖，且房颤患者的肌袖比无房颤者更长、更厚，肺静脉更扩张,8,特化的传导细胞促发房颤,很多年以前，对肺静脉处是否存在起搏细胞进行了激烈的争论直到2000年，chen等第一次在狗的肺静脉发现了 自发性舒张期除极的细胞目前认为，肺静脉处具有自发性除极的P细胞可以产生电冲动，然后通过浦肯野细胞扩布到左心房,9,肺静脉口纤维排列紊乱，方向各异，肺静脉远端纤维较少，排列方向与静脉长轴平行,10,针对肺静脉触发灶的导管消融术,点消融术,节段性肺静脉电 隔离术,三维标测指导下环肺静脉电隔离,11,点消融术的局限性,成功率不高和术后复发肺静脉狭窄1999年Chen等在报道中指出，116个病灶中有103个是起源于肺静 脉, 经消融治疗后110个(94.5%)病灶被成功消除, 随访(82)个 月, 68例患者未复发, 治愈率达86.1%。但食管超声心动图显示有 42.4%的消融肺静脉出现局灶性狭窄, 2例患者伴有呼吸困难2002年马长生等报道了经局灶性消融治疗50例阵发性房颤, 其中 成功消融44例(88%)，随访1年半, 15例(30%)患者无房颤发作, 肺静脉狭窄发生率为6.8%,12,节段性肺静脉电隔离术,节段性肺静脉电隔离术是指在环状标测电极的指 导下，通过节段性消融4个肺静脉开口或开口近端， 使得肺静脉电位和左房电位达到成功电隔离。其 理论依据是左房和肺静脉间存在一定数量的电联接 节段性肺静脉消融电隔离只能隔离触发灶，却不 能 改良基质，虽然对阵发性房颤有一定效果，但 对于 持续性或起源于非肺静脉类的房颤以及心房 增大的 患者则不能收到良好效果,13,环肺静脉电隔离,14,环肺静脉+线性消融,15,心房复杂碎裂电位消融,Nademanee等在消融中发现房颤多起源于肺静脉周围、左房室瓣环左后间 隔区和左心房顶部等处，术中在碎裂电位分布的指导下，以肺静脉为核 心，并不消融肺静脉周围, 只是在消融左房顶部和房间隔后房颤消失目前，大多数医院只是将碎裂电位消融术与环肺静脉隔离术作为一种复 合导管消融术式在应用，临床上单独行碎裂电位消融术的极少,16,步进式消融,Haissaguerre等报道了一种特殊消融法，采取四步法逐级慢速消融肺静脉+上腔静脉冠状静脉窦隔离左心房连续和碎裂电位左房室瓣和右房室瓣峡部线性消融消融过程烦琐且术后房扑、房速复发率高,17,自主神经丛消融, 交感神经活动增加心房肌瞬间钙电流、早期后除 极、心房异常波动和交感神经萌芽致心房肌分布 的异质性 迷走神经活动激活乙酰胆碱敏感的钾通道、增加 K+外流、加速心肌细胞复极化、缩短动作电位和 心房肌有效不应期、增加心房肌迷走神经分布的 空间异质性，易于发生折返激动 迷走和交感神经在心房电重构和房颤发生中起重 要作用,18,左上、左下、右上、右下心房后壁、Marshall韧带区域都存在自主神经节,19,自主神经节区域给予高频电刺激可导致心房出现一过性房 室传导阻滞，心房压一过性延长、RR间期延长,20,（PAF）PVI+GP消融复发率较单纯PVI及单纯GP消融 明显降低,21,（PsAF）PVI+GP消融房颤复发率较PVI+线性消融明显减低,22,房颤转子消融, Skanes等对绵羊房颤模型进行光学标测等研究发 现局部房颤波周长与主频有良好的相关性，左房 激动有时间和空间的周期性，部分周期性的激动 类似转子，右房激动则没有规律性，右房的主频 也低于左房房颤时一个或少数几个稳定的折返激动在维持房 颤，其机制是以螺旋波形式环绕周长约1cm的区域 进行功能性的或功能与解剖结合的微折返，螺旋 波的转动周期是主频的主要决定因素,23,AECG andlntrae,-diac Sl9n矗ls 。f AF.,.Ill,t C“,C A庐 Rot0in Low Left At ium,.,t.t ,t翩翩rlum,D Pr优剧 ed lntraea,-di舵 S”ts Actlvatl白 Along Rotor P.ilh,AF1 AF2 AF3,lfd R.-v唱到ut协n(AF3),JOO fflMC,图 1 “房颤” 电转子的标测图（ 注：A 图显示 1例 85 岁阵发性房颤患者体表心电图 （ ECG） 及心内电生理图：B 图显示 x 线下透视可见心房内的 64 极篮状导管，植入性心电监测仪，冠状窦电极及心房电极， 食管温度探头：c 图显示 3 个周期 （ AF1-AF3 ） 顺时针转动的左房转子，图申模拟右心房及 上下腔静脉解剖位置关系，左心房及二尖掰位置关系，图申字母显示电极顺序 ；D: AF1-AF3的电转子传播途径员序 （ 箭头所示） 的电生理图 （ 滤波后） 在该转子处消融 1分钟内房颤转为窦性心律）,24,手术策略,肺静脉隔离,25,“南京方法”,Catheter Ablation of Nonparoxysmal Atrial Fibrillation Using Electrophysiologically Guided Substrate Modification During Sinus Rhythm After Pulmonary Vein Isolation.对于持续性房颤，在PVI后，在SR下行电生理学指导下的基质改良术。,26,我们现在可以做什么？,1、房性心动过速、典型房扑、阵发性房颤、持续性房颤2、AVNRT、AVRT3、特发性室早/室速-RVOT、LVOT、分支型、乳头肌,27,谢 谢,28,
