房颤病人的麻醉管理 课件.ppt

房颤病人的麻醉管理 ppt课件,1,Management of Peri-Operative Atrial Fibrillation,Huang Libing, MDDepartment of AnesthesiologyJiangsu Provincial Hospital of TCM,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,2,心动过速的处理原则？,全麻中可用于复律并控制心室率的药物？,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,3,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,4,完全不规则的脉搏和颈静脉搏动。第一心音可以是可变的。静息60-80bpm，运动90-115bpm，最大限度地减少了AF的血流动力学后果。相关瓣膜病和心衰体征,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,5,无论男性或女性，都必须对AF进行诊治，预防中风和死亡。 I A导管或消融在男、女同样有效 II a B,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,6,如何筛查房颤,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,7,房颤分型及定义,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,8,房颤的症状严重性：改良的 EHRA 评分,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,9,合并疾病的房颤,瓣膜病 MR、MS肥胖 减肥呼吸系统 低氧血症 OSA肾脏 肌酐 指导药物应用,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,10,完善资料及检查,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,11,卒中及出血的风险,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,12,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,13,卒中预防的建议,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,14,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,15,NO,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,16,合用口服抗凝药物及抗血小板药物的建议,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,17,房颤患者心率控制的建议,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,18,房颤患者节率控制的建议,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,19,房颤复律,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,20,抗心律失常药维持窦律,综合考虑合并症、心血管风险，致心律失常风险，副作用等 IA决奈达隆、氟卡按、普罗帕酮、索他洛尔-左心功能正常，无病理性肥厚，预防复发 IA决奈达隆-稳定的冠心病及无心衰的Af IA胺碘酮-有心衰 IB尽管胺碘酮预防复发效果优于其他，但是副作用；定期评估 IIA C,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,21,复律时的卒中预防,48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周I B48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 I C48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗I C房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝IC,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,22,48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周IIa B48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗IIa C48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗 IIb C,Transesophageal echocardiography for early cardioversion of atrial fibrillation.,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,23,心率，QRS，Q-T II a B不推荐使用：Q-T interval 0.5,窦房结、房室结疾病，没有起搏器保护 III C 患者拒绝或不适合射频，抗心律失常药物加重窦房结异常，考虑心房起博 II a B 射频的空白期 II a B,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,24,围术期管理,血流动力学恶化原因：心房机械活动减弱、不规则心室反应和快心室率心房不收缩减少30%CO,尤其对于舒张充盈受限（高血压、左室肥厚、MR 和限制性心肌病）心室反应因素：A-V node 、药物、交感张力心室没有足够的被动充盈CO下降,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,25,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,26,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,27,左房、左心耳血流减慢 血栓卒中或其他部位栓塞影响因素：高血压、心血管疾病、粥样斑块,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,28,心电图确认AFP波是f波所取代，时间，大小和形状可变。QRS不规则，左室肥厚，WPW、束支传导阻滞，Q波（陈旧性心肌梗死的）等心律失常。测量RR，QRS和QT间期CXR 肺脏、心脏大小和形态ABG acid base,anaemia and electrolyte abnormalities,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,29,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,30,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,31,Drugs used for AF,Rhythm Control Maintain sinus rhythm;Prevent adverse symptoms; Prevent Embolism and cardiomyopathyAmiodarone, Sotalol, Verapamil and FlecainideIC药物时，不超过150% 基础QRS上限QT interval for drugs in class Ia and III is 520ms.,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,32,Rate Control beta-blockers, CCB and digoxin.Depress conduction across the AV node and may cause bradycardia or heartblock, which requires permanent,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,33,Anticoagulation三种房颤卒中风险类似；持续时间Elderly/History thromboembolism, diabetes mellitus, CAD, hypertension, HF and thyrotoxicosis口服抗凝药减少60%卒中风险INR of between 2 and 3,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,34,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,35,Pre-operation medication,心脏手术 beta blocker can prevent postoperative AF. Sotalol or amiodarone用于AF高风险。Peri-operative atrial fibrilationUnstable patients低心排的证据；心室率过快；HF体征Synchronized direct-current cardioversion双相120-150J ，单相 200J,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,36,同步电复律,ECG有QRS波，但不正常；控制除颤器放电时间，使其与病人自身电活动协调接上除颤器的心电图R波必须清楚，T波不高洋地黄中毒 绝对NO！双向波优于单相波，能量小，疼痛轻前后位：背部左肩胛下区-胸骨左缘3-4肋间,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,37,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,38,Still AF and unstable, 300mg 胺碘酮/10-20 minutes ,CVC. A further 900mg 胺碘酮/ 24 hrs.寻找原因中心静脉置管 脓毒症、肺炎电解质、酸碱紊乱 心脏手术高血压 心脏周围操作低血容量 ECT 低氧 食管、肺手术 心肌缺血WPW肺栓塞,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,39,The stable patient,Rate controlChemical cardioversionElectrical cardioversionPrevention of complications withanticoagulation,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,40,Control rate,-blockerdigoxinmagnesium Onset48h, 胺碘酮300mg/20-60min, 900mg /23hours.Digoxin 常用，效果不明显；预防阵发性AF无效Diltiazem 0.25mg/kg IV 2 min，5-15mg/hrEsmolol 0.5mg/kg IV 1 min, 0.05-0.2mg/kg/minMetoprolol 2.5-5mg IV 2min， up to 3 timesPropranalol 0.15mg/kg IVVerapamil 0.075-0.15mg/kg IV over 2 minDigoxin 0.25mg IV every 2 hrs up to 1.5mgNever combine beta blockers and CCB,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,41,QRS 0.12 sec,房颤伴差异性传导、WPW、多形性VT比较前后ECG，是否有BBB or Delta Wave寻求帮助AF+BBB：咨询专家、控制心率AF+WPW：胺碘酮， adenosine, diltiazem, verapamil and digoxin(NO,!). WPW有旁路传导，增强旁路传导血流动力学不稳定，电复律；消融,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,42,Congestive cardiac failure： AmiodaroneCoronary artery disease：-blocker, Sotalol, Amiodarone长期毒性； Flecainide不推荐Hypertensive heart disease:早后除极，药物不延长Q-T间期WPW syndrome: Radiofrequency-blocker, sotalol or 胺碘酮 with a class Ic联合电解质、肾功能告知患者不舒服的症状DCCV比药物有效,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,43,The recovery phase：AF,Control the patients rate with AV nodal blocking agents.DCCV may be attempted.If AF is recurrent or refractory， give antiarrhythmic drugs as for a patient with coronary artery disease.Anticoagulation is recommended as for nonsurgical patients,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,44,新诊断AF,“minimal evaluation”:12 lead ECG.CXR.UCG诊断瓣膜功能、心腔大小、右室峰压 、肥厚、心外疾病.Thyroid function tests.,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,45,Anticoagulation,AF持续时间大于48小时（或未知），应抗凝治疗34周，（电或化学复律），之后也应抗凝治疗3-4周。复律后，左心房和左心耳（LA / LAA）机械顿抑恢复需要一段时间TEE检查血栓如果没有血栓；肝素，(APTT) of 1.5-2 times急诊,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,46,瑞米芬太尼对肺癌根治术患者术中房颤发生率的影响,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,47,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,48,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,49,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,50,如何预防外科术后房颤,推荐外科手术前服用阻滞剂的患者在术后应该继续服用以预防房颤或房扑发生（IA类推荐）静脉补镁预防术后房颤（IIbC类推荐）不应使用地高辛或经导管或外科肺静脉隔离预防房颤或房扑。房颤或房扑发生中高危患者，在心功能保留且术前未服用阻滞剂的情况下，可考虑服用地尔硫卓预防房颤或房扑（IIaB阿托伐他汀预防房颤 证据弱,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,51,房颤患者外科手术管理,抗凝药物停止时间以及肝素桥接需要取决于患者卒中风险 minimize停用抗凝药时间血流动力学状态决定处理方式,房颤病人的麻醉管理 ppt课件,52,谢 谢 ！,