（N2）非小细胞肺癌术后放疗靶区建议课件.ppt

IIIa(N2)非小细胞肺癌术后放疗靶区建议,复旦大学附属肿瘤医院,1,TNM CLASSIFICATION,2002,2009,2,内容,IIIa(N2)术后放疗是否需要？IIIa(N2)术后放疗靶区建议,3,IIIa（N2）NSCLC分类,IIIa-1: 切除标本中最后病理证实N2转移IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）,4,病例1： 62岁男性，非小细胞肺癌 一般情况好， 分期为CT2PN2M0 NSCLC 适合于行肺叶切除术者,5,IJROBP 2010 78（4）969-74,1-3：通常不适合 4-6：可能适合 7-9：通常适合,6,III期NSCLC治疗,IIIa-1: 手术+术后化疗放疗IIIa-2：手术+术后化疗放疗IIIa-3： 新辅助化疗（和/或放疗）+手术（新辅助治疗有效而且不以全肺切除为代价） 同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）IIIa-4：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）,7,手术切除基本原则,术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定；胸外科医生要多参加针对肺癌治疗的多学科讨论和会议；肺叶切除以解剖性切除为首选；非解剖性切除（段切或楔形切除）选择的条件： 1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除; 2)周围型结节2cm，并至少满足以下条件之一：a）组织学类型为单纯细支气管肺泡细胞癌；b）CT上所见结节的50%以上为毛玻璃样改变；c）肿瘤倍增时间长（ 400天）。N1和N2淋巴结必须切除并标明位置，N2清扫要求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴结清扫术。,8,手术切除定义,完全切除: a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。 不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔冲洗液为阳性。,9,术后状况分类及术后放疗建议,手术不完全切除（ a、切缘肿瘤残留；b、淋巴结结外侵犯；c、淋巴结阳性但不能切除（R2） ） 术后放疗需要做手术切除状态不确定（a、淋巴结清扫未达到上述要求；b、最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性） 多数情况下需要加术后放疗手术完全切除 术后放疗？,10,N2患者总体疗效,JCO 2000 18 2981,ANITA研究结果:根据术后N分期和术后治疗方法分组的5年生存率,IJROBP 2008 72 695-701,11,I-IIIa期NSCLC完全切除术后失败的表型,1: N Engl J Med 350(4) 379-92 20042:CHEST 117 ( 4) Supp 2000,12,13,以往研究的局限性,问题： 1）时间跨度大(30余年) 病人的入选标准（病期和病理类型） 手术采用的方法及规范程度 随访状况 局部控制的定义 2）以往所用放疗设备陈旧 （60Co，无剂量分布计算） 3）放疗技术也不统一 （照射范围，时间，剂量，分割等30-60Gy/10-30次） 4）缺乏新放疗技术条件下的临床III期试验,14,不同放射源对病人治疗疗效的影响：,Phlips 报道： 103例行全肺切除者，术后行不同方法治疗的疗效。（ 50例T1-2N0M0 ，53例T3N1-2M0） 术后治疗方法 病人数 5年生存率 无治疗 27 31% 60Co 51 8% 加速器（CT模拟） 25 30% Int J Radiat Oncol Biol Phys 27:525-529, 1993,15,NSCLC手术完全切除后术后放疗失败原因,Cancer 1999 86 265-73,Cancer 1999 86 265-73,16,不同放疗技术术后放疗死亡原因比较,3 维放疗技术 常规2 维放疗技术,Strahlen und Onkologie 2001 6 302-6,Cancer 1999 86 265-73,17,不同技术放疗对生存率的影响,Lancet 1998 352 257-63,Strahlen und Onkologie 2001 6 302-6,3 维放疗技术疗效 常规2 维放疗技术疗效,18,Postoperative RT for lung cancer:improvement local-regional Control using 3D compare with 2D,结论:术后3D放疗提高了肺癌术后局部区域控制率,IJROBP 2011 80 686-91,19,1995年到2000年，手术方法，术后分期，术后治疗方案相对统一，样本量大（1867例）,N Engl J Med 350(4) 379-92 2004,20,21,Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer: Results of the 1999-2001 patterns of care study nationwide process survey in Japan,Lung cancer 2007 56 357-62,目的： 调查日本国内实施术后放疗的具体技术参数材料和方法：采用两步筛选取样法，从全日本556中心中选择76家627例接受放疗NSCLC进入本研究，其中术后放疗99例,病人基本资料,Lung Cancer 2007 （56） 357362,22,23,IJROBP 2010 76（4）1106-13,24,IJROBP 2010 76（4）1106-13,25,26,27,28,正常淋巴引流途径,A：右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶基底段。D-G：左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流 至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F：沿主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。,Theor Surg 1990;5:19,29,文献资料综合显示各区域淋巴结转移概率,Cancer Radioth 2001: 6 725-36,30,各层淋巴结阳性患者百分数,Strahlenther Onkol 2002;178:199208,31,5（主肺动脉窗)转移4.2（3/72) 6（主动脉弓旁）转移1.4（1/72）,72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔淋巴 结转移情况,32,术后放疗范围确定的依据：,5（主肺动脉窗)转移4.2（3/72) 6（主动脉弓旁）转移1.4（1/72）,72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔淋巴结转移情况,33,左肺肺癌：2R、2L、 3 、4R、4L、5、6、7和10-11L（不包括3A，3P， 8， 9) 右肺肺癌：2R、3、4R、7和10-11R （不包括3A，3P， 8， 9和1L，2L，4L),术后放疗靶区确定,34,6例用于勾画CTV病例的肿瘤特点,性别 年龄 TNM分期 原发部位 病理类型 CTV容积cm31 女 63 T1N2M0 右肺上叶 腺癌 83.822 男 54 T2N2M0 右肺下叶 粘液腺癌 109.903 女 52 T2N2M0 右肺上叶 腺癌 63.664 男 56 T1N2M0 左肺下叶 腺癌 225.205 男 52 T2N2M0 左肺上叶 腺癌 251.866 男 75 T2N2M0 左肺下叶 腺癌 273.27,NSCLC术后靶区勾画可行性的研究,35,勾画指引参见第一部分（包括文字和图片材料）勾画前共同学习勾画指引3位放疗科主治医生分别勾画6例病例的CTV (CTV1, CTV2, CTV3)CT条件：窗宽 340 IU ; 窗位 25IU差异分析：容积差异 各层面四个方向的差值统计学分析：配对t检验,36,各病例容积差异,37,不同医生勾画的靶区容积及特定层面各轴向长度均无显著差异。有明确解剖学标志的界线差异极小，均在2mm以内，如纵隔胸膜、气管中线延长线。本勾画指引具有一定临床可操作性,38,IIIA(N2)期NSCLC术后放疗靶区合理性研究复旦肿瘤医院的资料,病人入选标准2005-2010年我院接受术后放疗患者（按照05年开始制定的靶区规范）术前未接受新辅助放化疗原发灶采取肺叶切除术，纵隔淋巴结摘除术或清扫术（至少清扫三站纵隔淋巴结），切缘为阴性，病灶无肉眼残留手术中未发现胸膜转移(M1)、大血管侵犯等(T4)术后病理证实IIIA(N2)期NSCLC,39,50例患者临床病理特征,40,术后放疗实施方法,术后放疗时间选择距离手术中位时间3.5月（1月-9月）行放疗，放疗源为直线加速器6MV光子线术后放射靶区左肺肺癌：#2R、#2L、3、#4R、#4L、5、6、7和#10-11L（不包括#3A，#3P，8，9) 右肺肺癌：2R、3、4R、7和10-11R（不包括#3A，#3P，8，9和#1L，#2L，#4L)中位放射剂量：50.4Gy/28Fx（40Gy/20Fx62Gy/28Fx）,41,生存情况,*47例有明确的随访记录（随访率：94%）*中位随访时间（目前仍存活26例患者）：41.3月（22月-80.6月）,中位生存时间: 53.6月（41.8-65.4月）,中位无进展时间: 20.5月（13.4-27.5月）,42,首次出现复发或转移表型,47例患者随访到准确的生存状态信息37例患者出现治疗失败局部-区域复发：7例(19%)锁骨上淋巴结：4例纵隔淋巴结：2例纵隔+锁骨上淋巴结：1例远处转移：29例(78.4%)局部区域复发/远处转移：1例(2.6%)3例纵隔淋巴结转移患者均是照射野内淋巴结复发主动脉弓旁 1例腔静脉后气管前 2例,43,小结,手术完全切除后的术后放疗提高了生存率，可能提高了生存率。左肺肺癌：2R、2L、 3 、4R、4L、5、6、7和10-11L（不包括3A，3P， 8， 9) 右肺肺癌：2R、3、4R、7和10-11R （不包括3A，3P， 8， 9和1L，2L，4L)应对PN2患者开展新技术下靶区相对统一下术后放疗临床III期研究，以判定术后放疗价值。,44,