高血压与肾病课件.ppt
高血压与肾病,肾科专家解读高血压,1,肾脏概述肾脏疾病与高血压的关系肾科高血压治疗策略,reference,肾脏解剖,肾位于腹膜后脊柱两侧的脂肪囊中，11胸椎2腰椎之间肾为实质性器官，红褐色，蚕豆样大小约为长10-12cm、宽6-7cm、高3-4cm,膈,下腔静脉,右肾,腹主动脉,输尿管,直肠,左肾上腺,左肾,肾动脉,肾静脉,膀胱,腹膜,reference,肾单位组成及功能,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,滤过功能 分泌激素,重吸收：水、电介质 、小分子蛋白、葡萄糖、氨基酸排泌：蛋白、尿酶尿液浓缩,异常:细胞,高蛋白,高糖,细菌,终尿,内科学.第七版.陆再英 主编. 人民卫生出版社，2008.1,reference,肾小球结构及功能,入球小动脉,出球小动脉,肾小管,原尿,reference,肾脏的基本功能,内科学.第七版.陆再英 主编. 人民卫生出版社，2008.1,reference,肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统,血管紧张素原,血管紧张素(Ang ),肾素,血管紧张素(Ang ),血管紧张素AT1受体,血管紧张素AT2受体,Ace,其他酶,血管收缩,血压,ACEI,ARB,血压,肾脏,肾素抑制剂,肾上腺,醛固酮,保钠排钾,血容量,内科学.第七版.陆再英 主编. 人民卫生出版社，2008.1,reference,肾脏疾病的实验室检查,内科学.第七版.陆再英 主编. 人民卫生出版社，2008.1,reference,尿蛋白与蛋白尿,内科学.第七版.陆再英 主编. 人民卫生出版社，2008.1,是进展性肾损害的预测因子是心血管整体发病率的预测因子蛋白尿是高血压患者肾脏受损害的一个客观征象肾内血管反应性扩张减弱的标志肾小管间质损害的初始和促进因素,reference,肾小球滤过率(GFR) 评价滤过功能最重要的参数单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则可用此物质来计算GFR,肾小球滤过功能,常用滤过功能检测指标菊粉清除率(Cin) 内生肌酐清除率(Ccr)血肌酐血尿素氮 血尿酸其它如放射性核素肾小球滤过率测定,内科学.第七版.陆再英 主编. 人民卫生出版社，2008.1,正常值：均值10010 ml/min左右，女性略低,肾小球滤过率(GFR)检查最敏感的检测指标,公式估算肾小球滤过率(eGFR)或CCr，目前比较提倡,reference,肾脏疾病概述,肾小球病(原发性、继发性）:临床表现: 血尿、蛋白尿、高血压是我国引起肾衰的主要原因。临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿型肾小球肾炎、肾病综合症间质性肾病：急、慢性间质性肾炎尿路感染：肾盂肾炎、膀胱炎肾小管疾病：肾小管性酸中毒、范科尼综合症肾血管疾病：肾动脉狭窄、肾动静脉血栓、小动脉性肾硬化,第7版内科学,reference,慢性肾衰(CRF)分期,第7版内科学,12,慢性肾脏病(Chronic kidney disease or CKD),1、肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月，可以有或无GFR下降，可表现为以下任何一条： A 病理学检查异常 B 血、尿成分异常 C 影像学检查异常 2、GFR60ml 超过3个月，有或无肾脏损伤,Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,reference,K/DOQI指南 CKD的分期,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议,Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,14,K/DOQI指南与我国CKD的分期对比,尿毒症晚期,尿毒症早期,失代偿期,代偿期,5期,4期,3期,2期,1期,肾小球滤过率ml/min/1.73m2,肌酐清除率占正常的百分比,第12版 实用内科学,DOQI,我国,reference,终末期肾病(End-stage renal disease or ESRD),一般指慢性肾脏病(CKD)的第5期，该期为患者肾脏滤过功能严重受损、GFR15ml/min、不足以排出机体代谢废物、需要肾替代治疗(血液透析、腹膜透析或肾移植)的阶段,ESRD,Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,reference,慢性肾病是世界性公共健康问题,* USRDS 1998，*JSDT，2000* 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999,reference,肾功能减退,心血管事件发生率显著升高,Guruprasad Manjunath et al. JACC 2003;41(1):47-55,GFR:肾小球滤过率；ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病,GFR 15-59ml/min/1.73m2(n=444),GFR 60-89ml/min/1.73m2(n=7665),GFR 90-150ml/min/1.73m2(n=7241),P0.001,P0.001,P0.001,P=0.02,事件发生率(%),16.7,14.2,9.3,28.4,4.4,6.6,4.8,20.4,5.5,5,17.6,3.9,0,5,10,15,20,25,30,全因死亡,ASCVD,新发生ASCVD,复发ASCVD,社区人群动脉粥样硬化发病风险（ARIC）研究是在15792例年龄处于45-64岁之间的社群人群中开展的冠心病和卒中研究，共随访6.2年。,reference,心脑血管疾病是中国透析患者首位死亡原因,心脑血管疾病,癌症,终止透析,其他,51%,30%,16%,3%,1999年全国透析患者死亡的主要原因(n=2529),全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病,2003年我国血液透析点患病率为235.9/百万，透析患者总数约为5万人2-3,1.中华肾脏病杂志2001年4月第17卷第2期2. Zuo L,et al. Ethn Dis. 2006 Spring;16(2 Suppl 2):S2-31-4 3.中国血液净化杂志 2003 2(9),19,心血管事件是高血压合并CKD患者的首位死亡原因,心血管疾病,ESRD,58%,19%,合并高血压的CKD患者死亡比例(%),K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and StratificationShulman NB, et al. Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.,HDFP研究共入选近11000名患者，其中基线血肌酐1.7mg/dL患者297例，结果显示，58%合并高血压的CKD患者死于心血管疾病,20,肾脏概述肾脏疾病与高血压的关系肾科高血压治疗策略,reference,肾脏疾病与高血压的关系,高血压,肾病,加速 加重,引起 恶化,互为因果，恶性循环,第12版 实用内科学,22,高血压与肾脏损伤的相互作用,第12版 实用内科学,reference,高血压肾损害,血压升高可以引起肾脏的损害，高血压肾脏并发症的发生率为42%，仅次于心脏病理改变表现为肾小动脉病变和肾实质的损害分为良性肾小动脉硬化症和恶性肾小动脉硬化症,第12版 实用内科学,reference,高血压时肾血管病理生理改变发生机制,reference,肾性高血压,reference,高血压加速CKD进展，并促进伴发CVD的出现及恶化风险,CKD：慢性肾脏疾病,ESRD：终末期肾病,CVD：心血管疾病 (除外高血压),Adapted from K/DOQI Guidelines. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290. .,CKD1期,CKD24期,ESRD,CVD,高血压,高血压,高血压,高血压,高血压,reference,肾脏概述肾脏疾病与高血压的关系肾科高血压治疗策略,reference,指南推荐合并高血压的CKD患者三大治疗目标,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290. .,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南,严格控制血压 目标血压: 130/80mmHg 如果蛋白尿1g/天: 目标血压则更低,保护肾脏，延缓肾病进展,降低心血管事件风险,reference,JAMA 21,2003 Vol 289,No.2560-72. Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 1011-53Hebert LA. Curr Hypertens Rep 1999 Oct; 1(5): 454-60.Rossert J, Ronco P. Rev Prat 2001 Feb 28; 51(4):378-84,保护肾脏需要更严格的血压控制目标,reference,肾脏疾病时降压药物的选择原则,具有平稳、持久的降压效果不用短效钙通道组滞剂慎用-受体阻滞剂能有效降低中心动脉压，改善血管弹性兼顾肾脏保护作用(如ACEI、ARB)对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者大剂量利尿剂及受体组滞剂影响胰岛B细胞敏感性；可引起糖代谢紊乱长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平降压药物由一种多种；小量大量降压不可过快、过猛损伤肾脏小动脉自身调节能力肾移植术后的高血压肾透析患者的降压治疗充分考虑药物的安全性,reference,肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统,血管紧张素原,血管紧张素（Ang ),肾素,血管紧张素（Ang ),血管紧张素AT1受体,血管紧张素AT2受体,Ace,其他酶,血管收缩,血压,ACEI,ARB,血压,肾脏,肾素抑制剂,肾上腺,醛固酮,保钠排钾,血容量,第12版 实用内科学,reference,血管紧张素 (Ang)的作用,激活血管平滑肌细胞的血管紧张素受体，引起血管收缩，增加外周血管阻力，此为直接作用Ang能间接促进外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素和增加中枢交感神经放电，从而导致外周交感神经张力增高，引起全身广泛的血管收缩,直接收缩肾脏血管及增加肾交感神经张力，降低肾血流量，降低髓质的血流量可减少钠的排泄促进醛固酮合成与分泌，增加水钠潴留,血管,肾脏,reference,ACEI的优势,有效降低肾小球内高压 降低系统高血压降低球内高压(间接作用) 扩张出球小动脉扩张入球小动脉降低球内高压(直接作用)改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加大孔物质通透性 ACEI 阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过,reference,ACEI使出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过(“三高”),ACEI扩张肾出球小动脉,球内压,出球小A扩张,入球小动脉,毛细血管袢,肾小囊,出球小动脉,尿蛋白,35,肾动脉狭窄: 双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI。单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr 变化肾脏缺血: SCR265mmol/L(3mg/dl)即不宜用使用后血清肌酐(SCr)上升， 两种情况：SCr升高幅度50，12周内自行恢复SCr升高幅度50、或1.5mg/dl，且两周未能恢复 前者为正常反应，后者提示肾脏缺血咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等妊娠禁用,ACEI/ARB 劣势,reference,CCB在高血压肾病治疗中的应用,Epstein M. Cardiovascular Drug Reviews, 1994,12:344-356,reference,CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势,CCB可以与ACEI、ARB、受体阻滞剂、利尿剂等联合使用而增强降压疗效，临床应用范围广适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群, 耐受性好可以用于合并糖尿病、脂质紊乱、呼吸系统疾病以及外周血管疾病的慢性肾脏疾病患者. 对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响肾功能受损时，长效CCB无需减低剂量具有抗动脉粥样硬化、预防脑卒中的作用，在减少心脑血管并发症方面有一定优势,2006年长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,reference,长效CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势,降压效果明确,受种族,年龄,个体差异影响较小,疗效不受食盐摄入量的影响,可与各类抗高血压药联合使用而增强降压疗效,对糖、脂、电解 质代谢没有不良影响,肾功能受损时无需调整剂量,具有明确的抗动脉粥样硬化作用,优 势,2006年长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,39,抗高血压药物的联合应用,-阻滞剂,ACEI,2003ESC/ESH指南,2007ESC/ESH指南,噻嗪类利尿剂,ARB,钙拮抗剂,-阻滞剂,噻嗪类利尿剂,ARB,钙拮抗剂,ACEI,-阻滞剂,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,-阻滞剂,reference,争论：CCB对肾小球出入球小动脉的作用,Valentino VA et al. Arch Intern Med. 1991;151:2367-2372. Vivian EM et al. Ann Pharmacother. 2001;35:452-463.,DHP/CCB：主要扩张入球小动脉,肾血管球,Bowman囊,入球 小动脉,出球小动脉,Bowman囊,肾血管球,入球 小动脉,出球小动脉,ACEI：扩张入球和出球小动脉,肾小球压白蛋白排泄率,reference,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,络活喜同时作用于L、N型钙通道,N-型Ca 2+通道：同时分布于出/入球小动脉阻断N-型Ca 2+通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球压,L-型Ca 2+通道：仅分布于入球小动脉阻断L-型Ca 2+通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压,络活喜同时扩张肾小球出入球小动脉,42,对于肾移植患者络活喜与环孢菌素无药物相互作用，可安全使用,络活喜：适于肾病患者的降压药,http:/www.pharma-,环孢菌素:肾移植患者重要药物全球器官移植病人环孢菌素使用率50万中国器官移植病人环孢菌素使用率1万2千,43,肾移植术后的高血压,肾移植后高血压是最常见的并发症，是影响移植肾存活的独立高危因素，高血压的总体发生率约25-95%,reference,Hypertension. 2000 Oct;36(4):642-7,副作用,高血压,中毒性肾损害,其他,增加器官移植者长期生存率,环孢菌素,1993年 引入临床,CCB,CCB能阻断环孢菌素引起的高血压等副作用,reference,Margriet R,et al. Hypertension, 1995;25(1):77-81,络活喜改善环孢菌素A(CsA)引起的肾移植患者肾血流动力学改变,N=20,P0.1,P0.1,CsA合用氨氯地平后，肾移植患者的肾血流动力学明显改善,有效肾血浆流量(ml /min),肾小球滤过率(ml/min),平均动脉压(mmHg),P0.5,P0.5,reference,络活喜:适于肾病患者的降压药,络活喜产品说明书,对于透析患者络活喜不被透析清除，无需调整剂量,47,络活喜不被透析清除，透析液中药物浓度极低,透析后，透析液中络活喜药物浓度仅为同期血样中的2.33%,G. Kungys, et al. Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295.,reference,Masayoshi Kojima,et al. Nephron Clin Pract 2004;97:c49c53,硝苯地平控释片疗效受透析影响明显,硝苯地平可被透析清除60%，透析后患者血压显著升高,硝苯地平控释片血药浓度(ug/L),血液透析前,血液透析后,56,22.5,0,10,20,30,40,50,60,P0.05,60%,*P0.05 vs.透析时,reference,硝苯地平控释片应谨慎应用于透析患者,“透析后，硝苯地平控释片的降压作用消失，表明其能够被透析清除。”“应用硝苯地平控释片的患者透析后，血压急剧升高，这对高血压患者是不利的”,Masayoshi Kojima, et al. Nephron Clin Pract 2004;97:c49c53AdalatCC美国说明书。,reference,小 结,肾小球滤过率和蛋白尿是肾脏疾病检测的重要指标高血压可致靶器官肾脏发生严重损害，肾实质性疾病可导致高血压的发生和发展长效CCB络活喜均衡扩张肾出入球小动脉、减轻环孢菌素对机体的损伤、不被透析清除，优于其它各类降压药物,reference,谢谢！,52,
