颈椎骨折伴高位截瘫的护理查房课件.ppt

颈椎骨折伴高位截瘫的护理查房,患者一般资料,姓名：黄天贵性别：男年龄：61岁职业：工人入院日期：014年2月08日 19:00 入院方式：急诊主管医生：占方彪医疗诊断：颈脊髓损伤,病情简介,患者因“高处坠落伤致颈部疼痛伴活动受限8小时余”于2014-2-08 18:43急诊入院。入院前8小时余，患者因不慎从2米左右高处树上坠落，头部首先着地，当即出现颈部疼痛.四肢活动受限，伴左下肢疼痛.麻木。伴昏迷10分钟。伴有轻度头疼头晕，无逆行性遗忘，无视物旋转，无大小便失禁，无胸部疼痛，无腹部及腰背部疼痛不适。后被家人救起，送至重庆渝东医院行颈椎CT示：颈椎后纵韧带骨化伴椎管狭窄。为进一步治疗入我院急诊科，急诊科以“颈椎骨折”收入我科。,病情简介,入室情况：入室后予吸氧，心电监护应用。T：36.8，P:83次/分，R：22次/分SpO2:100%,BP:135/85AmmHg.查体：神志清楚，对答切题，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。颈托制动，颈部明显僵硬.压痛及叩击痛，颈部活动明显受限。胸骨柄以下感觉减退。双上肢及右下肢肌力0级。左侧骨四头肌肌力1级。遵医嘱告病危给予止痛.消肿.激素.营养神经等对症支持治疗。给予完善术前等检查。血象示：白C11.6，中性粒细胞比率96.9 ，,病情简介,病程简介：2月11日：于8:55在全身麻醉下行经前路颈3颈4椎体次全切除，椎管减压，钛网内植骨内固定术术毕于12:10，手术顺利，术后安全送人病房，神志清楚，颈托外固定，颈部敷料清洁干燥，接一次性血浆引流管引流通畅，引出为血性液体。四肢感觉运动未恢复。保留导尿通畅。遵医嘱给予一级护理.心电监，吸氧，平卧位休息，禁饮食；给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，血凝酶止血，奥美拉唑抑酸护胃等对症支持治疗；第一天引流约150ml，术后第一天第二天约50ml，第三天约10ml。于第四天给予拔管。于术后第一天给予冷流质饮食。2月13日复查血细胞分析，血象高，继续加强哌拉西林他唑巴坦抗感染。于2月14日停一级护理，起二级护理。2月20日，查体双上肢肌力1级，双侧股四头肌肌力3级，肛门括约肌松弛，术后9天拆线，转入百安康复科继续治疗,主要的护理问题,低效型呼吸困难清理呼吸道无效恐惧焦虑体温调节无效躯体活动感知障碍皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关。潜在并发症（1）泌尿系感染（2）肺部感染（3）便秘（4）肌肉痉挛、关节挛缩（5）褥疮 （6）维护健康能力改变（7）性功能障碍,低效型呼吸困难：与颈髓水肿、颈髓损伤后呼吸功能不全有关,1、根据病情监测血气分析2、鼻导管给氧，锻炼患者自主呼吸功能3、保持呼吸道通畅，勤翻身、排背,清理呼吸道无效：与助间肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有关,1、密切观察病人生命体征，特别是体温变化2、避免移动病人颈部，以免加重损伤3、定时翻身、叩背，帮助痰液引流4、注意保暖5、雾化吸入，遵照医嘱给予化痰药物6、严格掌握吸痰原则预期目标：保持呼吸道通畅。,恐惧焦虑：与失去运动和基本生活能力，身体形象被歪曲等有关,1、与病人交流，了解其心理顾虑，鼓励病人战胜疾病的信心，保持愉快的心情2、允许病人表述焦虑，提供病人可靠的心理支持系统3、提供舒适的环境，减少不必要的外界刺激4、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程，减轻其焦虑预期目标：病人表现为舒适、放松，积极配合治疗护理评价：病人的恐惧焦虑减轻，配合治疗护理,体温调节无效：与体温调节中枢紊乱或自主神经功能障碍有关,1、密切观察体温变化2、物理降温时，观察局部皮肤情况3、必要时遵医嘱使用药物降温4、合理使用抗菌素5、注意观察手术伤口，保持敷料干燥，防止局部感染6、严格无菌操作预期目标：病人体温正常评价：病人体温有所降低,躯体活动感知障碍：与脊髓损伤，神经功能障碍有关,1、评估颈椎局部疼痛，压病情况2、评估上下肢肌力，关节活动度、运动和感知功能3、检查肛门括约肌自主收缩情况4、评估膀胱的功能5、持续监测病人的病情变化，注意有无截瘫平面的升高或下降预期目标：病人的神经功能处于较平稳状态评价：病人无新的损伤,皮肤完整性受损:与病人手术后卧床，出汗较多有关,1、保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。 2、两小时翻身一次，日夜坚持。3、对骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。预期目标：预防为主，立足整体，重视局部，住院期间病人皮肤破损。评价：病人皮肤破损有所缓解。,潜在并发症（1）泌尿系感染,1、留置尿管期间，注意引流管的位置，如仰卧时引流管不可高于耻骨水平，避免引流受阻；侧卧时尿管不可从病人身上跨过，高于膀胱而影响引流。2、观察尿液的颜色、性状，遵医嘱作尿常规及细菌培养。3、保持尿液引流及冲洗系统的无菌，注意尿道口的常规护理。4、遵医嘱补充液体，防止泌尿系统结石。5、密切观察体温变化，遵医嘱使用抗菌素,预期目标：病人了解预防感染的有关注意事项，愿意配合做好泌尿系统的护理，无泌尿系统感染。,2 肺部感染,1、鼓励病人咳嗽，按腹协助咳痰，必要时用吸引器吸出。2、定时翻身、叩背，帮助痰液引流3、每日作雾化吸入23次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。4、合理使用抗菌素,预期目标：病人了解预防感染的重要性，能配合各种护理，尽量减少发生肺部感染的可能,3 便秘,1、用腹部按摩，促进肠蠕动，帮助排便。2、给病人增加粗纤维、水果及水分，助于排便及防止大便干燥3、应用开塞露、液体石腊，必要时23天灌肠一次。4、训练反射性排便：每天早饭后，戴手套帮病人扩张肛门括约肌，反射性引起肠蠕动，坚持做一阶段直至反射建立，当用手指按压肛门后就可排便。预期目标：病人排便正常评价：通过药物灌肠，病人有大便排出,4 肌肉痉挛、关节挛缩,1、每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。2、高位截瘫者注意避免上肢发生固定畸形。如借用手支具（日常生活活动能力）箍套，在套插入匙和叉的柄，利用肱二头肌屈肘力将食物送入口中预期目标：病人能配合被动并自主经功能锻炼评价：目前病人无明显肌肉痉挛、关节挛缩,维护健康能力改变:与神经肌肉障碍，没有能力执行基本的健康维护措施相关,1、瘫痪肢体保持功能位，如踝关节90度中立位，避免足下垂，腕关节保持在15度背伸拉，膝关节伸直，外展位，避免屈曲、外展、外旋，垫高肩关节并取外展位。2、在脊柱稳定，颈椎内固定手术后，病人能带颈围在他人协助下坐起，注意观察有无头晕，心悸等直立性低血压表现。3、日常生活动作训练，为病人重返社会做准备。 预期目标：预期目标：经功能锻炼，改善残存肌力和关节活动度，以增强病人信心，不断提高自理生活能力评价：病人肌力逐渐增强,查房结束了，感谢同仁们的参与！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,