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颅脑损伤,韶关学院医学院 外科教研室,Craniocerebral trauma,教学目标,1、掌握：头皮损伤的特点及处理原则颅底骨折的临床表现、诊断、治疗原则脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿的临床表现、诊断2、熟悉：颅脑损伤颅内血肿的治疗原则3、了解：颅脑损伤的机制、意识障碍的分级、格拉期哥昏迷评分法及颅脑损伤的临床分型；弥漫性轴索损伤的临床特点、诊断,第一节 概述,一、分类按损伤组织层次分头皮损伤 颅骨损伤脑损伤,第一节 概述,一、分类按颅腔是否与外界沟通分开放性颅脑损伤头皮、颅骨、硬脑膜均已破裂颅腔与外界相通闭合性颅脑损伤硬脑膜完整颅腔与外界不直接相通,第一节 概述,一、分类3.按脑组织损伤的类型分原发性颅脑损伤原发性：由暴力直接作用于头部发生的脑损伤 继发性颅脑损伤继发性脑损伤：指受伤一定时间后因颅内的继发病变引起的脑损伤区别两者的意义：原发脑损伤的预后取决于损伤的轻重继发脑损伤的预后取决于处理的早晚,第一节 概述,二、损伤机制1.直接损伤加速性损伤脑损伤发生在暴力作用点（接触力伤）,第一节 概述,二、损伤机制1.直接损伤减速性损伤脑损伤发生在着力点的对侧（惯性力伤）,第一节 概述,二、损伤机制1.直接损伤挤压伤头部受到两个方向相反的外力挤压的损伤,第一节 概述,二、损伤机制2.间接损伤挥鞭样损伤头颅交界处软组织颈髓或脑组织损伤,第一节 概述,二、损伤机制2.间接损伤胸部挤压伤广泛性脑出血,第一节 概述,三、损伤程度分级1.按意识障碍的程度分级意识障碍的程度反映脑损伤的轻重出现的迟早是鉴别原发与继发脑损伤的依据嗜睡刺激可唤醒、停止刺激又复睡生理反射存在、生命体征无改变昏睡意识活动迟钝、对较强刺激有反应、反射活动存在,第一节 概述,三、损伤程度分级1.按意识障碍的程度分级昏迷意识活动丧失、对任何刺激不被唤醒浅昏迷对语言无反应，对疼痛刺激尚敏感昏迷对疼痛刺激反应迟钝，无随意动作，光与角膜反射存在深昏迷,第一节 概述,三、损伤程度分级1.按意识障碍的程度分级昏迷深昏迷深浅反射消失伴有生命体征紊乱,第一节 概述,三、损伤程度分级2.格拉斯哥昏迷分级（G C S）,Glasgow昏迷评分法,第一节 概述,三、损伤程度分级2.格拉斯哥昏迷分级（G C S）根据睁眼、语言、运动三个方面的反应评分，三者的积分表现意识障碍的程度。最高分15，最低分，15分表示正常。1314分为轻度脑损伤、912分为中度脑损伤38分为重度脑损伤,第一节 概述,三、损伤程度分级3.按损伤轻重分级轻型昏迷时间在30分钟以内者、神经系统和脑脊液检查无明显改变中型昏迷时间在小时以内者、有轻度神经系统阳性体征和生命征改变重型昏迷时间在小时以上者、有明显神经系统阳性体征及生命体征改变,第二节 头皮损伤,一、头皮血肿1.临床特点皮下血肿：小、局限、较硬,第二节 头皮损伤,一、头皮血肿1.临床特点帽状腱膜下血：大、广泛、较软、波动感,第二节 头皮损伤,一、头皮血肿1.临床特点骨膜下血肿：局限于骨缝内、张力大,第二节 头皮损伤,三种头皮血肿的临床鉴别,血肿类型,皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,临床特点,血肿位置,皮下组织 帽状腱膜与骨膜之间 骨膜与颅骨之间,小而局限 大而广，波及整个头皮 颅骨缝之间,血肿范围,血肿硬度,较硬 较软，有明显波动感 张力大、波动 不明显,第二节 头皮损伤,一、头皮血肿2.处理一般处理较小血肿较大血肿血肿继发感染观察有无休克征象和颅骨损伤,第二节 头皮损伤,二、头皮裂伤1.临床表现伤口出血,第二节 头皮损伤,二、头皮裂伤2.急救厚敷料加压包扎止血，保护伤口3.治疗清创缝合：力争早期清创，可放宽至伤后24h内清创注意检查有无颅骨和脑损伤，发现有脑脊液或脑组织，须按开放性脑损伤处理 术后处理：抗感染，预防破伤风,第二节 头皮损伤,三、头皮撕脱伤1.损伤特点：大块头皮自帽状腱膜下或颅骨骨膜被撕脱 易引起休克 2.临床表现头皮脱落剧痛出血、休克,第二节 头皮损伤,三、头皮撕脱伤2.急救处理控制出血防治休克保护撕脱头皮3.治疗镇静止痛、防治休克防治感染、预防破伤风清创处理撕脱头皮,第二节 头皮损伤,三、头皮撕脱伤3.治疗清创处理撕脱头皮清洗扩创与处理撕脱头皮清创后头皮原位缝合（撕脱头皮血供良好）中厚或全厚皮片植皮（完全游离撕脱头皮）显微技术血管吻合，头皮缝合植皮术缝合,第二节 头皮损伤,三、头皮撕脱伤,手术前（头皮撕脱并合并有小面积的缺损）,手术通过游离帽状腱膜进行了减张缝合,第三节 颅骨骨折,一、颅骨骨折分类1.依骨折部位分颅盖骨骨折颅底骨骨折,第三节 颅骨骨折,一、颅骨骨折分类2.按骨折形态分线形骨折,第三节 颅骨骨折,一、颅骨骨折分类2.按骨折形态分凹陷骨折 粉碎骨折,第三节 颅骨骨折,一、颅骨骨折分类2.按骨折形态分凹陷粉碎骨折,第三节 颅骨骨折,一、颅骨骨折分类3.按骨折处是否与外界相通闭合性骨折开放性骨折,第三节 颅骨骨折,二、颅盖骨骨折1.临床表现局部疼痛、肿胀、淤斑或血肿脑损伤或脑受压（凹陷或粉碎骨折）脑功能受损局灶症状颅内出血（线型、凹陷、粉碎）2.诊断病史与线检查必要时行CT检查,第三节 颅骨骨折,二、颅盖骨骨折2.诊断（注意的问题）颅盖骨线型骨折发生率最高，主要靠X线诊断注意并发血肿，特别是硬脑膜外血肿 警惕合并脑损伤注意开放性颅骨骨折颅骨凹陷性粉碎性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨多为全层凹陷，少数为内板凹陷；成人多为粉碎性骨折,第三节 颅骨骨折,二、颅盖骨骨折3.治疗一般处理：体位、休息防治感染观察病情：警惕颅内出血与合并脑损伤骨折处理,第三节 颅骨骨折,二、颅盖骨骨折3.治疗骨折处理线型骨折：闭合性无需特殊处理；开放性行清创术粉碎、凹陷骨折：视粉碎与凹陷骨折的的范围与深度，以及是否合并脑损伤进行处理。,第三节 颅骨骨折,二、颅盖骨骨折3.治疗手术指征：粉碎与凹陷骨折伴脑受压症状者凹陷骨折深度1.0cm者骨折片刺入脑室或疑有颅内出血者开放性粉碎与凹陷骨折对静脉窦处的凹陷骨折，无症状者不宜轻易手术，必须手术时应做好大出血准备手术目的：取出碎骨片、整复骨折、解除脑受压、彻底止血,第三节 颅骨骨折,二、颅盖骨骨折3.治疗手术目的：取出碎骨片、整复骨折、解除脑受压、彻底止血,第三节 颅骨骨折,二、颅底骨骨折多由间接暴力引起，多为线形骨折，属开放性骨折,第三节 颅骨骨折,二、颅底骨骨折1.临床表现特点局部淤血斑（迟发型）鉴别：直接损伤淤血斑颅底骨折淤血斑脑脊液外漏（颅底骨折依据）脑脊液外漏需与鼻涕鉴别颅神经损伤,第三节 颅骨骨折,二、颅底骨骨折1.临床表现特点局部淤血斑（迟发型）鉴别：直接损伤淤血斑颅底骨折淤血斑脑脊液外漏（颅底骨折依据）脑脊液外漏需与鼻涕鉴别颅神经损伤,第三节 颅骨骨折,二、颅底骨骨折2.诊断与鉴别诊断诊断主要依据临床表现特点；出现脑脊液漏可确诊三种颅底骨折的鉴别,第三节 颅骨骨折,二、颅底骨骨折3.治疗治疗原则骨折本身无需特殊处理重点处理合并的脑损伤与防治颅内感染。,第三节 颅骨骨折,二、颅底骨骨折3.治疗治疗措施体位：取头高斜坡位防治感染与预防破伤风脑脊液外漏处理：保持漏口外清洁，定时擦洗消毒漏口外，漏口处放干棉球禁止填塞、冲洗、滴药、挖耳、抠鼻、擤鼻涕；避免用力打喷嚏或咳嗽，保持大便通畅，禁行腰穿。 手术治疗：脑脊液漏超过1月者，修补硬脑膜漏口,第四节 脑损伤,一、脑震荡1.概念2.临床表现意识障碍逆行性遗忘自主神经功能紊乱神经系统检查（-）、脑脊液（-）、CT检查颅内无异常发现,第四节 脑损伤,一、脑震荡3.治疗原则：休息、观察、对症处理休息对症处理：镇静、止痛、止呕心理治疗观察：生命体征，警惕有无继发脑损伤,第四节 脑损伤,二、脑挫裂伤1.概念2.临床表现意识障碍意识障碍深度和持续时间不一，30分钟 意识障碍程度与脑损伤的严重程度成正比局灶性症状与体征依脑损伤的部位出现相应症状与体征生命征变化头痛与恶心、呕吐脑膜刺激征,第四节 脑损伤,二、脑挫裂伤3.诊断意识障碍、局灶症状体征、头痛、恶心、呕吐 辅助检查CT检查MRI腰穿,第四节 脑损伤,二、脑挫裂伤4.治疗非手术治疗体位保持呼吸道通畅禁食、输液（控制入水量）病情观察镇静、脱水、激素治疗对症处理、营养脑细胞药物应用,第四节 脑损伤,二、脑挫裂伤4.治疗手术治疗重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：严重脑挫裂伤，进行性颅内压增高；脑挫裂伤伴颅内血肿；CT显示占位效应明显，中线结构明显移位者。手术方式a、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术 c、脑室引流术,第四节 脑损伤,三、原发性脑干损伤1.临床特点：伤后立即出现的意识障碍、持续时间长去脑强直状态瞳孔和眼球运动异常呼吸和循环功能紊乱2.诊断体征、CT、MRI （MRI检查有助诊断）3.治疗非手术治疗（同脑挫裂伤）,第四节 脑损伤,四、弥漫性轴索损伤脑内剪力或牵拉作用，造成的脑白质广泛性轴索损伤1.特点伤情重，伤后立即出现昏迷、昏迷持续时间长（6小时）瞳孔或眼球运动功能改变CT检查结果难以解释临床表现2.诊断伤后持续昏迷（6h）；CT显示脑组织撕裂出血或正常；颅内压正常但临床状况差；无明确结构异常的伤后持续植物状态；3.治疗同脑挫裂伤,第五节 外伤性颅内血肿,一、分类1.按血肿的来源和部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿,第五节 外伤性颅内血肿,一、分类2.按伤后血肿症状出现的时间分急性血肿：天内亚急性血肿:天至周慢性血肿：周后,第五节 外伤性颅内血肿,二、硬脑膜外血肿1.定义2.病因骨折线波及脑膜血管沟伤及脑膜动膜及分支静脉窦或板障静脉,第五节 外伤性颅内血肿,二、硬脑膜外血肿3.出血来源脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,第五节 外伤性颅内血肿,二、硬脑膜外血肿4.临床表现意识障碍典型者：昏迷清醒（意识好转）昏迷 原发中间清醒期继发 中间清醒期长短与原发脑损伤轻重及出血速度有关。不典型者：意识进行加重昏迷 伤后无昏迷昏迷,第五节 外伤性颅内血肿,二、硬脑膜外血肿4.临床表现颅内压增高症状瞳孔变化（血肿侧、具定位意义）神经系统体征肢体运动、感觉障碍或偏瘫（血肿对侧、具定位意义）5.辅助检查X线摄片见骨折线CT扫描见血肿,第五节 外伤性颅内血肿,三、硬脑膜下血肿1.定义2.特点为最常类型，多伴有脑挫裂伤多见于对冲伤，额颞部多发，伤情多较重，一般无中间清醒期出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂血肿形成取决于脑挫裂伤的程度和血肿形成的速度3.分类急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿,第五节 外伤性颅内血肿,三、硬脑膜下血肿4.临床表现急性硬膜下血肿脑挫裂伤重，病情发展快意识障碍进行性加重，中间清醒期不明显颅内压增高症状明显伤及脑功能区可有神经系症状CT检查示颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混杂密度的新月形或半月形影,第五节 外伤性颅内血肿,三、硬脑膜下血肿CT与术中提示,第五节 外伤性颅内血肿,三、硬脑膜下血肿4.临床表现慢性硬膜下血肿伤后发病迟（数周或数月）慢性颅内压增高症状（类似颅内肿瘤）局灶症状与精神症状CT检查示颅骨内板下低密度新月形影,第五节 外伤性颅内血肿,四、脑内血肿1.定义,第五节 外伤性颅内血肿,四、脑内血肿2.特点症状的出现与血肿的部位和量有关浅层脑内血肿多与硬膜下血肿同时存在血肿较小时，临床表现较轻血肿较大时，病情往往较重3.临床表现颅内压增高症状局灶性症状CT见脑内圆形或不规则高密度影，周围见低密度水肿带,第五节 外伤性颅内血肿,五、迟发性外伤性颅内血肿1.定义指外伤后首次CT检查未发现颅内血肿，而在后来的检查中发现了血肿或在脑内不同的部位发现新的血肿2.特点常见颅脑外伤24小时内或清除颅内其他部位的血肿突然减压后3.诊断依据临床病情观察，及时复查CT,第五节 外伤性颅内血肿,六、颅内血肿的治疗1.非手术治疗颅内血肿非手术治疗指征无意识障碍或颅内压增高，虽有意识障碍颅内压增高，但已明显减轻或好转无局灶性脑损害体征CT显示血肿不大(幕上40ml，幕下10ml )中线结构移位不明显，脑室、脑池无受压颅内压监测压力 2.7kPa（270mmH2O）,第五节 外伤性颅内血肿,六、颅内血肿的治疗1.非手术治疗颅内血肿非手术治疗措施病情观察安置体位保持呼吸道通畅、吸氧饮食、维持水电解质平衡脱水治疗激素治疗止血与防治感染催醒及神经营养治疗,第五节 外伤性颅内血肿,六、颅内血肿的治疗2.手术治疗颅内血肿手术治疗指征意识障碍进行加重，在非手术治疗中病情恶化有局灶性脑损害体征颅内血肿较大(幕上40ml，幕下10ml)或血肿虽不大，但中线结构明显移位(1cm),脑室、脑池受压明显颅内压监测压力2.7kPa(270mmH2O)，并呈进行性增高,第五节 外伤性颅内血肿,六、颅内血肿的治疗2.手术治疗重度脑挫裂伤合并脑水肿手术治疗指征意识障碍进行加重，或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现CT检查显示中线结构明显移位，脑室受压在脱水的治疗中病情恶化手术治疗方法清除血肿、内外减压术、脑室引流,第五节 外伤性颅内血肿,七、颅脑损伤并发症处理1.术后高热2.颅内感染3.脑脊液漏4.外伤性癫痫5.尿崩6.其他并发症消化道出血、神经源性肺水肿,第六节 开放性颅脑损伤,1.病因分类非火器伤(和平时期)： 锐器伤落物击伤火器伤(战争时期)： 盲管伤贯通伤切线伤,第六节 开放性颅脑损伤,2.开放性颅脑损伤的特点脑损伤部位与致伤物作用部位一致出血多，休克发生率高常有异物存留，伤后感染发生率高癫痫发生率高火器伤伤道特殊及全身多发性发生率高，导致伤情复杂，死亡率高,第六节 开放性颅脑损伤,3.临床表现意识障碍局灶症状生命征紊乱局部损伤情况盲管伤、贯通伤脑组织膨出伤口，异物存留、脑脊液外漏 伴脑挫裂伤，颅内血肿,第六节 开放性颅脑损伤,4.治疗急救原则防治休克保持呼吸道通畅、防止窒息发生控制伤口出血、防止再污染保护脑组织外科处理防治休克妥善处理插入颅内异物、保护脑组织争取早期清创,第六节 开放性颅脑损伤,外科处理早期清创：由浅入深、逐层进行清除异物及挫伤坏死脑组织清除血肿、仔细止血修补硬脑膜加强抗感染治疗,第六节 开放性颅脑损伤,其他处理病情观察抗感染和预防破伤风抗休克、防治脑水肿加强营养支持防治并发症,复习题,1.头皮血肿的特点？2.颅底骨折的诊断？3.脑脊液漏的处理？4. Glascow昏迷记分？5.原发性脑损伤的类型？闭合性脑损伤的临床表现？6.闭合性脑损伤的机制？7.颅内血肿的类型？颅内血肿的临床表现特点？8.颅内血肿的手术指征？,颅盖骨折通常诊断依据是 ( ) A、头颅X线片B、头痛伴呕吐C、脑定位体征D、局部骨擦音E、头部外伤史,相对最容易产生一侧小脑幕切迹疝的是 ( ) A、颞叶占位性病变B、阻塞性脑积水C、弥漫性颅内压增高D、小脑幕下占位性病变E、顶叶占位性病变,颅内压增高时，颅内容积代偿仅为颅腔容积的10%，因为 ( ) A、颅骨无弹性B、颅腔本身容积有限C、可移出颅腔外的脑脊液或血液占颅腔容积的10%D、脑组织不能受压E、颅脑内容物仅少量压缩,枕骨大孔疝病人的诊断要点是 ( ) A、昏迷，患侧瞳孔散大B、呼吸功能障碍早于意识障碍C、四肢共济失调D、四肢瘫痪合并感觉障碍E、去大脑强直发作,从高空坠落右枕部着地，患者伤后进性意识障碍，左侧瞳孔逐渐散大， 诊断应首先考虑 ( )A、左侧枕部急性硬脑膜外血肿B、右侧枕部急性硬脑膜下血肿C、右侧额颞挫裂伤伴急性硬脑膜下血肿D、左侧额颞极挫伤伴急性硬脑膜下血肿E、右侧后颅窝小脑血肿,可引起颅内压增高的局灶性病变是 ( ) A、狭颅症B、颅底蛛网膜粘连C、蛛网膜下隙出血D、右侧大脑额颞顶占位性病变E、右侧乙状窦狭窄,颅内压增高时形成脑疝的主要原因是 ( ) A、脑细胞水肿B、颅腔内压力梯度明显改变C、脑脊液循环通路受阻D、脑组织体积增大E、脑干受压,外伤性颅内血肿形成后其严重后果是 ( ) A、引起颅内压增高，出现脑疝B、脑组织受压C、引起脑水肿D、血肿位于白质深部E、脑皮质功能受损,最易形成小脑幕切迹疝的是 ( ) A、小脑肿瘤B、顶叶肿瘤C、额叶肿瘤D、颞叶肿瘤E、枕叶肿瘤,颅内压增高昏迷病人，治疗呼吸道梗阻最有效的措施是 ( ) A、通过鼻腔、口腔吸痰B、无创呼吸辅助呼吸C、气管插管呼吸机辅助呼吸D、气管切开E、放置口咽通气道,当开颅手术时过快的释放颅内血肿，可导致 ( )A、血压升高B、呼吸骤停C、血压骤降D、心跳骤停E、体温骤降,小脑幕切迹疝最有代表性的临床表现是 ( ) A、神志清醒，一侧瞳孔散大B、头痛加剧，意识障碍，一侧瞳孔变大C、意识障碍，呼吸节律改变D、头痛、呕吐，强迫体位E、早期瞳孔扩大后，出现意识障碍,闭合性颅脑损伤早期治疗要点是 ( ) A、防止休克B、防止癫痫C、气管切开D、控制水入量E、防止脑水肿和颅内血肿,脑干损伤的特征性表现是 ( ) A、中枢性高热B、瞳孔不等大C、深度昏迷D、去大脑强直E、生命功能紊乱,关于颅底骨折，下列哪项是错误的 ( ) A、颅前窝骨折可出现“熊猫眼”B、颅前窝骨折可出现鼻漏C、颅中窝骨折可出现耳漏D、颅后窝骨折可出现Battle征E、脑脊液漏时若2周不自行停止，即应行手术修补,下列哪项损伤易造成弥漫性轴索损伤 ( ) A、加速性颅脑损伤B、减速性颅脑损伤C、挤压性颅脑损伤D、开放性颅脑损伤E、挥鞭样损伤,临床上用20%甘露醇溶液降低颅内压正确的输液方法是 ( ) A、快速静推B、缓慢静滴，防止高渗液产生静脉炎C、12小时内静滴完250mlD、1530分钟内静滴完250mlE、输液速度控制在6080滴/分,左侧小脑幕切迹疝患者的典型临床表现是 ( ) A、昏迷，右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪B、昏迷，左侧瞳孔散大，右侧肢体瘫痪C、昏迷，左侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪D、昏迷，右侧瞳孔散大，右侧肢体瘫痪E、昏迷，双侧瞳孔散大，右侧肢体瘫痪,谢谢！,