颅神经 课件.ppt
颅神经,颅 神 经 解剖、生理和定位诊断,张 弟 文,概 论,定义：是与脑相连的周围神经，共有12对，用罗马数字按次序命名，排列序数以他们出入脑部位的前后次序而定。连接部位：端脑（ ），间脑（ ），中脑（ 、 ），脑桥（ ），桥延沟（ 、 、 ），延髓（ 、 、 、 ）纤维成分：运动性（、） 感觉性（、） 混合性（、） 副交感（、）,概 论,第、对脑神经属于大脑和间脑的组成部分运动核的位置靠近中线，感觉和位置在外侧面神经核下部，舌下神经核只接受对侧皮质脑干束支配，其他脑神经的运动核均受双侧支配,嗅神经,解剖及生理功能特殊内脏感觉性颅神经，传导气味刺激所产生的嗅觉冲动。起源于鼻腔嗅部（上鼻甲及鼻中隔上部）内嗅细胞（级神经元，双极细胞 ）组成嗅丝（嗅神经）筛孔颅前窝嗅球嗅束外侧嗅纹、内侧嗅纹、中间嗅纹 嗅中枢（颞叶沟回、海马回前部及杏仁核）,嗅神经,损害表现及定位嗅觉减退或缺失：鼻腔局部病变；前颅窝颅底骨折；额叶底部肿瘤嗅觉过敏或嗅觉倒错：癔症；颞叶癫痫嗅幻觉：颞叶癫痫；颞叶海马附近肿瘤,视神经,解剖及生理功能特殊躯体感觉性颅神经，视网膜神经节细胞的轴突聚集而成，传导视觉冲动。视网膜三层（1）感光细胞层（视锥、视杆细胞） （2）双极细胞层 （3）神经节细胞层黄斑：视乳头颞侧，1-3mm，视高敏区。,视神经,视觉通路：视神经-颅中窝-蝶鞍上方-视交叉-视束-外侧膝状体-内囊后肢-视放射-枕叶视皮质中枢光反射通路：视神经-颅中窝-蝶鞍上方-视交叉-视束-中脑顶盖前区-动眼神经核,视神经,损害表现及定位（一）视力障碍 （1）视力减退或消失 双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继发性视 神经萎缩），神经科见视神经脊髓炎。 单眼：多为单侧视神经病变 （2）视幻觉 （3）皮质盲：1.双侧完全性视力丧失 2.瞬目反射消失 3.瞳孔对光反射存在 4.眼底正常 5.眼球运动正常,视神经,损害表现及定位（二）视野缺损 （1）视神经病变 a.病灶侧视力下降、全盲 b.中心暗点（视神经炎） c.周边视野缺损及生理盲点扩大（高颅压） d.不规则视野缺损（视神经压迫） e.管状视野（癔症） （2）视交叉病变 a.正中部病变：双颞侧偏盲 b.两侧部病变：一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲 两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲 c.整个视交叉：全盲,视神经,损害表现及定位（二）视野缺损 （3）视束病变：双眼病灶对侧同向性偏盲（颞叶肿瘤） （4）视放射损害：同向性偏盲或象限盲 a. 上部受损-双眼对侧同向性下象限盲（顶叶肿瘤） b.下部受损-双眼对侧同向性上象限盲（颞叶肿瘤） c.全部受损-完全性同向性偏盲 （5）枕叶损害 a.刺激性病变 视幻觉（枕叶癫痫） b.破坏性病变 多出现不完全的视野缺损 c.黄斑回避,视神经,损害表现及定位（三）视乳头异常 （1）视乳头水肿 颅内压升高的主要客观体征 视乳头充血，边缘模糊不清，生理凹陷消失，静脉淤血 （2）视神经萎缩 视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失 视乳头苍白，边界清晰（原发）或边界不清（继发）,视乳头水肿,动眼、滑车和展神经,解剖及生理功能动眼神经：发自动眼神经核（中脑上丘平面）-腹侧-中脑脚尖窝-大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过-伴行后交通动脉-海绵窦侧壁-眶上裂入眶-提上睑肌、上下内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌（睑上提，眼球上下内运动，瞳孔缩小，调节反射）滑车神经：发自滑车神经核（中脑下丘平面）-背侧-顶盖与前髓帆交界处交叉-下丘下方-绕大脑脚外侧-腹侧脚底-海绵窦外侧壁-伴行动眼神经-眶上裂入眶-上斜肌（上外运动）展神经：发自展神经核（脑桥中部被盖部）-桥延沟内侧-海绵窦-眶上裂入眶-外直肌（外侧运动）,动眼、滑车和展神经,动眼神经核组成：外侧核：运动核，支配眼外肌正中核：副交感纤维，支配内直肌，主管辐辏运动埃-魏核：副交感纤维，支配瞳孔括约肌，司瞳孔缩小及晶状体变厚利于视近物，参与缩瞳和调节反射,动眼、滑车和展神经,内侧纵束两眼的共同运动永远是同时的、协调的，无论是随意的共同运动还是反射性共同运动。这就依靠内侧纵束的存在完成这项联系和传导任务。上自中脑背盖，下至颈髓上端，紧靠中线，沿脑干下行，连接眼运动诸神经核，并与皮质下的视觉中枢和听觉中枢（四叠体上丘及下丘）发生联系，已完成由于视觉或听觉刺激，头及眼向刺激侧发生的不随意的反射性运动。上行支向上和眼肌神经核联系；下行支入脊髓，下行在脊髓前索中，终止于脊髓前角细胞和脊髓发生联系，前庭神经和小脑建立联系。,动眼、滑车和展神经,损害表现及定位眼球运动障碍复视瞳孔改变,眼球运动障碍,（一）周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹：所支配肌肉瘫痪，表现为上睑下垂，眼球向外下斜视，不能向上、下、内运动，瞳孔散大，对光反射及调节反射消失，复视（颅内动脉瘤、颅底肿瘤、结核性脑膜炎等）滑车神经麻痹：少见。上斜肌瘫痪，表现为向外下方活动受限，下视或下楼梯出现复视展神经麻痹：外直肌瘫痪，眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴复视（高颅压、糖尿病、桥小脑角肿瘤）,眼球运动障碍,（二）核性眼肌麻痹脑干病变所致眼球运动神经核损害引起与周围性眼肌麻痹表现类似三个特点： 1）选择性损害个别神经核，某眼肌受累，分离性眼肌麻痹 2）常伴脑干内邻近结构损害 3）常可累及双侧,眼球运动障碍,（三）核间性眼肌麻痹（内侧纵束损害致眼球同向运动障碍）前核间性眼肌麻痹：脑桥侧视中枢与动眼神经核（支配内直肌）之间的内侧纵束上行纤维受损。患侧眼内收不能，对侧眼外展时伴眼震，辐辏反射正常后核间性眼肌麻痹：脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维受损。患侧眼外展不能，对侧眼内收正常，刺激前庭患侧眼出现外展动作辐辏反射正常一个半综合征：脑桥侧视中枢和对侧交叉过来的内侧纵束上行纤维同时受损。患侧眼内收外展不能，对侧眼内收不能，可外展，水平眼震,眼球运动障碍,（四）核上性眼肌麻痹（中枢性眼肌麻痹）侧向凝视麻痹：1）皮质侧视中枢（额中回后份） 2）皮质下侧视中枢（展神经核附近的脑桥旁中线网状结构内）垂直凝视麻痹：上丘病变（上丘上半部，上丘下半部）所致。帕里诺综合征，动眼危象三个特点：1）双眼同时受累；2）无复视；3）反射性运动保存,复 视,两眼注视同一物体产生两个影像眼肌麻痹时，注视物不能投射到双眼视网膜的对应点上，不对称刺激在视中枢引起两个影像冲动，出现真像和假象健侧投射到黄斑区（真像），患侧眼投射到黄斑区外（假象）,瞳孔改变,瞳孔大小：1）正常 3-4mm 2）缩小 5 mm动眼神经副交感纤维-瞳孔括约肌-缩小 动眼神经+颈上交感神经节后纤维-瞳孔开大肌-散大,瞳孔改变,瞳孔缩小：1）一侧缩小（Horner征） 2）双侧缩小（脑桥出血，脑室出血，镇静安眠药中毒，有机磷中毒） 瞳孔散大：1）一侧散大（动眼神经麻痹，海马沟回疝） 2）双侧散大（视神经病变，阿托品类中毒，濒死期）,瞳孔改变,瞳孔对光反射辐辏及调节反射阿-罗瞳孔（神经梅毒）艾迪综合征（强直瞳孔）,三叉神经,解剖及生理功能混合神经，是由感觉神经和运动神经组成的。感觉神经：司面部、口腔及头顶前部的感觉运动神经：支配咀嚼肌的运动，接受双侧支配。分三支：1）第一支为眼神经经眶上裂出颅 2）第二支为上颌神经经圆孔出颅 3）第三支为下颌神经经卵圆孔出颅,三叉神经,感觉神经核三叉神经中脑核深感觉三叉神经脑桥核触 觉（也叫三叉神经感觉主核）,三叉神经,感觉神经核及角膜反射三叉神经脊束核：最长的脑神经核，脑桥到第2颈髓后角，口周及面部中央区感觉止于核的上部，面部周围及耳周止于核的下部（洋葱皮样感觉障碍）角膜反射通路：三叉神经眼支和面神经参与,三叉神经,运动核运动核在桥脑位于感觉主核的内侧，从核发出的纤维支配咀嚼肌。三叉神经运动核接受双侧皮质脑干束的支配。,三叉神经,损害表现及定位周围性损害1）三叉神经根、半月节、三叉神经干或其三个支的病变 2）刺激性症状及破坏性症状 a.刺激性症状:三叉神经痛，是一种发作性剧烈的疼痛。 b.破坏性症状:所支配区域感觉减退或消失，伴有同侧直接角膜反射减弱或消失，对角膜反射减弱或消失。同侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向病侧（颅底肿瘤、鼻咽癌颅底转移、桥小脑角肿瘤）。,三叉神经,损害表现及定位周围性损害 3）三叉神经根的病变：以各种脑膜炎、蛛网膜炎、癌性脑膜为多见。三氯乙烯选择性侵犯三叉神经。用锑剂治疗(如治疗黑热病时)数月后面部麻木及蚁走感。维生素B组缺乏也是面部麻木的一个原因。 神经根病变对多数合并有第7、第8颅神经的损伤及同侧小脑症状及体征。该部以听神经鞘瘤最多见。首先侵犯听神经，在病程的中后期也可能同时侵犯三叉神经和面神经。该部位的病变也可见于局限性蛛网膜炎或脑膜瘤等。,三叉神经,损害表现及定位核性损害 1）脊束核损害： 延髓腹外侧部的病变，同侧面部“剥洋葱”样分离性的感觉障碍，即痛觉及温度觉消失，而触觉存在（延髓空洞症） 2）运动核：桥脑及延脑中三叉神经核的病变，咀嚼肌瘫痪(完全性或不完全性)，。,面神经,解剖及生理功能混合性神经，运动纤维和感觉纤维（味觉纤维，一般感觉纤维），副交感纤维。运动纤维： 1）通路：发自脑桥下部被盖腹外侧的面神经核-背内侧-绕过展神经核-前下-脑桥下缘邻近听神经（出脑）-内耳孔-内听道-面神经管-横过膝状神经节-分出镫骨神经核鼓索神经-茎乳孔（出颅）-穿过腮腺-面肌、颈阔肌、镫骨肌、耳部肌（除咀嚼肌，提上睑肌） 2）特点： 支配支配上部面肌（额肌、皱眉肌、眼轮匝肌）-双侧支配 支配下部面肌（颧肌、颊肌、口轮匝肌、颈阔肌）-对侧支配,面神经,解剖及生理功能感觉纤维： 1）味觉纤维： a.最主要的感觉纤维，司舌前2/3味觉。 b.通路：舌神经-（三叉神经下颌支分支）-鼓索神经-面神经-膝状神经节-孤束核-内侧丘系-丘脑外侧核-中央后回下部 2）一般感觉纤维：膝状神经节内少量感觉神经元，接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤感觉（耳痛）,面神经,解剖及生理功能副交感纤维： 1）司泪腺、舌下腺、颌下腺分泌 2）通路： a.发自脑桥上泌延核-面神经的中间神经-鼓索支-舌神经-颌下神经节-舌 下 腺及颌下腺 b.上泌延核-面神经的中间神经-岩浅大神经-翼腭神经节-泪腺,面神经,损害表现及定位中枢性面神经麻痹1）面神经核以上的上运动神经元损害2）病灶对侧下部面肌瘫痪，鼻唇沟变浅，口角轻度下垂3）上部面肌（额肌、眼轮匝肌）不受累,面神经,损害表现及定位周围性面神经麻痹1）面神经核及以下损害2）同侧上下部面肌瘫痪：额纹变浅或消失，皱眉，眼睑闭合无力用力闭眼眼球向上外方转动，露出白色巩膜（Bell征），鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，进食食物存于颊部与齿龈之间,面神经,损害表现及定位周围性面神经麻痹3）损害节段：a.膝状神经节：伴耳后部剧烈疼痛，鼓膜和外耳道疱疹，舌前2/3味觉障碍，泪腺、唾液腺分泌障碍（Hunts syndrome）b.面神经管内：舌前2/3味觉障碍，唾液腺分泌障碍（鼓索支），听觉过敏（镫骨神经）c.茎乳孔：典型周围性面瘫,面神经,中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别诊断 中枢性面瘫 周围性面瘫神经元 上运动神经元 下运动神经元病 灶 对 侧 同 侧面瘫范围 眼裂以下面肌瘫 全面肌瘫味 觉 正 常 可有障碍伴发症状 常有，如偏瘫 不一定,前庭蜗神经,解剖及生理功能蜗神经：1）传导听觉 2）通路：起自内耳螺旋神经节（双极细胞）-中枢突-内耳孔-脑桥尾端-蜗神经前后核-一部分斜方体交叉，部分同侧上行-外侧丘系-四叠体下丘（听反射中枢）-内侧膝状体-内囊后肢-听辐射-颞横回（听觉中枢）,前庭蜗神经,解剖及生理功能前庭神经：1）反射性调节机体平衡，各种加速度反应 2）通路：起自内耳前庭神经节（双极细胞）-中枢突-内耳孔-脑桥延髓的前庭神经核群（内、外侧核，上核，脊髓核）-小脑下脚（绒球小结）；前庭脊髓束（躯体平衡）；内侧纵束（眼球运动，颈肌反射性活动）,
