非哺乳期乳腺炎诊治课件.ppt
非哺乳期乳腺炎诊治 -交大一附院经验,西安交通大学第一附属医院,崔晓海,1,非哺乳期乳腺炎是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病，包括乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎、肉芽肿性小叶乳腺炎。,定义,非哺乳期乳腺炎,哺乳期乳腺炎,2,特点：良性疾病、常规抗生素治疗效果不佳、多次手术后仍易复发、脓肿反复破溃形成窦道、瘘管或溃疡，严重影响生活质量，对广大女性身心健康造成伤害。,3,高发年龄为2836岁（2050岁）。多发生于育龄经产妇女，其小孩2-4岁。发病率不详，临床表现为呈增高趋势预后好，一般发病后半年至1年痊愈,流行病学特征：,4,病因不详，发病机制不清楚可能的危险因素：乳管阻塞、乳头内陷合并细菌感染、外伤自身免疫相关高泌乳素血症感染因素（尤其是kroppenstetii棒状杆菌感染、非结核分枝杆菌）其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服避孕药物、口服抗精神病药（利培酮）。,病因：,5,乳头内陷/乳管阻塞分泌物排除不畅、淤积反复刺激上皮形成炎症合并细菌感染脓肿形成破溃、或窦道形成。自身免疫性疾病在乳腺上的表现。,推测的发病机制：,6,肿块期：以边界不清肿块为主，与乳腺癌无法鉴别。脓肿形成期：快速进展为脓肿期，皮肤红肿、可伴有发热、血象增高。破溃或窦道形成期：破溃、脓液流出；以及后续的反复破溃。少部分伴有双下肢结节性红斑，4型超敏反映。,临床表现：,7,8,9,排除性诊断：乳腺癌、乳腺结核、特异性肉芽肿穿刺或手术活检获取病理诊断。其他：临床查体+B超、钼靶、MRI,诊断：,10,超声检查、乳腺X线检查和MRI均不能区分乳腺癌和非哺乳期乳腺炎；穿刺诊断也不是金标准，仍然是排除性诊断（首先排除乳腺癌等，然后才能诊断）。,原则：,11,目的：寻找病因，根据病因治疗。血清泌乳素：排查高泌乳素血症、垂体微瘤。免疫系统：血常规、C-反应蛋白、抗核抗体谱以及IgA、IgG、IgM、补体C3和补体C4，排查红斑狼疮、结节性红斑等。,血液学检查：,12,棒状杆菌：多次取脓液培养可提高阳性率（培养阳性率27.4%；基因测序方法阳性率58.8%62.5%）。伴有该细菌感染时容易使病情变的复杂。非结核分枝杆菌，与棒状杆菌在分类学上亲缘性较近（同为革兰阳性杆菌）。培养阳性率低。条件较好的单位可以开展。病情反复者应考虑到合并该类细菌感染。普通细菌培养：指导用药。,细菌培养：,13,治疗,14,肿块型,局限脓肿型,广泛脓肿型,难治型,类型 诊断 治疗 随诊,空心针穿刺活检：肉芽肿性乳腺小叶炎导管周围乳腺炎,激素：美卓乐4周疗法抗结核三联9个月可辅助中药（小金丸）,密切观察病情，随时调整方案,术中切取活检脓液培养,切开充分引流抗结核三联9个月可辅助中药（小金丸）2-3周后缝合,密切观察病情，随时调整方案,再次活检脓液培养,抗结核三联9个月甲氨蝶呤MTX抗结核+激素,手术全切+再造,15,未生育女性,询问精神病史,是否口服利培酮,改为氯氮平,缓解或痊愈,参照肉芽肿,未缓解,高催乳素血症,泌乳素头颅MRI,内分泌科协助,溴隐亭,16,治疗原则,手术原则：尽量保守治疗或微创治疗，不考虑肿块切除或象限切除。避免损毁乳腺外形。引流原则：脓肿直径2cm，切开引流；反之穿刺抽脓即可。激素应用时机：没有脓液或少许点状脓液。抗结核三联：为基础用药，治疗和预防作用。抗生素：阿奇霉素+左氧氟沙星（1-2周，快速缓解）。,17,病灶切除术后外形变形严重,脓液较多，穿刺抽脓效果差,18,常用药物,甲泼尼龙（美卓乐）,第1周：4片，1次/日，口服，早饭后,第3周：2片，1次/日，口服，早饭后,第2周：3片，1次/日，口服，早饭后,第4周：1片，1次/日，口服，早饭后,抗结核三联,异烟肼： 3片,利福平： 3片,乙胺丁醇：3片,共9片，晨起顿服，1次/日连续9个月,中成药：小金丸,19,经验性用药,左氧氟沙星：0.5g 口服 1次/日，连续1周,阿奇霉素：0.5g 口服 1次/日，连续1周,棒状杆菌药敏试验提示，多种棒状杆菌对内酰胺类多种耐药，所以经验性应用抗生素不宜选用青霉素和头孢类抗生素，,初诊时，无药敏结果者或无病理结果者：,20,规范与经验：,原因1：临床实践中该两类型不好区分，肉芽肿比例高，浆乳较少。原因2：两种类型的病理往往都有肉芽肿成分，故诊断肉芽肿几率大。原因3：抗结核三联有很好的治疗作用和预防反复复发作用。原因4：手术切除病灶问题，手术损毁外形严重，不建议。一般穿刺抽脓或切开引流后+抗结核治疗效果理想。,21,随访,目的：防止病情进展和药物毒副作用的观察。前3个月每月复诊，查体、B超、肝肾功能（意监测药物性肝损害、听力下降、视力下降、高尿酸血症等不良反应）。饮食：建议清淡饮食，少辛辣刺激。,22,告知病情,目的：让患者有充分的心理准备，积极接受长期治疗，避免不规范治疗或“乱就医”；属于良性疾病，均能治愈；有信心！病程较长，期间易反复；恢复曲折！后续生育不受影响，不能因此诱导患者拒绝生育。建议抗结核治疗2年后生育（考虑病情稳定和抗结核药物的影响，尚无循证医学证据可参考）。,23,疾病转归过程,24,25,26,27,28,29,
