慢性肾脏病课件.ppt

慢性肾脏病,1,慢性肾脏病(CKD)定义 1、肾脏损伤3个月，伴或不伴GFR下降，临床上表现肾脏病理学异常或肾损伤（血尿成分异常或影像学检查异常。 、 GFR60ml/(min.1.73m2)3个月,有或无肾损伤依据。 3、慢性肾衰竭(CRF) 4、CRF晚期-尿毒症（uremia),2,能破坏肾的正常结构和功能的任何泌尿系统病变都可引起慢性肾衰竭。如肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病、遗传性肾脏病等。我国常见的病因依次为：慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病、狼疮肾炎等。,病 因,3,发病机制,一、慢性肾脏病进展的共同机制： 1、肾小球血流动力学改变 肾单位破坏至一定数量时，余下的肾单位代偿地发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。而肾小球内“三高”可引起：1、肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥 大，继而硬化；2、肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓形成，损害肾小 球，促进硬化；3、肾小球通透性增加，蛋白尿增加，损伤肾小管间质。 上述过程不断进行，使肾功能进一步恶化。,4,慢性肾脏病进展的共同机制,2、尿蛋白加重肾损伤作用3、RAAS作用4、血压作用5、脂质代谢紊乱6、肾小管间质损伤7、食物中蛋白质负荷,5,二、尿毒症各种症状的发生机制： 1、尿毒症毒素尿毒症毒素包括： 小分子含氮物质：如胍类、尿素、尿酸、胺类、吲哚类等； 中分子毒性物质：如甲状旁腺素、多肽等； 大分子毒性物质：由于肾降解能力下降，使激素、多肽和某些小分子蛋白积蓄，如胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶等。,6,二、尿毒症各种症状的发生机制,营养不良: 尿毒症贫血、心血管并发症、感染内分泌紊乱：肾性贫血，钙磷代谢失调、肾性骨病。矫枉失衡学说,7,一、水、电解质和酸碱平衡失调（一）钠、水平衡失调： 1、钠、水潴留：摄入过多的钠和水，易引起体液过多，发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有稀释性低钠血症。 2、血容量不足：慢性肾衰竭时，肾脏调节钠水功能很差，有体液丧失时，如呕吐、腹泻等，患者易发生血容量不足，导致体位性低血压和残存肾功能恶化。,临床表现,8,可逆性尿毒症 无症状的早期慢性肾衰竭患者，在血容量不足等诱因存在时，发生残存肾功能恶化，出现明显的尿毒症表现，血容量恢复正常或引起残存肾功能恶化的诱因去除后肾功能会恢复至以前水平，尿毒症症状消失，称可逆性尿毒症。,9,（二）钾平衡失调1、高钾血症： 少尿或无尿、感染、酸中毒、摄入钾增加、使用保钾利尿剂、输库血等可产生高钾血症。高钾血症可导致严重心律失常、心脏骤停、T波高尖、P-R间期延长、QRS波增宽、肌无力或麻痹。2、低钾血症： 厌食、腹泻、使用排钾利尿剂、基础疾病是肾小管-间质疾病者可发生低钾血症。3、大多数患者血钾正常。,10,（三）酸中毒：机制1、酸性代谢产物，如磷酸、硫酸等，因肾排 泄障碍而潴留；2、肾小管分泌氢离子的功能缺陷；3、肾小管制造氨离子的能力差。长期的代谢性酸中毒加重患者的营养不良、肾性骨病、心血管并发症，甚至导致患者死亡。,11,（四）钙、磷平衡失调 1、低钙血症：原因 肾组织不能生成 1,25(OH)2D3，钙从肠道吸收减少。 2、高磷血症：导致: 转移性钙化：血钙磷乘积升高（70），钙沉积于软组织，引起软组织钙化； 继发性甲旁亢：血钙浓度进一步降低，刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加。（五）高镁血症：肾脏排镁减少，可致轻度高镁血症。,12,二、各系统症状：（一）心血管系统 1、高血压和心脏肥大：原因水钠潴留；肾素增高；前列腺素E、I分泌减少。 2、心力衰竭：原因水钠潴留；高血压；尿毒症性心肌病。 3、心包炎：尿毒症性心包炎：目前少见； 透析相关性心包炎：多为血性心包积液，可能是毛细血管破裂所致。 4、冠状动脉粥样硬化和周围血管病：原因高血脂；高血压；PTH增高。,13,酸中毒时呼吸深长，体液过多可引起肺水肿，尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎，表现为弥散功能异常和肺活量减少。也可表现为尿毒症性胸膜炎。,二、呼吸系统症状,14,（三）血液系统表现：1、贫血：正常色素性正细胞性贫血。原因 肾脏产生红细胞生成素（EPO）减少 缺铁：铁摄入减少、血透中失血、频繁抽血 化验等所致； 红细胞生存时间缩短； 叶酸、蛋白质缺乏； 尿毒症毒素对骨髓的抑制作用。 合并血液系统肿瘤2、出血倾向：尿毒症毒素引起的血小板功能障碍所致，表现为：胃肠道出血、月经过多、伤口出血、甚至颅内出血。,15,(三）神经、肌肉症状神经症状 早期 : 可有疲乏、失眠、注意力不集中等； 晚期 : 出现周围神经病变（麻木、疼痛、感 觉障碍）、谵妄、惊厥、昏迷等。 精神症状: 性格改变、抑郁、幻觉等。肌肉 兴奋性增加（颤动、痉挛、呃逆）、 肌无力。,16,（四）消化系统症状 胃肠道症状是慢肾衰患者最早和最常出现的症状，初起以食欲不振为主诉，以后出现恶心、呕吐等。患者常因厌食而致热量摄入不足，体重下降。尿毒症患者可出现消化道出血，多由胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。,17,（五）皮肤症状：1、皮肤瘙痒原因 继发性甲旁亢所致的转移性钙化： 钙盐在皮肤、神经末梢沉积； 尿毒症性皮炎：尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称尿素霜，它刺激皮肤引起尿毒症性皮炎。,18,（六）骨骼系统（肾性骨营养不良） 病因 :1,25(OH)2D3缺乏 继发性甲旁亢 营养不良 铝中毒 铁负荷过重。,19,肾性骨营养不良 表现 1、高转化性骨病：纤维性骨炎，骨质疏松症和骨硬化症 ; 合并PTH升高。2、低转化性骨病：骨软化症，合并PTH水平较低。,20,（七）内分泌失调：1、甲状腺功能低下2、胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺素在肾脏降解减慢，作用延长；3、性激素水平降低。（八）易并发感染：与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。免疫功能下降与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关。,21,实验室和特殊检查,血常规和凝血功能检查尿液检查肾功能检查血生化和其他检查影像学检查肾活检,22,诊断和鉴别诊断,明确CKD的存在要除外急性肾病变要知道引起CKD进展的可逆因素分析CKD进展程度并发症情况原发病诊断,23,寻找促使肾衰竭恶化的因素 促使肾功能恶化的因素有 血容量不足； 感染； 尿路梗阻； 心力衰竭和严重心律失常； 肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、X线造影剂； 急性应急状态：如严重创伤、大手术； 高血压或血压降得过快过剧。 高钙血症、高磷血症或转移性钙化。,诊 断,24,诊断中要注意的问题,合并中重度贫血的高血压合并夜尿增多的消化系统症状合并中重度贫血的皮肤瘙痒合并中重度贫血的高钾血症或低钙血症,25,治 疗,一、治疗基础疾病和使肾功能恶化的因素二、延缓慢性肾衰竭的一体化治疗（一）饮食治疗： 1、优质低蛋白饮食： 优质：富含必需氨基酸的动物蛋白； 低蛋白：0.40.8g/kg.d的蛋白质。,26,2、高热量摄入：目的：减少蛋白质分解，使蛋白质充分利用。每日热量需要：(30-35kcal/kg),消瘦或肥胖者宜根据情况予以加减。,27,3、其它注意点 钠的摄入：除有水肿、高血压、少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制。在GFR10ml/min的慢肾衰患者，通常能排出多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄。 钾的摄入：只要每日尿量1L，无需限制饮食中的钾。 低磷饮食：1L而又无水肿者，不宜限制水的摄入。,28,（三）降压治疗,降压目标： 蛋白尿1 g/d，血压控制在125/75mmHg以下； 尿蛋白 1 g/d，血压控制在。 CKD5期140/90mmHg以下降压药物选择（ACEI,ARB,CCB等）药物联合使用,29,（四）控制蛋白尿（0.3g/d以下）（五）肾性贫血的治疗 1、 EPO的使用 治疗的目标值:Hb110-130g/L 治疗时机和途径: Hb110g/L 治疗剂量和调整 不良反应 EPO抵抗,30,（五）肾性贫血的治疗,2、铁剂补充 铁状态评估 铁剂治疗的目标值 给药途径和方法3、补充叶酸和维生素B12,31,六、肾性骨病的治疗,高转化性骨病的治疗 控制血磷， 维持血钙,合理使用维生素D 低转化性骨病的治疗 预防与治疗铝中毒 合理使用维生素D 避免过度抑制PTH 合理使用钙剂 严格掌握甲状旁腺手术适应症,32,七、水、电解质失调治疗 1、钠、水平衡失调 有水肿者 限制钠和水的摄入，或用利尿 剂，已透析者，加强超滤； 稀释性低钠血症 需严格限制水摄入； 严重水钠潴留 造成心衰、脑水肿等时， 应紧急透析。,33,2、高钾血症：判断血钾增高的原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACE抑制剂）、钾摄入过多等。 如血钾中度增高，应首先治疗引起高血钾的原因，限制钾摄入；如血钾6.5mmol/L,必须紧急处理。首先用10%葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静注；继之用5%碳酸氢钠100ml静注，5分钟注射完；然后用50%葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静注。经上述处理后立即作透析。,34,3、代谢性酸中毒： 轻者 口服碳酸氢钠12g，每日3次； 二氧化碳结合力13.5mmol/L,尤其伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠，难以纠正要透析治疗。 如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐搦（ch nu)，可给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射。,35,4、钙磷平衡失调 高磷血症 口服碳酸钙2g，一日3次。既可降低血磷，又可补钙，还可纠正酸中毒。 低钙血症 葡萄糖酸钙合用罗钙全（或阿法迪三）。保持血清钙、磷于正常水平，可防止继发性甲旁亢和某些肾性骨营养不良症。,36,（八）心血管和肺并发症：1、高血压：清除钠水潴留，使用降压药。2、尿毒症心包炎：透析。如出现心包填塞 征象时，应急作心包穿刺或心包切开引流。3、心力衰竭：清除钠水潴留，必要时透析 超滤。4、尿毒症肺炎：透析。,37,（九）控制感染：,抗生素按GFR下降情况调整剂量，选用肾毒性最小的药物。,38,（十）促进尿毒症毒素的肠道排泄,（十一）肾脏透析疗法 替代治疗的适应症 替代治疗前的准备 透析方式的选择,39,肾移植：优点 成功的肾移植会恢复正常的肾功能， 包括内分泌和代谢功能。缺点 肾移植后需长期服用免疫抑制剂，因 此，感染、恶性肿瘤等发病率增加。方法 移植肾可由尸体或亲属供肾，要在 ABO血型、HLA配型合适的基础上选择供肾者。,40,预 后,遗传背景原发病控制情况是否低蛋白饮食血压控制贫血是否纠正营养状况心血管并发症透析充分性配型情况及免疫抑制剂使用情况等,41,