支架内再狭窄 课件.ppt
支架内再狭窄,支架内再狭窄,心内一 张仁杰,冠心病介入三个阶段的再狭窄,PTCA:简单病变适应证较窄，再狭窄高，血管负性重构和弹性回缩BMS:复杂病变适应证较宽，再狭窄较高(难治性病变)，内膜增生DES:适应证拓宽，再狭窄明显降低，远期 效果？(晚期追赶)，再狭窄机制？DES再狭窄的原因机械或手术相关因素,再狭窄的概念（1）,造影再狭窄：指的是介入治疗后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄50% 支架再狭窄（ISR）：是指冠状动脉造影发现支架血管狭窄50，在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的再狭窄病变,注：晚期管腔丢失：在再狭窄的研究中主要的结果参数 （晚期管腔丢失=术后的MLD-随访时的MLD),再狭窄的概念（2）,ARC（Academic Research Consortium）缺血驱动的再次血运重建：造影再狭窄（直径狭窄50%）合并如下情况之一： 推测与靶血管相关的心绞痛复发；推测与靶血管相关的静息（心电图改变）或运动试验（或等同于）缺血的客观证据；任何侵入性功能检测异常（如冠状动脉血流储备，FFR0.80），已经发现血管内超声（IVUS）最小管腔面积4mm2（左主干6 mm2），与异常FFR相关，且可能需要随后的靶病变重建。即使缺乏上述缺血的证据或症状，直径再狭窄70%的靶病变重建。,Within 5 mm from Stent Margin,支架再狭窄,IVUS:内膜增生,支架再狭窄,支架再狭窄的分型,I型（局限性）：长度10mm，在支架内或在支架边缘的局部II型（弥漫性支架内狭窄）：长度10mm，不超出支架的边缘III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度10mm，并且延伸到邻近的参考节段IV型：完全闭塞,Patterns of In-stent Restenosis,FOCAL,DIFFUSE,Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78,再狭窄的发生率,PTCA术后36个月的再狭窄率高达30%50%；金属裸支架的ISR为1030%；药物洗脱支架的ISR为10%,支架长度、血管直径、支架设计,BMS:支架再狭窄的病变特征,BMS支架内再狭窄发生率较高BMS后再狭窄多为弥漫性（难治 性，临床可能为“恶性”）,DES :支架再狭窄的特点,DES使支架内再狭窄发生率降低DES后再狭窄多为局灶性（良性）,George D, Bimmer E, Adriano Caixeta et al.In-Stent Restenosis in the Drug-Eluting Stent Era.JACC.2010,;56:18971907.,Morphologic pattern of SES，PES，and BMS ISR,再狭窄的危险因素,临床情况 糖尿病（最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素）、炎症等 病变特点 大隐静脉桥血管病变、弥漫性病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、 分叉病变、再狭窄病变等 操作因素 明显的残余狭窄、支架膨胀不全、重叠支架等支架因素 支架种类、支架断裂等,临床上造影再狭窄和临床再狭窄相关性并不十分显著,支架再狭窄的后果,无症状 无缺血证据 症状复发或加重 急性冠脉综合症(1/3的再狭窄） 猝死（尤其左主干PCI术后再狭窄）,PCI后再狭窄需要血运重建,左主干病变PCI后再狭窄 大血管病变PCI后再狭窄 病变供血范围大PCI后再狭窄 多支、多处血管PIC后再狭窄 多次PCI后再狭窄,血运重建的定义,靶病变血运重建(TLR): 对经过治疗的冠状动脉节段再次进行介入治疗或对 靶血管进行CABG。 靶血管血运重建(TVR): 为TLR的扩展，包括靶血管的再次介入治疗，而不考虑狭窄在被治疗节段中的位置。,PCI后再狭窄的血运重建的方法,PCI再次支架置入（药物洗脱支架）球囊扩张（包括切割球囊、药物洗脱球囊）斑块旋磨术斑块旋切术准分子激光冠状动脉成形术冠脉内放疗CABG,一、球囊扩张,单纯球囊扩张（PTCA）优势：安全、有效、快捷，近期疗效明显；劣势：远期再狭窄复发率高。,球囊扩张,切割球囊（Cutting Balloon，CB）,切割球囊注意事项,切割球囊外形粗且僵硬，不易通过狭窄病变；切割球囊到位后需缓慢加压，最终压力不宜过大，压力切忌超过设定限度，否则可能会引起球囊刀片嵌入支架内，导致球囊不能回撤；撤回切割球囊前应在球囊压力充分释放后，避免刀片不能完全回缩到球囊皱褶，从而回撤时损伤血管壁。,球囊扩张,药物洗脱球囊（Drug Eluting Balloon，DEB）（1）光滑的表面增加了器械的输送性（2）球囊携带抗增殖药物不额外增加金属层（3）避免了操作造成的损伤，保证药物平稳均匀释放（4）没有聚合物层，避免了持续性内皮化障碍,DEB的临床应用,（1）相对于常规球囊PTCA，药物洗脱球囊预防再狭窄效果更加明显；（2）相对于DES治疗弥漫型ISR，药物洗脱球囊并未显现优势；（3）药物洗脱球囊的在ISR患者中的应用，拥有前景但仍需进一步临床探索,Scheller B, et al. N Engl J Med 2006;355:211324.Scheller B, et al. Clin Res Cardiol 2008;97:77381.Seiji Habara, et JACC:CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS.2011; 4:149-54.Sunao Nakamura et al.JACC,57:1638.,二、冠状动脉旋磨术,旋磨操作原理：,冠状动脉旋磨术,冠状动脉旋磨术在ISR中的应用,斑块旋磨对于支架内再狭窄的治疗是安全的；晚期效果研究结果存在差异1；2014年ACCF/AHA/SCAI PCI指南2：RA不应常规应用于原位病变或支架内再狭窄（III A）,1. Albiero R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43: 943 949.2. Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651.,三、药物洗脱支架（DES）,DES治疗再狭窄的机制：减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩；对病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管负性重构。,Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651.,DES治疗PTCA和BMS术后ISR,2014年ACCF/AHA/SCAI关于PCI指南：患者在PTCA术后出现临床再狭窄，如果解剖结构允许以及能够依从和耐受双联抗血小板治疗，应该采取BMS或DES治 疗（I B）； 患者在BMS术后出现临床再狭窄，如果解剖结构适合以及能够依从和耐受双联抗血小板治疗，应该采取DES治疗（IA）。,DES发生再狭窄的原因,生物因素：涂层药物抵抗、高敏感性（支架平台、聚合物及药物）机械性因素：支架膨胀不全、支架丝分布不均匀支架断裂、药物洗脱沉积不均匀、聚合物脱皮技术因素：支架段外气压损伤、支架连接不全、斑块覆盖不全,
