脑卒中一级预防课件.ppt

卒中一级预防,我国卒中负担沉重：卒中高居我国居民死因首位且患病率和死亡率仍呈一路攀升态势,中国心血管病报告2015,（年）,做好一级预防意义重大！,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生,循证不断丰富，中外最新卒中一级预防指南相继更新,2014 AHA/ASA卒中一级预防指南1,2015 中国脑血管病一级预防指南2,1. Meschia JF, et al.Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.2. 2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,主要内容,主要内容,INTERSTROKE：人群卒中风险因素,Lancet. 2010;376,112-123,卒中危险因素,Meschia JF, et al.Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.,一般不可控危险因素,卒中危险因素,证据充分的可控危险因素,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,卒中危险因素,证据欠充分的潜在可控危险因素 偏头痛、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠呼吸障碍、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、炎症和感染,证据欠充分的潜在可控危险因素,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,主要内容,2015中国新指南增添首次卒中风险评估,评估个体首次发生卒中的风险无论对患者还是对医护人员都是有帮助的使用风险评估工具可识别卒中高危人群，对高危个体可起到警示作用，促使他们及早重视预防并注意监测自身的危险因素，以及评价治疗和干预的效果,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,中国新指南推荐意见,使用经过验证的卒中风险评估工具有助于识别卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案(级推荐，B级证据)。,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,主要内容,健康生活方式,健康生活方式对卒中高危人群的一级预防作用,结果：平均随访时间为9.8年，共确诊1,062例卒中事件。随着健康生活方式因子数的增加，总体卒中风险和各类卒中事件风险均随之下降。健康生活方式因子数为全部5种的男性患者相比0或1种因子的男性患者，总体卒中的多变量相对风险为0.2895%置信区间0.14-0.55，缺血性卒中和出血性卒中的多变量相对风险分别为0.310.15-0.66，0.320.04-2.51。结论：在卒中风险较高的男性患者人群中，健康生活方式会使卒中风险大大降低。,Neurology. 2015;84:2224-2228,高血压是卒中首要可控危险因素,Gaciong Z, et al. Curr Hypertens Rep. 2013;15(6):559-74,全球51%的卒中死亡及54%的卒中发作均归因于高血压BP160/95mmHg的高血压患者卒中发病率是血压正常者的30倍以上,与2010中国指南不同，中美新指南均推荐家庭自测血压和个体化治疗,2014 AHA/ASA卒中一级预防指南1,2015 中国脑血管病一级预防指南2,1. Meschia JF, et al.Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.2. 2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,2015中国新指南关于高血压的推荐意见：降压目标值,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,2015中国新指南关于高血压的推荐意见：特殊人群降压目标值更新,1. 2010中国卒中一级预防指南. 中华神经科杂志. 2011;44(4):282-2882. 2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,new,糖尿病,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,血脂异常与缺血性卒中密切相关,亚太组织合作研究项目通过对352 033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1mmolL，卒中的发生率可增加25%1,Zhang x, et al. Int J Epidemiol. 2003;32(4):563-572Freiberg JJ, et al. JAMA. 2008 Nov 12;300(18):2142-52,哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，非空腹甘油三酯水平每增加1mol/L(88.545mg/dL)，缺血性卒中风险增加152,中国新指南对于血脂异常的主要推荐意见:积极筛查卒中高危或极高危患者，启动他汀治疗,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,根据风险评估，进行危险分层，尽早识别目标患者，是血脂管理治疗决策的基础,ASCVD通常是由大量危险因素所致，因此应根据个人的总体CV风险进行CVD预防，风险越高，治疗措施的力度应越强,2016 ESC/EAS血脂指南1,2016 中国血脂指南2,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953,评价ASCVD总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体危险,多部指南明确推荐他汀用于心脑血管疾病一级预防,Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953JAMA. 2016, 316(19):1997-2007,2014 年NLA血脂异常管理建议3,2014年NICE血脂管理指南2,2013ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇管理指南1,2016 ESC/EAS血脂异常管理指南4,2016 中国成人血脂异常防治指南5,他汀类药物用于心脑血管疾病一级预防,USPSTF成人心血管疾病一级预防他汀使用建议声明6,他汀用于心血管疾病一级预防，显著减少心血管事件风险,Chou R, et al. JAMA. 2016;316(19):2008-2024. doi:10.1001/jama.2015.15629,他汀 vs. 对照,美国预防服务工作组(USPSTF)共纳入了19项RCT研究，71,344例有CVD风险但无CVD病史的患者（平均年龄51-66岁），大多数为白人和男性，随访时间6个月-6年（平均3年），对比了他汀与对照治疗对于临床获益和风险的影响。,否,ASCVD他汀获益组(21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险,2013ACC降低成人ASCVD风险胆固醇管理指南:明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群,临床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病1或2型40-75岁,估算10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,否,根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险,否,他汀预防ASCVD获益尚不确定,30%-50%,50%,高强度他汀,中强度他汀,LDL-C降幅,Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934,我国卒中二级预防指南2014版和2014 NLA血脂异常管理建议指出1,2,指南对于“中-高强度他汀”的定义,*药理学研究证实，瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是高加索人群的2倍3。瑞舒伐他汀40mg禁用于亚裔人群4,中等强度：LDL-C降低30%-50%,高强度：LDL-C降低50%,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):258-73Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-882013 Crestor PI revised August 2013瑞舒伐他汀EMA处方信息Published 2013-7-21, http:/www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Crestor_29/WC500010495.pdf,2014英国NICE血脂指南明确推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗,Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356,2014年7月， 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量,他汀不耐受时，可考虑非他汀类药物,对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低卒中风险的作用尚未得到证实（级推荐，C级证据）可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用（B级证据）。可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性卒中预防的有效性尚未得到证实（级推荐，C级证据）。,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,吸烟是卒中的重要危险因素,Rodriguez BL, et al. Stroke. 2002 Jan;33(1)230-6He Y, et al. Circulation. 2008 Oct 7;118(15):1535-40,主动吸烟1,被动吸烟2,*调整危险因素后的RR值,*与未被动吸烟者相比,一项基于人群的横断面研究，共纳入1209名从未吸烟的女性，评估暴露于二手烟（被动吸烟）与外周动脉疾病和卒中风险之间的相关性。,一项为期20年的随访研究，分析了来源于Framingham研究（N=1216）Honolulu心脏项目（N=7589） 中男性住院期间卒中风险因素。,吸烟,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,推荐意见,饮食和营养,根据美国饮食指南，推荐减少钠摄入并增加钾摄入以降低血压（类；A级证据）DASH饮食强调，增加水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入并减少饱和脂肪酸的摄入，可降低血压（类；A级证据）富含水果和蔬菜故而含钾量高的膳食，是有益的，可降低卒中风险（类；B级证据）可考虑添加坚果的地中海饮食，以降低卒中风险（b类；B级证据）,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,缺乏体力活动,应选择适合自己的体力活动来降低卒中风险(I级推荐，B级证据)。中老年人和高血压患者进行体力活动前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。,健康成人每周应至少有34次、每次至少持续40 min中等或中等以上强度的有氧运动(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等) (I级推荐，B级证据)。,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,推荐意见,肥胖,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.0,代谢综合征,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,饮 酒,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,高同型半胱氨酸血症,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,高同型半胱氨酸血症,JAMA. 2015;313(13):1325-1335,叶酸用于中国成人高血压患者卒中一级预防的疗效,高同型半胱氨酸血症,各治疗组首发卒中累计风险的Kaplan-Meier曲线,JAMA. 2015;313(13):1325-1335,高同型半胱氨酸血症,主要终点和次要终点的风险比,JAMA. 2015;313(13):1325-1335,高同型半胱氨酸血症,在无卒中或心梗病史的中国成人高血压患者中，依那普利联合叶酸较依那普利单药治疗，可显著减少首发卒中风险。这一研究结果与叶酸用于基线叶酸水平低的成人高血压患者中的获益一致,JAMA. 2015;313(13):1325-1335,睡眠呼吸障碍推荐意见,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,炎症和感染,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,偏头痛推荐意见,与2010版中国指南相比，此部分为新添加内容,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,主要内容,中美新指南均指出：不推荐阿司匹林用于低风险患者一级预防,2014 AHA/ASA卒中一级预防指南1,2015 中国脑血管病一级预防指南2,1. Meschia JF, et al.Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.2. 2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,与美国新指南一致，中国新指南推荐卒中高风险患者应用阿司匹林,1. Meschia JF , et al.Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-8322. 2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,中美新指南关于慢性肾病患者应用抗血小板药物的推荐意见,1. Meschia JF et al.Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.2. 2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,Lancet 2001;357:8995,抗血小板药物,低剂量阿司匹林和维生素E用于心血管风险人群的随机临床试验,抗血小板药物,主要复合终点,心血管死亡,主要终点和心血管死亡的Kaplan-Meler生存曲线（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）,Lancet 2001;357:8995,抗血小板药物,对于有1个主要风险因素的心血管风险人群（包括女性和男性患者），低剂量阿司匹林联合特异性治疗可提供额外的预防作用，安全性良好。对于维生素E，虽然本研究结果与其他已发表的大型二级预防试验得到的阴性结果一致，但实际上维生素E对于心血管疾病的一级预防疗效尚无结论。,Lancet 2001;357:8995,抗血小板药物,低剂量阿司匹林用于女性患者心血管疾病一级预防的随机试验,Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304,阿司匹林使女性脑卒中降低17,缺血性卒中风险降低24%,随访时间（年）,随访时间（年）,随访时间（年）,随访时间（年）,缺血性卒中累计发生率,出血性卒中累计发生率,卒中累计发生率,心肌梗死累计发生率,Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304,17%,24%,来自6项研究的荟萃分析结果：阿司匹林在不同性别患者中对心梗和卒中的一级预防作用,女性患者的心肌梗死相对风险,男性患者的心肌梗死相对风险,男性患者的卒中相对风险,女性患者的卒中相对风险,Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304,不良反应,不良反应的发生率和相对风险*,Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304,研究结论,结论：在这项女性患者的大型一级预防试验中，阿司匹林降低了卒中风险，但对心肌梗死风险或心血管死亡风险无影响，因此对主要终点无显著性影响。,Ridker PM. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304,Ogawa H, et al. JAMA. 2008;300(18):2134-2141,抗血小板药物,低剂量阿司匹林用于2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防作用,结论 在本研究中，低剂量阿司匹林用于一级预防未能降低2型糖尿病患者的心血管事件风险,Lancet 2009; 373: 184960,抗血小板药物,阿司匹林用于血管疾病的一级和二级预防：综合各随机试验数据的荟萃分析,说明 对于无既往疾病史的患者，阿司匹林一级预防能否减少闭塞事件的净获益价值尚不确定，仍需要进一步的研究来权衡其获益vs增加主要出血事件的作用,抗血小板药物,阿司匹林对血管和非血管终点的影响：随机对照试验的荟萃分析,Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216.,抗血小板药物,Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216.,抗血小板药物,结论：在既往无CVD病史的人群中，尽管阿司匹林预防能大大降低非致死性心梗（MI），但却不能减少心血管死亡或癌症死亡率。而且，鉴于这些获益会被临床出血性事件进一步抵消，因此不推荐常规使用阿司匹林进行一级预防，应基于不同病例作出个性化治疗决策,Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216.,抗血小板药物,阿司匹林用于心血管疾病一级预防欧洲心脏病学会血栓工作组意见书,阿司匹林一级预防试验,J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27.,抗血小板药物,J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27.,ESC血栓工作组建议：“对于心血管病高危者，使用低剂量的阿司匹林用于一级预防。高危的定义为2个主要心血管事件（死亡、心肌梗死或卒中）/100人年，且不增加出血风险”,JAMA. 2014 Dec 17;312(23):2510-20.,抗血小板药物,随机临床试验：针对有动脉粥样硬化危险因素、年龄60岁的日本患者，低剂量阿司匹林对心血管事件的一级预防作用,抗血小板药物,出现主要终点事件的患者百分比,事件发生时间（年）,JAMA. 2014 Dec 17;312(23):2510-20.,抗血小板药物,有多个动脉粥样硬化危险因素的老年日本患者中胃肠道不良事件的发生率：服用或不服用阿司匹林（随机化人群）,JAMA. 2014 Dec 17;312(23):2510-20.,抗血小板药物,结论： 在有动脉粥样硬化危险因素的60岁或以上日本患者中，低剂量阿司匹林每日给药一次不能显著降低心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死的复合终点风险,JAMA. 2014 Dec 17;312(23):2510-20.,房颤可显著增加卒中风险,我国14个省市共29 079人的流行病学调查资料显示，心房颤动患者的卒中发生率达12.1，明显高于非心房颤动人群的2.3(P0.01) 。,中华内科杂志; 2004:43(7):491-494,卒中发生率（%）,P0.01,房 颤,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,房 颤,2015中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41,主要内容,无症状颈动脉狭窄患病率随着年龄增加而增加,Marjolein de Weerd, et al. Stroke. 2009;40:1105-1113,该综述检索了pubmed和EmBase上1966年到 2007年关于无症状颈动脉狭窄流行病学的所有文献，共有40篇文献入选汇总结果显示：无症状颈动脉狭窄患病率为4.2%，且随着年龄增加而增加 （无论性别）,患病率（%）,无症状老年患者的心血管事件发生率随着颈动脉内膜-中膜厚度的增加而增加,OLeary DH, et al. N Engl J Med. 1999 Jan 7;340(1)14-22,本研究共纳入4476名既往无心血管病史，65岁以上的老年受试者，平均随访6.2年评估颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）与心血管事件（心肌梗死或卒中）的相关性,心肌梗死或卒中的发生率（每1000病人年）,IMT五分位数,颈总动脉IMT最大值颈内动脉IMT最大值(颈总动脉+颈内动脉)IMT最大值,Marquardt L, et al. Stroke. 2010 Jan;41(1):e11-7,行药物治疗的无症状颈动脉狭窄患者同侧年卒中风险仅为0.34%,一项基于缺血性卒中/TIA人群的前瞻性研究，入选的1153例患者中，101例合并无症状颈动脉狭窄（50%），平均随访301病人年（平均3年）评估给予强化药物治疗（包括他汀、抗血小板药物，降压药等）对卒中/TIA风险的影响,同侧卒中,同侧TIA,*同侧是指与颈动脉狭窄同侧,随访期间，平均年发生率（%）,致残性同侧卒中,早期队列研究和行颈动脉内膜切除术研究的年卒中风险约为：2%3%,中国脑血管病一级预防指南2015：明确推荐应用他汀,中国脑血管病一级预防指南2015. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-43,“建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，筛查其他可治疗的卒中危险因素，进行合理的治疗并改变生活方式（I级推荐, C级证据） “,推荐建议,“对于无症状劲动脉狭窄的患者，无论其是否进行血管重建，他汀类药物治疗均适用”,无症状颈动脉狭窄-其他推荐意见,中国脑血管病一级预防指南2015. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-43,总 结,重视卒中风险评估提倡健康生活方式规范控制危险因素严格抗栓治疗指征循证选择介入治疗,谢 谢！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,