心脏与大血管影像诊断课件.ppt

1,心脏与大血管影像诊断imaging diagnosis of heart and great vessels,2,3,检查技术,X线 x-ray胸透 fluroscopy摄影 radiography心血管造影 angiocardiographyCT computed tomographyMR magnetic resonance imaging USG ultrasonography核医学 nuclear medicine,4,透视 fluoroscopy,优点多角度观察利于观察大血管的搏动观察心脏轮廓随体位变化情况,检查方法常规X线,缺点影像不清晰无客观记录,5,摄影 radiography,摄影要求：球管焦点至胶片距离2m (心脏远达片)体位后前位（posteroanterior projection, PA）左前斜位（left anterior oblique projection, LAO）：向右旋转600右前斜位（right anterior oblique projection, RAO）：向左旋转 45 0 600 +吞钡左侧位（left lateral projection, LL）：向右旋转900+吞钡婴幼儿：平卧前后位,检查方法常规X线,6,检查方法常规X线,PA,LAO,LL,RAO,7,摄影检查的优缺点,优点可观察心脏的大体轮廓了解肺血及肺血管发育情况有无合并肺部病变,缺点组织结构影像重叠不能显示心脏大血管内部结构不能动态观察心脏、大血管的搏动,8,检查方法,定义借助导管技术将对比剂快速注入心腔或大血管内，显示腔内的解剖结构及功能动态变化，是一种有创的检查。,心血管造影 Cardioangiography, CAG,9,设备要求,心血管造影机高压注射器穿刺针、导丝、导管,检查方法心血管造影,10,右心造影肺动脉造影,检查方法心血管造影,11,升主动脉造影左室造影冠脉造影,12,心血管造影,适应证疑难心血管疾病、复杂先心畸形、冠脉病变、介入治疗禁忌证全身情况极度衰竭、对比剂过敏或过敏体质、心内膜炎、心肌炎、严重冠脉疾病、心衰,13,C T computed tomography,检查方法,14,扫描速度差，时间分辨率差，难以克服心脏和大血管搏动的影响,普通CT,临床应用心包病变心脏大血管血栓主动脉瘤、夹层动脉瘤鉴别纵隔血管与非血管性病变,检查方法,15,多层面CT multi-slice CT,单周扫描达亚秒级层数多，三维重建效果好,检查方法CT,16,电子束CT electron bean CT, EBCT,扫描速度快，单层扫描50ms，可消除心血管搏动和呼吸运动的伪影,检查方法CT,17,超速CT的临床应用,形态学方面： CT angiography, CTA心血管疾病：心脏畸形、动脉瘤、动静脉畸形、动脉栓塞、狭窄可显示主动脉及其一、二级血管既有断面像，又可行三维重建，显示空间解剖优于血管造影，有替代血管造影的趋势,检查方法CT,18,功能方面：可显示心肌、瓣膜的活动计算心室容量、心搏出量、射血分数心肌血流灌注冠脉钙化检测,检查方法CT,19,20,检查方法CT,21,MRI,检查方法,22,多方位成像基本成像平面横断位冠状位矢状位,检查方法MRI,23,多方位成像特殊成像平面左室长轴位（垂直和平行室间隔）左室短轴位主动脉长轴位肺动脉长轴位心脏四腔位,左室长轴位（平行室间隔）,左室长轴位（垂直室间隔）,Ao,Lv,La,Lv,La,Rv,Lv,左室短轴位,主动脉长轴位,肺动脉长轴位,检查方法MRI,24,心脏大血管形态学MR技术自旋回波技术SE流空效应“黑血”技术MR电影 cine-MRI小角度激发和反转梯度回波流入增强“白血”技术,检查方法MRI,长轴四腔位,左室短轴位,正常四腔位,25,心脏大血管形态学MR技术磁共振血管造影 MRA,检查方法MRI,26,心脏大血管MR功能评价技术Cine MRI：心室、瓣膜运动功能（心室容积、心搏出量、射血分数、心脏指数）相位编码速度识别技术：血流速度心肌灌注显像：区分心肌顿抑、冬眠、梗死肺血管灌注显像：观察肺血波谱成像（MRS）：心肌代谢,检查方法MRI,27,MRI,缺点扫描时间长费用昂贵不能显示钙化，对冠脉疾病诊断有局限性,检查方法MRI,优点显示心脏及大血管的解剖优于造影，与超声相仿可以对心室收缩、瓣膜活动及心肌功能进行测定无创伤MRA可以不用造影剂,28,影像学检查的综合应用,平片：常规检查，透视为其补充B超：可显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能，实时，为心脏疾病的首选方法，特殊患者受限心血管造影：有创，但是冠脉疾病及其它血管性疾病诊断的金标准，对心脏畸形诊断有重要价值CT及MR：时间分辨率不及US和CAGCTA和MRA在三维显示方面优于CAG显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能方面MR优于CT冠脉钙化检测 CT优于MR灌注显像可评价缺血坏死的心肌,30,心脏与大血管影像观察与分析,X线正常异常CT正常异常MR正常异常,31,正常心脏与大血管X线解剖roentgenologic appearance of normal heart and great vessels,不同体位正常心脏大血管X线表现正常心脏大血管的搏动心脏大血管的形态心脏大血管的大小正常心脏大血管造影表现,32,心脏与大血管正常投影,33,心脏与大血管正常投影,后前位 PA,34,右前斜位 RAO,心脏与大血管正常投影,35,左前斜位 LAO,心脏与大血管正常投影,36,左侧位 LL,心脏与大血管正常投影,37,心脏大血管搏动,心左缘搏动：左心室搏动，收缩向内，舒张向外，主动脉和肺动脉搏动与之相反心右缘搏动：代表右心房搏动。,38,心胸比率测量cardio-thoracic ratio,心胸比率=,心脏横径 T1+T2,胸廓横径 T,0.5正常上限0.510.55轻度增大0.560.60中度增大0.60重度增大,心脏大血管的大小,39,生长发育体型和胸廓类型性别呼吸与横膈高度妊娠体位,心脏与大血管正常变异,40,小儿心脏变化,3m,3y,6y,41,心脏大血管的形态,42,正常心脏大血管造影表现,43,右心造影,44,左心造影,LL,RAO,45,冠脉解剖,46,右冠造影,47,左冠造影,48,基本病变X线表现,心脏外形异常大小异常位置异常搏动异常钙化边缘异常肺循环异常心脏大血管造影的异常所见,a,49,心脏增大cardiac enlargement,基本病变大小异常,心肌壁肥厚和心腔扩大,50,左心房增大left atrial enlargement,双心房影（正位）左心耳隆突病理性第三弓（正位）食管左房压迹（右前斜、侧位）左主气管抬高（侧位）,基本病变大小异常,51,基本病变左房大,52,食管左房压迹deviation of the esophagus,轻度：食管前壁受压，无移位,中度：食管前后壁均受压并移位（止于胸椎前缘）,重度：食管明显向后移位与胸椎重叠,基本病变左房大,53,基本病变左房大,54,右心房增大 right atrial enlargement,正位：右心房/心高比值0.5右前斜位：心后缘下段圆弧状膨突左前斜位：前缘超过右心缘长度的一半，与右室段成角,基本病变大小异常,55,基本病变右房大,56,右心室增大 right ventricular enlargement,正位：心尖圆隆，上翘，肺动脉段突出右前斜位：肺动脉段下方圆锥部膨突左前斜位：心前缘下段前凸，室间沟向后上移位左侧位：心前缘前凸，心前间隙变小，与胸骨接触面增大,基本病变大小异常,57,基本病变右心室增大,58,基本病变右心室增大,59,正位：心尖左下移位，相反搏动点上移，心腰凹陷左前斜位：心后缘下段后下膨凸，室间沟向前下移位左侧位：心后食管前间隙变小，心后缘下段后膨凸超过下腔静脉后缘15mm,基本病变大小异常,左心室增大 left ventricular enlargement,60,基本病变左心室增大,61,基本病变左心室增大,62,主动脉扩张aortic dilatation,升主动脉向右前弯曲主动脉弓顶高达或超过胸锁关节主动脉窗开大降主动脉向后或“S”状弯曲吞钡检查：食管主动脉压迹加深，压迹以下食管受牵引向背侧弯曲,基本病变大小异常,63,基本病变主动脉迂曲,64,肺动脉干扩张与萎缩dilatation and atrophy of pulmonary trunk,肺动脉干扩张：肺动脉段膨隆，左右肺动脉扩张，搏动增强见于肺血流量增加，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄,基本病变大小异常,65,肺动脉干萎缩,肺动脉干萎缩：肺动脉段凹陷见于右室漏斗部狭窄，肺动脉发育不全,基本病变大小异常,66,上腔静脉扩张dilatation of superior vena cava,右上纵隔升主动脉旁增宽的带状影或弧形影见于右心衰,基本病变大小异常,67,心脏外形异常abnormal cardiac contour,二尖瓣型主动脉型移行型普大型其他：靴形心、8字心、怪异形,心脏房室、大血管选择性扩张或心脏旋转所致,基本病变,68,基本病变心脏外形异常,69,心脏移位cardiac displacement,继发于胸廓畸形、胸膜和肺部病变,基本病变,70,根据心脏在胸腔内位置及其与内脏的位置关系心脏位置依心底与心尖的轴线指向而定左位心 levocardia 右位心 dextrocardia中位心 mesocardia内脏位置：腹部内脏位置内脏正常位 viscero-situs solitus内脏转（反）位 viscero-situs inversus内脏异位 visceral hetesotaxia不定位 situs indeterminate,心脏异位cardiac malposition,基本病变,71,基本病变,72,73,74,镜面右位心，DR12498,左旋心,右旋心,75,搏动异常abnormal pulsation,心功能代偿时心搏幅大，率不变（早期高血压）；心功能失代偿时心搏幅小，率加快（各种心衰）；大量心包积液时心搏消失；心脏主动脉搏动强见于甲亢、贫血和主动脉瓣关闭不全；肺动脉搏动强见于左向右分流先天性心脏病、肺心病和肺动脉瓣狭窄。,基本病变,76,心脏大血管钙化calcification,主动脉钙化心包钙化瓣膜钙化冠状动脉钙化,基本病变,77,二尖瓣区钙化,心包钙化,主动脉钙化,78,心脏边缘异常,缩窄性心包炎心缘变直,基本病变,79,肺循环异常abnormal pulmonary circulation,肺门改变肺血管改变肺血增多 increased pulmonary blood flow肺血减少 decreased pulmonary blood flow肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension肺静脉高压 pulmonary venous hypertension肺动-静脉高压 pulmonary arterial-venous hypertension,基本病变,80,正常肺循环 normal pulmonary circulation,基本病变肺循环异常,肺野中外带肺纹理主要为肺动脉分支影，内带同时可见肺静脉和支气管分支同大小的动静脉支，动脉支密度较高肺动脉分支由内向外呈比例变细肺野内带动脉分支纵行，静脉分支横行立位肺纹理上少下多,81,肺血增多 increased pulmonary blood flow,肺动脉血流量增多，亦称肺充血常见疾病左向右分流先天性心脏病心排量增加的疾病：甲亢、体循环动静脉瘘、贫血等,基本病变肺循环异常,82,X线表现肺纹理（动脉）增粗、增多，肺静脉相应增多扩张的血管边缘锐利，清晰肺动脉段突出，两肺门动脉扩张，肺门舞蹈肺野透明度正常,基本病变肺充血,83,基本病变肺充血,84,肺血减少 decreased pulmonary blood flow,肺动脉血流量减少常见疾病右心排血受阻或兼有右向左分流畸形肺动脉阻力-压力升高肺动脉分支狭窄、阻塞、发育不良,基本病变肺循环异常,85,X线表现肺纹理（动脉）变细、稀疏，肺静脉相应缩小肺门动脉正常或缩小严重肺血减少可有侧支循环肺动脉段可凹陷、平直或突出肺野透明度增加,基本病变肺血减少,86,基本病变肺血减少,侧支循环,87,肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension,收缩压30mmHg，平均压20mmHg常见疾病左向右或双向分流畸形心排血量增加疾病肺小动脉阻力升高肺胸疾病：慢支、肺气肿、肺纤维化,基本病变肺循环异常,88,X线表现肺动脉段突出肺门截断征中心肺动脉搏动强右室大,基本病变肺动脉高压,89,肺静脉高压 pulmonary venous hypertension,肺静脉压 10mmHg常见疾病左房阻力增加：二狭，左房肿瘤左室阻力增加：主狭，高血压，左心衰肺静脉狭窄或阻塞,基本病变肺循环异常,90,肺瘀血pulmonary congestion,上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊肺门大，模糊肺野透亮度下降,基本病变肺静脉高压,91,92,间质性肺水肿interstitial edema,压力25mmHg左右时出现间隔线 K氏线（不同部位小叶间隔增宽）B线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区C线：网格状影，多位于下肺野A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶胸膜下和胸腔少量积液,基本病变肺静脉高压,93,次级肺小叶示意图,94,基本病变间质性肺水肿,B,B,A,C,95,肺泡性肺水肿alveolar edema,一侧或两侧广泛分布的模糊片影双肺门区为中心的蝴蝶状阴影，“蝶翼状”阴影来去迅速，治疗后可很快吸收,基本病变肺静脉高压,96,混合性肺动、静脉高压,可由早期静脉高压导致动脉高压，最终二者并存，多见于晚期风湿性二尖瓣病变,基本病变肺循环异常,97,心脏大血管造影异常所见,解剖变化心脏大血管位置、形态、结构、大小、连接关系对比剂的充盈顺序改变早期或短路充盈间隔缺损延迟充盈心室流出道或瓣膜狭窄不充盈瓣膜闭锁再充盈间隔缺损反向充盈瓣膜关闭不全密度变化,基本病变,98,右室肌小梁肥厚主动脉提前显影肺动脉瓣狭窄,99,主动脉前移骑跨室间隔缺损,100,101,102,103,104,正常心脏大血管的CT表现,105,主动脉弓层面,肺动脉层面,106,主动脉根部层面,心室层面,107,正常心脏大血管的MR表现,心脏大血管在各方位上的正常解剖心脏大血管主要结构的正常表现,108,肺动脉层面,双心室层面,四腔心层面,主动脉根部层面,轴位,109,右心室层面,气管分叉层面,左心房层面,升主动脉层面,冠状位,110,上腔静脉层面,降主动脉层面,右心室层面,升主动脉层面,矢状位,111,心脏大血管主要解剖结构的正常表现心 脏心肌：中等信号强度，与横纹肌相仿心内膜：较心肌信号高的细线状影瓣膜：中等信号强度，比心肌略高大血管：主肺动脉位置，与心室的连接关系心 包：其厚度主要由纤维组织形成，T1WI，T2WI均呈低信号，舒张期为0.51.2mm，收缩期为0.51.7mm，超过4mm认为增厚,112,疾病诊断,先心病 congenital heart disease房间隔缺损 atrial septal defect法洛四联症 tetralogy of fallot获得性心脏病 acquired heart disease风心病 rheumatic heart disease冠心病 coronary atherosclerotic heart disease肺心病 pulmonary heart disease心包炎 pericarditis胸主动脉瘤及主动脉夹层,113,房间隔缺损 atrial septal defect, ASD,病理特征二孔型（继发孔型）：常见卵圆窝型、下腔型、上腔型、混合型一孔型（原发孔型）：缺损位于房间隔下部，属于部分性心内膜垫缺损,疾病诊断,114,血流动力学特点,正常时左房平均压（810mmHg）右房平均压（810mmHg），房缺时左右分流肺动脉压一般正常或轻度升高，显著肺动脉高压少见，多发生于成人重度肺动脉高压或右心衰时出现双向或反向分流青紫血流动力学改变取决于缺损大小和两侧心房压力差,疾病诊断房间隔缺损,115,临床症状,症状：活动后胸闷、气急、心悸反复呼吸道感染或肺炎紫绀（肺动脉高压时）体征：胸骨左缘23肋间级收缩期杂音，P2亢进伴固定分裂ECG：电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞,疾病诊断房间隔缺损,116,线表现,肺充血 二尖瓣型心，右房、右室增大肺动脉段突出，“肺门舞蹈” hilar dance主动脉结缩小或正常合并肺动脉高压时，肺动脉呈“残根征”,疾病诊断房间隔缺损,117,ASD，男，13岁，DR12470,118,继发孔房缺，女，6Y，缺损1.51.5cm，轻度肺充血，右室轻大。,119,继发孔房缺，男，13Y，缺损 0.81.5cm，右房右室大，重度肺充血。,120,ASD，女，11岁，DR14057,121,继发孔房缺，男，5Y，缺损2.52.0cm，右房轻大，右室中度大，中度肺充血。,122,继发孔房缺，男，6Y，缺损3.02.5cm，明显充血，右房室明显大。,123,原发孔房缺，女，6Y，缺损3.02.5cm，肺明显充血，右房室大，伴有二尖瓣脱垂。,124,继发孔房缺，男，6Y，缺损2.52.5cm，右房右室大，中度肺充血。,125,疾病诊断房间隔缺损,ASD+PS,126,主要表现：房间隔缺损连续中断，同时可显示右房、右室的增大。一般在同一方位两个相邻层面，或不同方位均显示房间隔连续性中断，方能诊断房间隔缺损。cineMRI可清楚显示血液分流情况，表现为收缩期心房内高信号血池近房缺处低信号血流束；舒张期则缺损处为高信号连接左右心房，可鉴别真性房缺和卵圆孔未闭,MRI表现,127,房间隔缺损（二孔型）,横断位Cine MRI，收缩期房间隔处低信号血流束由左房射入右房,横断位SE T1WI，房间隔中部不连续，右房右室增大,左前斜位SE T1WI，房间隔中部中断,128,房间隔缺损（二孔型）,A,B,C,A、B 心脏横斜位SE T1WI示房间隔中部不连续。C 横位cine MRI分流血流呈高信号,129,ASD鉴别诊断,先心VSD DR 12184,130,先心V.S.D. 女,10y隔瓣后缺损约11cm2X线征象:(1)中度肺充血。 (2)主动脉, 肺动脉正常。 (3)右室中度扩大,左室轻大。,ASD鉴别诊断,131,V.S.D+PH:两肺显著充血,肺动脉段突出,左右室左房均增大。,ASD鉴别诊断,132,动脉导管未闭:26岁，导管直径1cm。,ASD鉴别诊断,133,ASD 诊断小结,典型X线表现为肺充血、右房、右室大、肺动脉段突出、主动脉结小影像诊断方法的价值及选择：平片：粗略估计分流量和肺动脉高压的程度超声：可确定缺损及合并的畸形的类型、部位、和大小，确定分流方向造影：有创MRI：昂贵,134,常见左向右分流先心病的鉴别,135,法洛四联症 tetralogy of fallot, TOF,包括四种畸形:右室流出道梗阻 RV outflow tract obstruction 室间隔缺损 high ventricular septal defect主动脉骑跨 overriding aorta右心室肥厚 right ventricle hypertrophy,疾病诊断,136,病理,右室流出道梗阻：随年龄加重，最重要漏斗部狭窄 最多见 50%漏斗部合并瓣膜狭窄 30%瓣膜狭窄 10%VSD：膜周部(嵴下型)干下型(嵴上型)漏斗部(肌内或穿嵴型) 主动脉骑跨：骑跨于左、右两心室上80%合并卵圆孔未闭，合并ASD者为“五联症”右位主动脉弓，30%,疾病诊断法洛四联症,137,血流动力学,取决于PS程度和VSD大小,疾病诊断法洛四联症,138,症状：青紫cyanosis蹲踞缺氧发作体检：体格发育落后心前区隆起，心尖搏动抬举性胸骨左缘24肋间级喷射性收缩期杂音伴震颤杵状指（趾）,疾病诊断法洛四联症,139,X线表现,典型：肺血减少，肺门动脉细小主动脉弓不同程度增宽靴形心（boot-shaped），肺动脉-心腰部凹陷，心尖圆隆上翘右位主动脉弓轻型：类似单纯PS和VSD重型：心影增大，极度肺血减少，出现侧支循环,疾病诊断法洛四联症,140,疾病诊断法洛四联症,141,疾病诊断法洛四联症,TOF，男，26岁 DR-12444,142,TOF，女，13岁 DR 14873,疾病诊断法洛四联症,143,TOF，男，3岁 DR 11479,疾病诊断法洛四联症,144,TOF，女，12岁 DR 12759,疾病诊断法洛四联症,145,右心造影表现,右心室、肺动脉充盈时左室和肺动脉提前显影VSD、主动脉骑跨肺动脉狭窄：漏斗部狭窄呈管状、肺动脉瓣狭窄呈鱼口状，第三心室、圆顶征、喷射征VSD右室肥厚：肌小梁发达右位主动脉弓,疾病诊断法洛四联症,146,疾病诊断法洛四联症,147,148,149,150,TOF诊断小结,诊断要点紫绀，主动脉增宽、靴形心、心腰部凹陷、心尖圆隆上翘、心胸比不大或轻大、肺血减少病变严重程度估计肺血、侧枝循环，主动脉及心影增大程度,151,影像诊断方法的价值及选择：平片：明确肺血减少程度，心影的变化超声：可确定病理解剖变化，存在的合并畸形造影：可确定病理解剖变化，存在的合并畸形，肺血管发育情况MRI：昂贵，复杂者选用,TOF诊断小结,152,风心病 rheumatic heart disease,风湿性心脏炎风湿性心瓣膜疾病二尖瓣狭窄 mitral stenosis, MS二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency, MI主动脉瓣狭窄 aortic stenosis, AS主动脉瓣关闭不全 aortic insufficiency, AI三尖瓣狭窄及关闭不全 tricuspid stenosis & insufficiency, TS & TI联合多瓣膜病,疾病诊断,153,风湿性心瓣膜疾病病理变化,瓣膜肿胀，瓣缘有血小板及纤维蛋白沉着形成赘生物，钙化瓣叶交界处粘连使瓣口缩小腱索纤维化、短缩和粘连使瓣膜狭窄瓣叶收缩、变形、移位使瓣叶关闭不全,154,二尖瓣病变,二尖瓣狭窄 mitral stenosis，MS左房血液瘀滞，左房、肺静脉压力升高，继之肺循环高压，右室肥厚增大二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency，MI常合并MS，二尖瓣血液逆流，左室大；早期左房压升高仅见于收缩期，晚期左房压持续升高，左房、肺静脉压力升高，继之肺循环高压，右室肥厚增大,155,梨型或二尖瓣型心脏左心房增大左心室萎缩右心室增大肺淤血及间质性肺水肿肺含铁血黄素沉着主动脉结缩小二尖瓣钙化,MS X线表现,156,疾病诊断MS,157,疾病诊断MS,MS, 女，44岁，DR12476,158,肺含铁血黄素沉着pulmonary hemosiderosis,159,二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency,轻度关闭不全左房增大较轻左室增大较轻重度关闭不全左房增大显著左室增大显著透视可见左室收缩时左房明显扩张性搏动多数无或有轻度肺静脉高压，晚期或重症者出现明显肺循环高压,X线表现,160,疾病诊断MI,MI, 女，40岁,161,二尖瓣狭窄+关闭不全 mitral stenosis & insufficiency,轻度关闭不全，狭窄为主：类似二尖瓣狭窄狭窄及关闭不全并重：左房、左室、右室均显著增大关闭不全为主，狭窄较轻：巨大左房，轻度左室大肺淤血及间质性肺水肿并肺动脉高压,X线表现,162,肺淤血。左房增大，右室、左室明显增大。,疾病诊断MS+MI,163,疾病诊断MS+MI,164,MS+MI, 女，DR 16737,165,二狭+二漏 40Y，左房巨大，左主支气管抬高，气管隆突角度变大。肺淤血：肺血重新分布。右房大，左室巨大。左室大。,166,主动脉瓣狭窄 aortic stenosis，AS,肺野清晰或轻度肺瘀血主动脉搏动缓慢有力主动脉型心脏，不大或轻中度大升主动脉可窄后扩张左心室肥厚，左房增大的程度较左室轻肺动脉段凹陷主动脉瓣钙化,X线表现,167,AS左室轻度增大，主动脉迂曲,168,主动脉瓣关闭不全 aortic insufficiency,不同程度肺瘀血主动脉升弓部普遍扩张心脏呈主动脉型中度以上增大，左室左房大主动脉及左心室搏动明显强烈，陷落脉,X线表现,169,疾病诊断AI,170,三尖瓣损害,中度以上右房大上下腔静脉扩张右心缘搏动增强，呈室性者为关闭不全的特征,X线表现,171,172,联合瓣膜病,心脏高度增大X线表现常仅显示受累较重者的征象,173,二尖瓣+主动脉瓣疾病,二尖瓣病变为主的表现 主动脉增宽，搏动增强,X线表现,174,疾病诊断MS+AS+AI,175,二尖瓣主动脉瓣联合病变 40Y，间质性肺水肿。含铁血黄素沉着。主动脉增宽，左室大。,176,风心病、联合瓣膜病变 37Y，二尖瓣以关闭不全为主，瓣口4cm，主动脉瓣狭窄+关闭不全。 各房室均增大显著，巨大左室、左房，左主支气管抬高受压。主动脉增宽。严重肺淤血并肺动脉高压后致上下血管收缩，故表现肺透亮度增高。,177,联合瓣膜病 52Y，二狭+二漏+主动脉瓣狭窄、关闭不全 肺淤血：肺血重新分布。间质性肺水肿。胸水，右室大。左室左房大。主动脉增宽。,178,风心联合瓣膜病（二狭及三狭合并关闭不全） 肺轻度淤血。 各房室均增大。,179,风心瓣膜病诊断小结,二尖瓣损害最多见，肺瘀血、肺循环高压、右室特别是左房增大，是二尖瓣损害及其合并其它瓣膜损害的基本X线征象。合并关闭不全时除上述征象外还可有左室大、左房扩张性搏动。单纯MI少见。联合瓣膜病X线表现复杂，应结合临床考虑,180,风心瓣膜病鉴别诊断,左房粘液瘤，男，31岁，DR16865,181,冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease,冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。其与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）,简称冠心病。,182,病理要点,基本病变是动脉粥样硬化斑块引起的冠状动脉狭窄内膜改变：粥样硬化斑块钙化溃疡形成血栓形成,183,冠状动脉狭窄程度和血流量,184,心肌缺血坏死改变,轻度：灶状坏死、纤维化内膜下心梗贯通性心梗：厚度心壁一半室壁瘤：反常搏动、室壁突出乳头肌断裂：瓣膜关闭不全心室破裂：心包填塞室间隔穿孔：左右分流,185,临床表现,隐性冠心病、心绞痛、心肌梗死、梗死后并发症、心律紊乱、心力衰竭及原发性猝死临床诊断主要依靠症状、体征、和生化酶学的检查。,186,心绞痛和隐性冠心病，心外形一般正常心肌梗塞，可无阳性征象，可有某些异常心影呈主动脉型或普大型心影不同程度增大，左室大为主；心衰时左房、右室大左心衰竭：肺淤血，间质性肺水肿，少量胸腔积液，左房、右室大,X线表现,187,急性心梗：肺水肿，半数左室轻度大心肌梗塞后综合征：心梗后数日至数月无心衰情况下出现心包炎、胸膜炎、肺炎征象。室壁瘤：左室缘局限性膨凸；左室心尖异常增大；搏动减弱、消失或相反；钙化或与纵隔心包粘连室间隔穿孔：左右心室短时间内增大，左室增大为主，同时出现肺充血和肺静脉高压乳头肌断裂或功能不全：肺静脉压进行性增高，左房增大,188,冠心病：心影呈主动脉型或普大型，主动脉迂曲、钙化,189,冠心病并心衰 主动脉型心脏主动脉影增宽左心室肥厚增大泡性肺水肿,190,aneurysm of left ventricle,191,心血管造影 LV+CAG,冠状动脉狭窄、不规则充盈缺损、龛影冠脉瘤样扩张、夹层冠脉痉挛管腔阻塞，侧支循环形成室壁瘤：心室某部局限性扩张不能收缩，反向搏动左室射血分数减少,疾病诊断冠心病,192,冠心病：冠状动脉多支狭窄、不规则充盈缺损,193,194,195,aneurysm of left ventricle,196,二尖瓣返流,197,冠心病的MRI表现,急性心肌梗死和室壁瘤十分适合MRI检查心肌梗塞：SE序列显示病理解剖改变，常用横轴、心脏短轴电影MRI：评价心功能、室壁运动状态、室壁瘤、室间隔穿孔心绞痛者可行心肌灌注显像显示心肌缺血,198,急性心肌梗死MRI表现,梗死区心肌信号强度增高，特别是T2WI（水肿、静脉回流不畅）增强后扫描，梗死心肌T1WI明显高信号，持续1520分钟（造影剂排空延迟）梗死处室壁变薄，运动减弱，邻近心室腔内出现缓慢血流高信号或附壁血栓附壁血栓：T1WI较高信号，T2WI信号不变或略减低,199,急性前间隔壁梗死,左心室短轴层面FSET2WI示心内膜下心肌高信号区,200,亚急性前壁梗死,左室短轴层面Gd-DTPA增强SE T1WI示梗死心室壁呈中等程度强度改变,201,陈旧性心肌梗死MRI表现,梗死处室壁的形态和与运动改变大体同急性期。梗死处心肌信号强度减低，尤其在T2WI上室壁瘤急性期瘤壁呈高信号陈旧性瘤壁呈低信号,202,慢性心肌梗死,冠状面SE T1WI示左室下壁厚度变薄，心包腔内少量积液,203,慢性前间隔壁心肌梗死,舒张期,收缩期,左室短轴旋转门控SE T1WI显示梗死室壁变薄和局部节段运动减低，收缩期时相比舒张期时相更明显,204,前壁慢性心肌梗死伴室壁瘤形成,横断面SE T1WI（A）和左室短轴cine MRI（B）清楚显示左室前壁菲薄、向外凸出征象,205,心肌缺血MRI表现,常规SE扫描无异常发现心肌灌注显像示正常心肌信号增高，缺血心肌信号增高较少或无变化,206,左心室后下壁心肌缺血,A,B,A. SE T1WI示心室壁信号正常。B. cine MRI收缩期示心室壁节段运动正常。C. cine MRI舒张期示心室壁节段运动正常。D. T1WI心肌灌注MRI示左心室后下壁缺血区呈低信号，正常心肌信号正常,C,D,207,冠心病影像诊断方法评价,平片：不能确诊，可发现并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌断裂，合并肺炎及心梗后综合征，心功能不全）造影：金标准，明确左室形态及功能，冠脉病变类型、部位及程度CT及MR：无创，CTA冠脉造影有筛选价值，MR可评价心肌缺血及梗死情况,209,肺心病 pulmonary heart disease,X线表现,肺部病变肺气肿慢性支气管炎 肺纤维化尘肺肺不张胸廓畸形广泛性胸膜病变,肺动脉高压表现右下肺动脉扩张外围肺血管变细二尖瓣型心，右心室增大，肺动脉段突出右房亦可增大,210,疾病诊断肺心病,211,212,疾病诊断肺心病,213,214,心包炎pericarditis,发生于心包脏、壁层的炎性病变原因感染性：结核、病毒、化脓性细菌、真菌、梅毒螺旋体以及寄生虫等，以结核最常见非感染性：外伤、肿瘤、尿毒症及粘液性水肿以及自身免疫性疾病,215,病理变化,干性心包炎心包脏、壁层之间可仅有以纤维蛋白为主的渗出物，表面粗糙呈绒毛状，无明显渗液渗出性心包炎或心包腔积液心包腔内有数量不等的渗液缩窄性心包炎心包增厚，粘连和钙化而限制心脏活动，并导致心功能异常,216,血流动力学,心包压力升高，使心脏舒张功能受限，体、肺静脉回流受阻右心受压：右心衰表现左心受压：左心衰表现,217,心 包 积 液pericardial effusion,心包积液：X线上心包积液的量在250-300ml以下不易观察，300ml才能较有把握识别心影下部向两侧扩大，烧瓶心或球形心卧位透视：心包积液上升主动脉根部，可使心底部增宽心搏消失，主动脉搏动存在右心受压使肺血减少，左心受压出现肺瘀血,218,疾病诊断心包炎,219,220,心包积液,221,缩 窄 性 心 包 炎constrictive and adhesive pericarditis,心影大小正常或轻度增大心外形变直，僵硬，三角形多见心包膜弧形钙化，为特征性表现合并纵隔胸膜粘连心搏减弱或消失上腔静脉扩张左房压高时可出现肺淤血,222,223,224,225,MRI,心包积液T1WI：低信号，T2WI：高信号缩窄性心包炎心包脏壁层界限不清，不规则增厚4mm室间隔僵直，心室内径缩小，室壁运动减弱右心房扩大，上下腔静脉扩张缩窄性心包炎的积液：心包积液，又可见心包增厚。,226,A,B,C,D,大量心包积液,T1WI,T2WI,T2WI,T2WI,227,缩窄性心包炎伴右侧胸腔包裹性积液,A,B,A. 右心室腹侧心包呈不均匀轻度增厚（箭头）。B. 下腔静脉明显增宽，右侧胸腔包裹性积液呈高信号。,T1WI,T1WI,228,缩窄性心包炎伴右侧胸腔包裹性积液,冠状位示上下腔静脉增宽，尤以下腔静脉明显,C,229,胸主动脉瘤aneurysm of the thoracic aorta,胸主动脉直径大于4cm，或与临近管腔比较大与1/3者真性动脉瘤瘤壁有动脉壁的三层结构按形态分囊状、梭形、和混合型假性动脉瘤动脉壁破裂后形成的血肿周围包绕结缔组织,230,X线表现纵隔增宽肿块扩张性搏动瘤壁钙化左心室增大邻近器官受压血管造影主动脉梭状或囊状扩张造影剂外溢,231,232,233,234,夹层胸主动脉瘤dissecting aneurysm of the thoracic aorta,主动脉内膜撕裂，血流通过撕裂口将内膜和中膜分离，形成真假两个腔相应的动脉分支可以阻塞，引起脑缺血、肾衰或肠管缺血,235,DeBakey分型型：夹层源于升主动脉近段，伸展至降主动脉型：夹层源于升主动脉，止于无名动脉水平型：夹层源于升主动脉狭部，伸展至腹主动脉甚至髂动脉分叉,236,95%以上病例主动脉壁的内膜上见到一横行破口，远端有出口少数无破口，夹层由中膜内出血形成真腔常较假腔窄，且有变形夹层可破入心包、胸腔、纵隔或腹膜后,237,X线表现两上纵隔或主动脉弓将部增宽、扩张肿块搏动减弱或消失主动脉壁钙化内移4mm心包或胸腔积液血管造影显示真假腔，假腔常较正腔大真假腔间的线状负影为内膜片，可见破口部分血管腔显影提示假腔血栓形成主动脉受累的分支不显影主动脉瓣关闭不全时可见造影剂反流,238,239,240,MRI表现,SE T1WI真腔呈低信号，假腔呈中、高信号，位于两者之间的内膜片呈线状中等信号。 电影 MRI和增强MRA有利于确诊，对显示累及范围很有帮助。,241,主动脉夹层DeBakey III型,Cine MRI斜矢位（左前斜位）示心脏运动周期内内膜片（箭）的运动。A收缩期，B舒张期,A,B,242,主动脉夹层,Cine MRI,相位对比图,243,介入治疗,被膜支架腔内隔绝术,