破伤风 课件.ppt

破 伤 风,Diagnosis and treatment and Provention of Tetanus,What,定义（Definition),1889年Kitasato分离出病原体1890年Kund Faber证明破伤风是外毒素引起1923年Ramon制备了破伤风类毒素1926年Ramon和Zeoller成功使用破伤风类毒素进行免疫,里程碑式的事件,发生地：99.2%（发展中国家）发病率：0.350.84/百万（50100万）新生儿破伤风：5080%死亡/年：3.4万人病死率：3050%年龄特点：儿童、老年人青壮年(发病与死亡),流行病学,病例介绍Case Report,患者胡某，女，67岁，已婚主诉：被铁钉扎伤左中指22天，张口困难2周+，抽搐4天2018年4月24日，患者不慎被锈铁钉扎伤左中指，当即出现流血，简单包扎后止血，未到医院就诊，未进行作保治疗。2018年5月2日患者出现张口困难，到*县人民医院就诊，考虑：牙源性多间隙感染？肌肉痉挛？住院治疗4天（5月6日-5月9日）后无好转，张口困难加重，不能进食，伴四肢肌张力及颈肌张力高。5月9日重医附一院就诊，考虑：1.僵人综合症；2.肌张力障碍？住院3天后无好转，自动要求出院 。5月12日开始出现双下肢阵发性抽搐，每次抽搐经1分钟，每天10-20余次。5月16日入我院。,病史特点,有明确外伤史（左手中指锈铁钉扎伤）潜伏期为8天开始表现为张口、吞咽困难神志清楚、无全身肌痉挛颌面、咽喉部无肿痛,查体特点(checking),生命体征平稳颌面五官无外伤及炎症表现牙关紧闭、张口困难（1指）颈项无强直全身肌力肌张力正常神经系统查体未见异常伤口已愈合,临床表现(Clinical manifestations),诊断（Diagnosis）？,破伤风,诊断（Diagnosis）？,外伤病史张口吞咽困难神志清楚痉挛持续（入院后）病原依据（未查见）,依据Diagnostic basis,内容（content）,病因 (Causes),破伤风杆菌,G+梭形芽胞杆菌广泛存在泥土空气中厌氧环境生长战时伤口污染率20%80%，发病率1%2%外素素致病,枪 伤,动物咬伤,异物穿透伤,剌 伤,病因 (Causes),注射毒品所致的破伤风,病因 (Causes),发病机制 (Pathogenesis),外毒素与血清蛋白结合循环到脊髓灰质前角突触小体后膜乙酰胆碱受体结合,发病机制 (Pathogenesis),污染率、发病率、死亡率,发病率：12%,污染率：2580%,死亡率：无医疗干预100% 医疗干预3050%,内容（content）,潜伏期,发作期,前驱期,恢复期,What,临床表现 Clinical manifestations,四期,潜伏期,What,临床表现 Clinical manifestations,平均：610天最短：24 小时最长：数月或数年预后：越短就越差,What,表现无特征性、持续时间：12-24小时,头晕 头痛双侧咬肌酸胀全身乏力烦躁不安,临床表现 Clinical manifestations,前驱期,What,持续性收缩（肌强直、发硬）基础上呈阵发性强烈痉挛,临床表现 Clinical manifestations,发作期,肌痉挛顺序,临床表现 Clinical manifestations,What,发作期,临床表现 Clinical manifestations,病程：3-4周,What,恢复期,临床表现 Clinical manifestations,肌肉僵硬,诊断 Diagnosis,外伤病史张口吞咽困难苦笑面容肌肉痉挛（持续与非持续）神志清楚病原学依据（较难）,Evidence,鉴别诊断 Differential Diagnosis,无外伤史意识模糊抽搐间隙头痛高热喷射呕吐病理征阳性,脑膜炎Meningitis,咽喉疾病Throat Disease,咽喉疼痛发烧多见无肌痉挛咽喉检查+,狗咬伤史呼吸困难恐水怕风无肌痉挛,狂犬病Rabies,越来越不典型小儿破伤风少见(七日风)潜伏期不规则局限性发作多见吸毒者多见,疾病变异 Variation,内容（content）,破伤风的危害,消除外毒素来源中和游离毒素控制和解除痉挛抗感染防治并发症,破伤风的救治策略综合治疗,处理一：消除毒素来源,伤口处置,1,检查伤口并记录,首先检查受伤情况，有无伤口有伤口：检查大小、深度、分泌物，并进行涂片及培养并且及时记录，特别是严重伤口必须有详细记录 主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况,2,3,保护伤口,用无菌敷料保护伤口,伤口周围清洗,用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍,伤口处置,4,5,伤口周围消毒,碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围,局部麻醉,损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦有时候需要探查较深的伤口,伤口处置,6,7,冲洗（清水或专业冲洗设备）,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口,清洗液冲洗,用稀肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底,伤口处置,9,伤口消毒,彻底冲洗后用具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵）新版规范已删除75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,伤口处置,生理盐水洗净,用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,8,处理二：中和血中游离毒素,处理二：中和血中游离毒素,苯巴比妥、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯,吗啡、盐酸哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼.,琥珀酰胆碱、维库溴铵、泮库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵,处理三：控制痉挛是治疗的中心环节,目前尚无统一的标准治疗方案,单用静脉滴注地西泮或咪达唑仑控制缓解痉挛，效果不佳,丙泊酚联合咪达唑仑和万可松治疗重症破伤风可以取得良好效果。但是，大剂量使用，可引起代谢性酸中毒、高脂血症、心肝肾受损、呼吸机相关性肺炎、拔管困难等,根据ICU病人镇痛镇静治疗指南，我们应用咪达唑仑联合瑞芬太尼治疗22例破伤风患者，取得满意效果！,治疗依据,临床研究,临床资料,病因分类,根据ICU病人镇痛镇静治疗指南，经中心静脉导管微量泵给予咪达唑仑和瑞芬太尼泵入。药物配置： 咪达唑仑50mg用0.9生理盐水稀释至50ml； 瑞芬太尼1mg用0.9生理盐水稀释至50ml。患者先缓慢注射咪达唑仑0.05mg/kg行镇静诱导，然后微泵持续静脉泵入咪达唑仑0.050.1mg/（kgh）和瑞芬太尼12ug/（kgh）,备注：根据镇静程度评分及解痉效果调整泵入药物的速度和剂量，患者抽搐或痉挛停止24小时以上，考虑停药。,镇静给药方法,镇静Ramsay评分方法, P0.05，组间比较，t检验,镇静效果观察（ ）, P0.05，组内比较, t检验,用药前后各安全指标（ ）,22例患者平均住院时间为24天均治愈出院4例在住院期间出现肺部感染经使用抗生素等治疗后治愈无死亡及其他并发症发生,预后分析,咪达唑仑分子式:C18H13C1FN3,药物的特点,咪达唑仑是一种新型唯一水溶性苯二氮卓类药物 特点：1、催眠、抗焦虑和顺行性遗忘2、起效迅速、半衰期短、不增加代谢率、可调范围大3、对呼吸、循环影响小4、本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药物有协同作用5、价格便宜,瑞芬太尼分子式:C20H28N2O5,瑞芬太尼 属芬太尼类新型超短效u受体激动剂，强力镇痛药特点： 1、起效快、代谢快，作用时间短 2、体内无蓄积3、镇痛作用强、剂量容易控制4、与其他麻醉药物有协同作用5、正常临床剂量下药物依赖性小,药物的特点,联合治疗的优点,联合治疗的缺点,接触隔离（防止声、光刺激）气道管理（切开、呼吸机辅助呼吸）持续心电监护、间断吸痰 、翻身抗生素应用：青霉素 800wu 3/日 其他：祛痰 、抑制腺体分泌、营养支持治疗,其他治疗措施,内容（content）,预防 Prevention,预防形式,抗体可以维持十年以上,每10年加强一针破伤风疫苗部分国家建议,伤后补种破伤风疫苗就可以快速产生（7天之内）抗体无需被动免疫 （具体见后续）,预防-主动免疫（一级预防 ）,国家计划免疫-百白破疫苗必须连续打三针，第3个月注射第一针，以后每隔一个月注射一针。三针连续注射后才会产生足够的抗体,15岁（初三学生、大一进京）的学生 改注射白破二联制剂疫苗/破伤风疫苗个人建议孕产-加强个人建议50岁以上人群-加强,国家计划免疫1824月龄加强注射百白破疫苗6岁-改注射白破二联制剂疫苗,二级预防 - 被动免疫（破伤风针）,马血清（TAT）1500 IU优缺点, 预防剂量：抗破伤风免疫球蛋白250 IU，成人和儿童均一样 重度创伤污染者、烧伤者，可肌肉注射500 IU,抗破伤风免疫球蛋白250IU优缺点,血清,蛋白,外伤后破伤风的预防 - 伤口处理, 伤口规范处理是最好的预防办法 最大可能消除残留细菌 消除形成缺氧及感染的环境,到底该如何预防呢？,外伤伤口感染破伤风风险评估,外伤后破伤风的预防 - （未超10年）,低风险伤口：原则上可以不再给予免疫预防用药（不加强）高风险伤口： 5年之内原则上可以不再给予免疫预防用药（不加强） 5年-10年可以加强注射一针破伤风类毒素， 以提高体内抗体水平（也可以不加强）, 接受或完成全程免疫接种或加强免疫； 若全程免疫和加强免疫未超过10年、此时体内有高水平抗体 无需处理（疫苗、蛋白）,外伤后破伤风的预防 - （超过10年）,低风险伤口：加强一针疫苗高风险伤口：加强一针疫苗 不需要TAT或者TIG, 接受或完成全程免疫接种，或加强免疫； 若全程免疫和加强免疫超过10年、此时体内抗体有所下降； 加强注射破伤风类毒素（抗原）一针，促使身体快速的恢复抗体水平，达到长期保护（疫苗一针）,外伤后破伤风的预防 - 无免疫史, 无免疫、免疫不全、免疫史不清，无抗体保护,低风险伤口：破伤风可能性不大、有时间等待身体产生抗体，应完成基础免疫（疫苗三针）0、1月、7月高风险伤口：（被动免疫加疫苗三针） 破伤风可能性比较大，不能够等身体产生抗体， 需要注射破伤风抗毒素临时保护 同时完成基础免疫（疫苗三针）促使身体产生主动抗体达到 长期保护基础免疫：0-1-7月各一次,5-7年后加强一针,主 动 免 疫,被 动 免 疫,2022/12/8,主 动 免 疫,2022/12/8,被 动 免 疫,误区（1）一律应用（破伤风被动免疫 抗体）, 创伤后一律应用破伤风抗毒素(TAT) 或破伤风免疫球蛋白( TIG)的被动免疫 有限医疗资源造成巨大的浪费,增加破伤风抗毒素（马血清）所可能造成过敏等的医疗风险,浪费医疗资源,增加医疗风险,破伤风预防的免疫时长, 北京市免疫规划疫苗免疫程序：3月龄、4月龄、5月龄、1.5岁，各注射一次百白破疫苗 6岁、（初中三年级、大一进京新生各注射一次白破疫苗 完成率很低 ） 完全按要求基本可以维持10年以上,误区（2）该应用时却不应用, 该应用时却不应用；某些非外伤性的损伤，例如：肛周脓肿、结肠穿孔、中耳炎等很少 考虑到有破伤风感染的可能未进行破伤风主动免疫 并罹患该类损伤性疾病时，应该应用破伤风抗毒素，同时要接种破伤风类毒素疫苗，促 使其产生长期抗体，得益长效保护。,误区（3） 24h 之内才有效, 破伤风抗毒素外伤后24小时之内才有效 破伤风潜伏期为多数为1-2周，伤后24小时之内甚至稍晚应用，都能起到预防作用 临床上应强调尽早应用，但只要未发病2周内应用，都应视为有预防作用 对于部分潜伏期长的患者，靠破伤风抗毒素来预防是不现实的,误区（4）用破伤风抗毒素后就不会患破伤风, 应用破伤风抗毒素后就不会患破伤风 被动免疫给体内带来的抗体只能持续2-3周，不能带来人体对破伤风杆菌的持久免疫力 持久的免疫力是依靠破伤风类毒素疫苗在体内产生的主动免疫,WHO的破伤风预防建议,受伤后：除了注射TAT外，可加强1针含破伤风类毒素疫苗10年内：打过疫苗：可以不注射TAT和疫苗10年以上：加强1针含破伤风类毒素疫苗未完成基础免疫：TAT+疫苗,* 伤后不接种一次破伤风类毒素，接种剂量为0.5ml。* 重新完成全程免疫，即在伤后第0天、1个月后、7个月后分别接种一次破伤风类毒素， 每次接种剂量为0.5ml。* 一次性肌注破伤风人免疫球蛋白250500 UI。,我国破伤风免疫预防专家共识,不同类型人群采取的破伤风免疫接种程序,不同类型人群采取的破伤风免疫接种程序（续）,思考题,我受伤了，需要打破伤风针不？你怎么回答？,年龄受伤情况免疫接种史,WHO建议,受伤后：除了注射TAT外，可加强1针含破伤风类毒素疫苗10年内：打过疫苗：可以不注射TAT和疫苗10年以上：加强1针含破伤风类毒素疫苗未完成基础免疫：TAT+疫苗,病因：破伤风杆菌,特点：张口困难与痉挛,诊断：病史与特点,结 语,治疗：中心是控制痉挛,预防：规范标准,