痛风病课件.ppt

疼风及预防,民勤县人民医院 赵军,2022/12/8,1,痛风及预防,2022/12/8,2,3,一般情况,风湿性疾病,代谢性疾病嘌呤代谢异常导致血尿酸增高原发性痛风，占95%继发性痛风, 占5%男女之比为 1020：14050岁是发病高峰30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生,:,20,1,:,痛风，是一个标志,帝王将相病才子佳人病酒肉病富贵病,皇上，这有个家伙说咱容易患痛风,痛风,功成名就,4,哪些人更有患病资格,肥胖、达官贵族、应酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近的易感基因绝经,5,哪些人没有患病资格,特别消瘦的人,6,哪些人没有患病资格,虽然胖，但特别穷的人,7,哪些人没有患病资格,特别潦倒的老外,8,哪些人没有患病资格,重体力劳动者,9,哪些人没有患病资格,绝经前妇女,10,11,哪些人没有患病资格,12,发病机制,先决条件和标志：高尿酸血症尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物嘌呤的的来源：细胞分解的核酸其他嘌呤类化合物食物中的嘌呤,占尿酸来源的80%,占尿酸来源的20%,13,发病机制,高尿酸血症成因：遗传因素：酶异常致尿酸合成增加（10%）肾小管分泌尿酸减少（达8090%）小管吸收增多（少）肾小球滤过减少后天因素：饮食（嗜食酒肉）生活习性（体力活动过少）人体每天大约产生750mg尿酸，80%由自身合成，20%来自食物。这些尿酸2/3经肾排泄，1/3经肠道排泄。,相当重要,14,尿酸溶解度极低，过饱和会在关节肾和组织中沉积 一词，就有凝结，滴的意思哺乳动物不患此病：虎、狮、熊有尿酸酶，分解尿酸为水溶性尿囊素灵长类动物如猩猩、猿、猴没有尿酸酶灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂，尿酸过低易导致早衰及自身免疫性疾病。有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C构成人体三类主要抗氧化剂,发病机制,gout,三大主要临床表现,急性痛风性关节炎痛风性肾病 痛风结节,15,急性痛风性关节炎-痛风的象征,16,灯红酒绿之后，夜深人静之时 其快如风，其痛如割 关节表现：夜间发作、红肿热痛，皮肤静脉怒张伴随症状：全身不适，畏寒发热,85%单关节起病,表现1,17,受累关节的分布,第一跖趾关节 60%，90%跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止,表现1,何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少，PH值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低,何以酒后易发？啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸,何以男性多见？雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸,18,痛风结节（痛风石）,19,除中枢神经系统外均可见到， 血尿酸600mol/L，显现率近100% 血尿酸540mol/L，极少出现 好发部位：外耳、尺骨鹰嘴 少发部位：指、掌、脚 特征： 数个淡黄或白色圆形结节 小米鸡蛋 质地与大小有关,表现2,还是痛风石,20,痛风性肾病临床20%40%，尸检100%,21,1、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润,间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症,表现早期肾小管损害晚期肾小球损害,表现3,2、急性痛风肾病急性肾衰肾小管水平的梗阻见于继发性痛风血尿酸水平更高，多640 mol/L,表现3,22,3、尿石症：尿路阴性结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%25%继发痛风：35%40%纯尿酸结石：可透 X-ray可有血尿、绞痛,表现3,23,继发性痛风的临床特征,24,原发疾病表现症状不典型血尿酸水平更高肾脏受累更普遍,25,继发痛风的病因,尿酸产生过多急、慢性白血病多发性骨髓瘤淋巴瘤各种癌肿化疗或放疗后,肾排泄尿酸减少慢性肾功能不全服用噻嗪类利尿剂服用吡嗪酰胺,痛风相关检查,血尿酸：正常范围男性：150350 mol/L更年期前女性：100300 高尿酸血症男性： 420mol/L(7mg/dl)女性： 357mol/L(6mg/dl)血清饱和度：420 420,理论上应有析出，但只有一部分发病,同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦,26,痛风相关检查,血尿酸增高 男420mol/L、女357mol/L(注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100mol/L，对怀疑痛风，但空腹血尿酸正常者，应查餐后血尿酸)尿尿酸增高或正常 正常3.57mmol/24h，超过有价值血WBC增高，核左移，血沉增快尿常规化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶,27,28,尿酸盐结晶,29,X-ray特征晚期关节面骨端皮质穿凿样、蜂窝状、圆形骨质透亮缺损,2022/12/8,诊 断,中老年肥胖男性干部或知识分子较高的修养不凡的谈吐夜间突然发作血尿酸水平增高 注意：在急性发作期，由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期过后再复查。,30,31,鉴别诊断,类风湿性关节炎,中年，女性多见四肢小关节梭形肿胀及晨僵尿酸正常RA阳性,梭形肿胀,32,化脓性及创伤性关节炎,病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常,33,与假性痛风的鉴别,痛风 假性痛风性别 95男性 60男性年龄 中老年 老年发病 急性 可急或渐进疼痛程度 剧烈 较重持续时间 数天至2周 数天数周受累关节 第一跖趾关节 大关节（膝、腕）血尿酸 升高 正常X线 骨呈穿凿样 软骨钙化滑液结晶 尿酸盐 焦磷酸钙或磷灰石,34,银屑病关节炎,非对称性关节炎指（趾）间、掌指、跖趾关节炎残毁性关节炎型甲改变：顶针样凹陷、甲下角化过度,35,36,540mol/L 78% 420540 0.370.5 小于420 0.1%,血尿酸水平与痛风的关系,血尿酸水平,1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选,痛风发生率,治 疗,37,饮食治疗抗痛风药物不同病期痛风的处理,饮食治疗,“佛家饮食”多进碱性食品白菜，胡萝卜碳酸饮料,阿米陀佛，吃素保佑你,38,饮食治疗,避免饮酒啤酒亦然,39,减 肥、肥、肥、,40,减肥的好处不单单在减少痛风发作,41,沙丁鱼、扇贝、虾,高嘌呤食物,42,动物内脏、鸡肉、大肉、牛肉,高嘌呤食物,43,高嘌呤食物,蘑菇、花生,44,高嘌呤食物,菠菜、空心菜,45,谷物、小麦制品,低嘌呤食物,46,低嘌呤食物,蛋,及其制品,47,低嘌呤食物,乳制品脂肪饮料稀饭（茶/咖啡/果汁/汽水）,48,低嘌呤食物,豆浆、豆腐,49,冰淇淋,低嘌呤食物,50,加强卫生管理杜绝不法厂商,51,低嘌呤食物,除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜,52,低嘌呤食物,水果,53,控制急性炎症,急性发作的治疗,NSAIDs (禁用阿司匹林)：十分有效，但剂量要大。消炎痛50mg tid；，双氯芬酸钠150 mg，tid；布洛芬800mg，tid；依托考昔120mg，qd（副作用最小）秋水仙碱 (0.5mg/片，特效止疼药，副作用大，曾作首选)1片/24h至缓解或出现腹泻维持量：1片,tid 糖皮质激素：效果立竿见影，但停药后症状易复发,54,急性发作的治疗,本期不行降尿酸治疗尿酸迅速波动可导致关节炎加重血尿酸突然下降，尿酸盐结晶表面溶解、释放，会导致二次痛风（转移性关节炎）。,半岛台温馨提示：本期痛死也不降尿酸有违者注意楼房安全,55,1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄，80%有腹泻，肝肾毒性较常见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选,新观点 新观点 新观点 NEW,重新审视秋水仙碱,1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选,56,57,间歇期及慢性期的治疗,宗旨1、控制尿酸在正常水平（所有痛风患者，血尿酸均应控制在360以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在300以下，以有助于尿酸石的溶解）2、防治、保护已损害的脏器功能,药物抑制尿酸合成促进尿酸排泄,促进尿酸排泄药,机制：（-）近端小管的重吸收适应症:Ccr20ml/min无肾结石尿尿酸 600mg/24h注意事项:大量饮水（4000ml/d）/碱性药物（小苏打0.5,tid）禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒确保未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药药物：苯溴马龙(立加利仙50100mg,qd),该药不损害肝脏,间歇期慢性期的治疗,58,抑制尿酸合成药,药物：别嘌呤醇副作用:皮疹，剥脱性皮炎,骨髓抑制,肝损害、药物热,机制:抑制黄嘌呤氧化酶适应症:排尿酸药无效或不能耐受肾功能减退：Ccr900mg/24h白血病化疗后,间歇期慢性期的治疗,59,何时联合应用？,血尿酸升高明显大量痛风石沉积无明显的肾脏损害,2022/12/8,60,无症状高尿酸血症的处理,61,治疗： 1、注意饮食 2、躲避诱因 3、减肥 4、535或有家族史者治疗,80%终生无症状！,预防为主,62,肾衰的处理,是死亡的主要原因早期是可逆的透析肾移植,急性尿酸性肾病的处理,警惕“溶瘤综合征” 化疗前足量别嘌呤醇 5%碳酸氢钠250ml 速尿 渗透性利尿 保持尿量2L/24h 急性肾衰者给予腹透或血透,63,64,痛风合并高血、高血脂的药物选择,痛风合并高血压的药物选择 氯沙坦除降压以外，还可以降低血尿酸痛风合并高血脂的药物选择 力平脂除降脂以外，还可以降低血尿酸,小结,经济飞速发展，喝酒已经换碗鸡虾鱼肉不断，痛风纷纷涌现记住我的方案，治疗其实好办只怕视而不见，生生被它欺骗死死盯住痛风，您将成为名医,最后，给大家做个小结,65,66,