尿崩症诊治课件.ppt

尿崩症的诊治,胡蕾,1,t课件,2,t课件,尿崩症,定义：是由于抗利尿激素分泌不足，或肾脏对ADH反应不敏感引起肾小管对水的重吸收障碍所致的一组以多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的临床综合征尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年多见，男性多于女性，男女之比2：1,3,t课件,分类,根据病因不同分4类：中枢性尿崩症（CDI）肾性尿崩症（NDI）原发性烦渴症（PP）妊娠尿崩症（GDI） 若能有效准确的诊断尿崩症的类型，得到有效的治疗，患者可以向正常人一样的生活。,4,t课件,水代谢,人体的抗利尿激素为精氨酸加压素（AVP）是有下丘脑的视上核和室旁核的巨细胞神经元合成，转运至神经垂体储存，是机体调节水代谢平衡的最重要激素。AVP为小分子9肽激素，分子量1000左右，血浆浓度含量很低。（测定后干扰物质影响大，未在临床广泛开展）,水摄入：饮水食物水代谢的内生水,水排出：粪便尿液呼吸皮肤,5,t课件,AVP生理作用,抗利尿作用 作用于肾脏集合管和远曲小管后段ADH-V2受体，促进水的重吸收，生成浓缩的尿液。血管加压作用 作用于血管平滑肌V1受体使之收缩、升高血压；AVP血中浓度很低，几乎无收缩血管平滑肌致血压升高的作用，但浓度高时能引起血管收缩而血压升高。其他作用 分泌入门脉达到垂体，为促进ACTH分泌的因素之一；通过自主神经有调节心率、呼吸频率和睡眠作用；内皮细胞V2受体增加血中凝血8因子和假血友病因子释放。,6,t课件,AVP的分泌调节,精细调节：血浆渗透压刺激是AVP主要生理性分泌调节 血浆渗透压正常范围（275-285mOsm/kg） 粗调节：严重低血容量/低血压刺激是AVP释放强烈因素激素或药物：如糖皮质激素有利尿允许作用其他：疼痛、恶心、呕吐、应激、缺氧、低血糖等病理症状和温度变化等环境因素,7,t课件,小结,尿崩症是一组以多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的临床综合征临床分4种类型AVP是调节水代谢的重要激素，血浆渗透压是其释放的主要调节因素,8,t课件,中枢性尿崩症,是由于下丘脑、垂体柄和垂体后叶损伤造成抗利尿激素合成、分泌、转运、储存及释放功能缺陷而导致。常见病因（一）先天性（占全部CDI的1-2%）发育缺陷：如视中膈发育不良或其他中线发育缺陷遗传缺陷：家族性尿崩症，Wolfram综合征（二）垂体损伤鞍区肿瘤：颅咽管瘤、生殖细胞瘤及垂体大腺瘤等肿瘤； 颅咽管瘤是最常见的先天性良性肿瘤，起源于鞍膈与垂体柄交界处，任何年龄均可发病，儿童、青少年多见，术前8-35%发生CDI，术后70-90%发生CDI；生殖细胞瘤来自垂体后叶及漏斗部，常伴有垂体柄增粗。垂体非功能性腺瘤往往体积较大，更容易累及垂体柄，比功能性垂体瘤更易导致CDI。血管疾病：脑动脉瘤、颅内出血；创伤性：外伤、手术、放射性损伤；,9,t课件,中枢性尿崩症,（三）浸润性和炎性病变肉芽肿性疾病：组织细胞病、结节病、Wegener肉芽肿等肿瘤性新生物：中枢神经系统淋巴瘤、白血病、转移癌（最常见肺癌和乳腺癌）自身免疫性疾病：淋巴细胞性垂体炎感染：细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎,10,t课件,中枢性尿崩症,（四）特发性中枢性尿崩症 （随诊）原因未明, 约占全部 CDI 的 40 % 可能的原因： 尸检发现视上核, 室旁核和神经垂体萎缩 发现存在抗大细胞神经元抗体 发现存在 AVP基因杂合子突变(G1884V)临床表现垂体柄增粗: 50-60% 的 iCDI 患者有垂体 柄增粗, 随访不变者约占 30%, 缩小者 占30-50%, 进一步增大者10-20%体,11,t课件,肾性尿崩症,是由于肾脏集合管对抗利尿激素不敏感或无反应而致。分类先天性肾性尿崩症获得性肾性尿崩症特发性肾性尿崩症,12,t课件,肾性尿崩症-先天性,X-连锁隐性肾性尿崩症病因：由于AVP的肾脏受体（ AVPR2）基因突变所致。临床表现： 男性儿童发病 起病年龄早，出生后即有多尿，尿布更换频繁 家族遗传史常染色体隐性遗传性尿崩症病因：是由于水通道蛋白2（ AQP2）的基因突变导致。 男孩女孩都发病，临床症状重，婴儿期反复脱水及神经发育迟缓。,13,t课件,肾性尿崩症-获得性,药物：锂盐、地美环素、甲氧氟烷、两性霉素、长春新碱肾脏疾病：肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、尿道梗阻内分泌性疾病：原醛、肾小管性酸中毒、糖尿病、电解质紊乱：低钾血症、高钙血症,14,t课件,原发性烦渴,可分为精神性烦渴和致渴性尿崩症两类精神性烦渴通常为精神分裂症的晚期表现。10%-40%的精神分裂症患者可发生精神性烦渴。也可发生在双相性情感障碍的躁狂期和神经官能症的患者。致渴性尿崩症：可有疾病、损伤或药物引起，往往影响中枢神经系统的多个部位。,15,t课件,妊娠性尿崩症,妊娠性尿崩症临床罕见，精确的发病率难以估计，有文献报道约2-4/10万孕妇。可能的病因 妊娠期胎盘产生氨肽酶，此酶活性较非妊娠状态高1000倍，该酶能迅速降解AVP，胎盘排出后2-3周，AVP的代谢及尿量可恢复正常孕酮与甲状腺激素水平增多：拮抗AVP作用肾小管对AVP的敏感性下降肾脏产生PG增加，拮抗AVP作用妊娠前已隐匿性尿崩症,16,t课件,“多尿” -尿崩症就诊的最重要主诉 尿量持续3000ml/24小时 干扰了正常的生活,17,t课件,临床表现,烦渴、多尿、多饮症状多数突然出现，尿量5-12L/24小时、少数16-24L/24小时以上，日夜尿量相近频繁排尿、饮水、影响休息，大量饮水稀释胃液使食欲下降，体重减轻，工作效率下降一些患儿、尤其儿童可表现为夜间尿床、肾或输尿管积水、肾盂或膀胱扩张、膀胱输尿管反流、肾萎缩、肾衰竭、生长发育迟缓，遗传性尿崩症患儿发病年龄早，渴觉中枢发育不全，可引起严重脱水和高钠血症，常危及生命,18,t课件,辅助检查,尿比重：小于1.010 大多数1.005血渗透压正常或增高尿渗透压降低 300mOsm/kg（200mOsm/kg)血AVP检测影像学检查 垂体CT或MRI(诊断价值更高) 垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变其它检查:血糖、电解质、肝功能、肾功能、垂体激素、眼底检查,19,t课件,辅助检查,禁水加压素试验 原理 正常人:禁水血容量AVP分泌尿 量减少,尿渗透压,血渗透压无改变 中枢性尿崩:禁水血容量AVP分泌不 足尿量不明显减少,尿渗透压不, 血渗透压可升高对加压素有反应 肾性尿崩症:禁水血容量对AVP作用障碍尿量不 明显减少,尿渗透压不, 血浆透压可升高对加压素无反应,20,t课件,禁水加压素试验 方法: 先测3天尿量以估计禁水时间 禁水前测:体重、血压、 尿比重、 血尿渗透压 每12h检测体重、血压、 尿比重、 尿渗透压 1次, 最长维持18h 至:血压明显下降, 或体重下降3%, 体位性低血 压或有明显精神症状, 或至“平台期” 检测相关指标后,加压素5U皮下注射,1h后 再测上述指标,21,t课件,禁水加压素试验 注意事项: 与病人充分沟通, 取得病人配合 试验过程密切观察病人 不禁食 检测尿比重时,注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素 怀孕或未排嗜铬瘤者禁用,22,t课件,禁水加压素试验结果分析: 正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高, 血渗 透压不变, 可耐受18h, 注射加压素后 尿渗透压不变 长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 完全性中枢性尿崩症: 尿渗透压50%,23,t课件,禁水加压素试验结果分析: 部分性中枢性尿崩症: 渗透压1,1,如=1则提示肾脏的尿浓缩功能降低，如1，提示肾脏出现器质性损伤）,24,t课件,禁水-加压素试验,结果判断,25,t课件,治疗,中枢性尿崩症病因治疗替代治疗 垂体后叶素水剂:皮下注射 5-10U/次，bid 或tid， 适用于一过性尿崩症，其药效时间短，有助于识别垂体后叶功能的恢复，防止接受静脉输液的患者发生水中毒。 长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):小剂量开始，从每次0.1ml起，深部肌注，一般每周2次，个体化用药，以尿量2500ml为宜，避免过量引起水中毒。 1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP) 人工合成加压素类似物（弥凝）,26,t课件,治疗,DDAVP中枢性尿崩症首选 口服剂型(弥凝):0.10.4mg/qd 鼻喷雾剂:1020ug/bid 肌注或静注:14ug/bid弥凝是人工合成的加压素类似物，是天然的人精氨酸抗利尿激素，其N端1位的半胱氨酸去氨基，使抗利尿活性增加了近3倍，由右旋精氨酸代替了8位的左旋精氨酸，使血管加压的副作用降低了400-800倍，而且上述结构的修改，使弥凝在血中稳定性增强，抗利尿作用时间延长，药物副作用减小。弥凝的血浆峰值浓度约在服药后1-1.5小时出现，其不能透过血脑屏障，半衰期2-3小时。,27,t课件,治疗,肾性尿崩的治疗：低钠饮食，提供足量的水以防止脱水传统的药物治疗 氢氯噻嗪：小儿每天2mg/kg，成人每次25-50mg，3/日，服药过程中应限制钠盐摄入，同时补充钾盐，（每日氯化钾60mg），其作用机制可能是排钠多于排水，血容量减少刺激AVP释放及分泌，肾小球滤过率减少，适用于轻型或部分性尿崩症及肾性尿崩症，长期服用可损害肾小管浓缩功能，需长期补钾，易引起胃肠道不良反应和血糖、血尿酸升高。吲达帕胺：作用机制于氢氯噻嗪相似，用量2.5-5mg，1-2次/日，用药期间应监测血钾变化。,28,t课件,治疗,氯磺丙脲：0.125-0.25g 1-2次/日 口服，服药后24小时开始起作用，4天后作用最大，单次服药72小时后恢复治疗前情况。机制可能该药能增加肾远曲小管上皮细胞的AVP受体作用。其不良反应为低血糖、白细胞减少、肝功能损害、低血钠或水中毒。与氢氯噻嗪合用可减少低血糖反应。氯贝丁酯：0.5-0.75g 3/日口服，24-48小时起效，可使尿量下降，尿渗透压上升。长期应用可致肝损害、肌炎及胃肠道反应。卡马西平：0.1g 3/日口服，作用迅速，尿量可减少至2000-3000ml/d，不良反应有头痛，恶心、肝损害、白细胞减少，剥脱性皮炎等，作用机制与氯磺丙脲相似。,29,t课件,治疗,保钾利尿药：阿米洛利和氨苯蝶啶，机制不清，治疗有锂剂引起的肾性尿崩症效果好，成人用量10-20mg/日前列腺素合成抑制剂：包括吲哚美辛、布洛芬、阿司匹林、托美丁等肾性尿崩症前沿治疗 AVPR2受体拮抗剂：利希伐坦、沙他伐坦、莫扎伐坦、托尔伐坦 AVPR1拮抗剂：雷可伐坦、康尼伐坦,30,t课件,治疗,原发性烦渴的治疗 治疗原则是限制饮水，同时治疗可能的相关精神疾病。妊娠性尿崩症治疗 治疗原则是维持水电解质的平衡，提供适量的液体，预防脱水及高钠血症对母儿的危害；药物治疗首选去氨加压素，可以口服、鼻腔、肌注给药，一般选择口服弥凝较多。 去氨加压素是孕期唯一安全有效的药物，对孕妇和胎儿都是安全的。 妊娠尿崩症不适剖宫产的绝对指征。,31,t课件,病例分享,32,t课件,病例分享,病例赵XX，男性，50岁，主因烦渴、多饮、多尿3年入院。患者3年前无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿，饮水量逐渐增多，喜饮热茶及咖啡，每日饮水量约3000ml左右，尿量与之相当，夜间睡觉后可不饮水，未予重视；入院前5个月多饮、多尿症状加重，每日饮水量约8000-9000ml，饮水量人集中在白天，睡觉后不再饮水及排尿；目前出现不思饮食，记忆力下降，曾就诊当地医院，查尿常规提示尿比重1.015，血渗透压303.0mmol/L，考虑“精神性多饮可能性大，中枢性尿崩症不除外”既往慢性支气管炎、肺气肿病史；否认精神病史。查体：血压100/66mmHg，BMI17.9kg/m2，心肺腹未见明显异常，双下肢不肿。,33,t课件,尿崩症的诊断思路,34,t课件,病例,尿比重：1.009血渗透压：263 mOsm/L尿渗透压：497 mOsm/L电解质：血钾3.64mmol/L、血钠143.9mmol/L、氯化物104.5mmol/L、血钙2.21mmol/L、谷丙转氨酶8.3U/L、天冬氨酸氨基转移酶11.1U/L、血肌酐72.0umol/L、尿素4.18mmol/L；,35,t课件,OGTT试验,36,t课件,垂体核磁,37,t课件,尿崩症定义: 稀释性多尿(3L/24h) 和烦渴多饮 (3L/24h),38,t课件,病例,入院后给予限水治疗，患者每日饮水5000ml左右限水3天复查：尿比重：1.011血渗透压：297 mOsm/L尿渗透压：353 mOsm/L,39,t课件,禁水加压试验,40,t课件,禁水-加压素试验,结果判断,41,t课件,病例,诊断：精神性多饮治疗方案：控制饮水随访结果：患者目前饮水量较前无明显减少,42,t课件,参考文献,王守森 鞍区病变与中枢性尿崩症 临床神经外科杂志 2014年第11期第5卷李洪军 基因突变与遗传性肾性尿崩症 中国实验诊断学2005年6月第9卷第3期金自孟 用口服弥凝替代垂体后叶素肌注行禁水-加压素试验的临床应用 基础医学与临床 2005年8月 李江源 尿崩症的诊治新进展母义明主编临床内分泌代谢病学陈家伦主编临床内分泌学等,43,t课件,44,t课件,谢谢,45,t课件,