小讲课慢性鼻炎课件.pptx
小讲课,青海红十字医院耳鼻咽喉科,2017年10月13日,1,慢性鼻炎chronic rhinitis主讲：黄祥荣,2,定义definition,慢性鼻炎（chronic rhinitis）是鼻黏膜及黏膜下层的慢性炎症。主要特点是鼻腔黏膜肿胀nasal mucosa myxedema，分泌物增加increased secretions。病程持续三个月以上或反复发作，迁延不愈。慢性鼻炎患者常伴有不同程度的鼻窦炎。,3,致病因素主要有： 全身因素、局部因素和职业及环境因素等方面。,致病因素pathogenic factors,4,全身因素systemic factors,慢性鼻炎常为一些全身疾病的局部表现，如贫血anemia、结核tuberculosis、糖尿病diabetes mellitus、风湿病rheumatism以及慢性心肝肾疾病等，均可引起鼻黏膜长期瘀血或反射性充血。营养不良malnutrition，维生素A、C缺乏vitamin A/C deficiency，烟酒过度excessive drinking/smoking等，可使鼻黏膜血管舒缩功能发生障碍，或黏膜肥厚，腺体萎缩。,5,内分泌失调endocrine disorders，如甲状腺功能低下hypothyroidism可引起鼻黏膜水肿；青春期、月经期和妊娠期鼻黏膜即可发生充血、肿胀，少数可引起鼻黏膜肥厚。免疫功能障碍immunity dysfunction：全身免疫功能障碍可为先天性，如-球蛋白缺乏；也可为后天性，如艾滋病、器官移植或肿瘤病人长期使用免疫抑制剂。局部免疫功能障碍如缺乏分泌性IgA也可造成上呼吸道反复感染。,全身因素systemic factors,6,局部因素local factors,感染因素infection factors，病毒virus、细菌bacterial infection等病原微生物引起的急性鼻炎反复发作或治疗不彻底，变为慢性鼻炎。鼻腔或鼻窦慢性炎症，鼻黏膜长期受脓性分泌物刺激，发生慢性鼻炎。,7,鼻中隔偏曲nasal deviation、鼻腔狭窄、异物、肿瘤妨碍鼻腔通气引流，使病原体容易局部存留，以致易反复发生炎症。长期滴用血管收缩剂，引起黏膜舒缩功能障碍，血管扩张，黏膜肿胀。地卡因，利多卡因等局麻药，也可损害鼻黏膜纤毛的传输功能。黏膜纤毛功能、结构异常或出现分泌功能障碍如囊性纤维化也易发生慢性鼻炎。,局部因素local factors,8,职业和环境因素professional and encironmental factors,职业或生活环境中长期吸入各种粉尘inhaling various dust，如煤、岩石、水泥、面粉、石灰等可损伤鼻黏膜纤毛功能injure nasal mucociliary。各种化学物质及刺激性气体（如二氧化硫、甲醛及酒精等）均可引起慢性鼻炎。环境温度和湿度的急剧变化也可导致本病。,9,鼻腔、鼻窦病理特殊之处,年龄因素影响：新生儿没有淋巴细胞；随年龄增长，肥大细胞逐渐减少。鼻腔、鼻窦不同部位组织结构不同，血管、腺体的密度各不相同。,10,早期病理表现,神经血管功能紊乱，鼻黏膜深层动、静脉慢性扩张，鼻甲出现肿胀。但浅层血管无明显扩张，鼻黏膜充血可不明显。血管和腺体周围有淋巴细胞与浆细胞浸润，黏液腺功能活跃，分泌物增多，但黏膜组织无明显增生。,11,中晚期病理表现,随病变发展，黏膜固有层动静脉扩张，静脉及淋巴管周围有淋巴细胞及浆细胞浸润。静脉和淋巴管回流受阻，通透性增高，出现黏膜固有层水肿，继而纤维组织增生，黏膜肥厚病变累及骨膜可发生下鼻甲骨质增殖肥大。病变持续发展，纤维组织增生压迫，引起血循环障碍，形成限局性水肿，息肉样变。黏膜上皮纤毛脱落，变成假复层立方上皮。鼻腔不同部位，黏膜增厚程度不同，通常下鼻甲最重。中鼻甲前端和鼻中隔也可出现类似变化。,12,临床表现clical manifesation,可表现为鼻塞nasal obstruction、流涕rhinorrhoea、耳鸣tinnitus、耳闷ear fullness、听力下降hearing loss、头痛头昏headache and dizziness、咽部异物感abnormal sensation of throat等症状,13,鼻塞nasal obstrucrtion,早期表现为间歇性和交替性。间歇性intermittent：白天、温暖、劳动和运动时鼻塞减轻，睡眠、寒冷、静坐时加重。运动时，全身自主神经兴奋，鼻黏膜血管收缩，鼻塞减轻。,14,交替性aternating：平卧时鼻塞较重，侧卧时上侧通气较好，下侧较重。可能与平卧时颈内静脉压升高有关。侧卧后，下侧鼻腔出现鼻塞，可能与肩臂的自主神经反射有关。晚期较重，多为持续性，出现闭塞性鼻音，嗅觉减退。,鼻塞nasal obstruction,早期表现为间歇性和交替性。,15,流涕rhinorrhea,早期鼻分泌物主要为黏膜腺体分泌物，为黏液性。鼻涕可向后经后鼻孔流到咽喉部，引起咽喉部不适，出现多“痰”及咳嗽。小儿鼻涕长期刺激可引起鼻前庭炎、湿疹等。晚期的鼻分泌物可表现为黏液性或黏脓性，不易擤出。,16,其他症状,如下鼻甲后端肥大压迫咽鼓管咽口，可有耳鸣、听力减退。下鼻甲前端肥大，可阻塞鼻泪管开口，引起溢泪。长期张口呼吸以及鼻腔分泌物的刺激，易引起慢性咽喉炎。,17,头痛、头昏、失眠、精神萎靡等。如中鼻甲肥大压迫鼻中隔，可刺激筛前神经（三叉神经的分支），引起三叉神经痛。用2%地卡因麻醉嗅裂黏膜后，疼痛可缓解，称为“筛前神经综合征（Charlin syndrome）”。需行中隔矫正术或中鼻甲部分切除术。,其他症状,18,检查physical examination,早期可见双侧下鼻甲肿胀，不能看清鼻腔内其他结构。鼻黏膜呈淡红色，可无明显充血。下鼻甲表面光滑，湿润，黏膜柔软而富有弹性，用探针轻压呈凹陷，移开后立即恢复。鼻黏膜对血管收缩剂敏感，滴用后下鼻甲肿胀迅速消退。鼻底、下鼻道或总鼻道内有黏稠的黏液性鼻涕聚集，总鼻道内还常有黏液丝牵挂。,19,晚期可见鼻黏膜增生，肥厚，呈暗红和淡紫红色。下鼻甲肿大，堵塞鼻腔，表面不平，呈结节状和桑椹状。触诊有硬实感，不易出现凹陷，或出现凹陷不易恢复。对1%麻黄碱的收缩反应差。鼻底或下鼻道内可见黏涕或黏脓涕。,检查physical examination,20,诊断diagnosis,根据症状、鼻镜检查及鼻黏膜对麻黄碱等药物反应不良，诊断多无困难。但应注意与结构性鼻炎鉴别。结构性鼻炎即鼻腔存在一种或几种鼻腔结构的形态或解剖异常，如鼻中隔偏曲，中鼻甲反向弯曲及下鼻甲内展等结构异常，引起鼻腔通气及功能异常。,21,临床常可看到鼻中隔一侧明显偏曲，另一侧下鼻甲出现代偿性肥大；下鼻甲萎缩，常可见中鼻甲代偿性肥大等情况。因此，对于慢性鼻炎的诊断和治疗，应仔细检查，正确判定引起症状的主要病变部位，才能获得较好的治疗效果。,诊断diagnosis,22,慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点,症状与体征 慢性单纯性鼻炎（早期） 慢性肥厚性鼻炎（晚期）鼻塞 略多，粘液性 不多，粘液性或粘脓性，不 易擤出嗅觉减退 不明显 可有闭塞性鼻音 无 有头痛，头晕 可有 常有咽干，咽痛 可有 常有耳鸣，耳闷胀感 无 可有下鼻甲形态 粘膜肿胀，暗红色， 粘膜肥厚，暗红色，表面不平， 表面光滑 呈结节状或桑葚样，鼻甲骨大下鼻甲弹性 柔软，有弹性 硬实，无弹性对麻黄素反应 有明显反映 小反应或无反应治疗 非手术 以手术为主,23,治疗原则therapeutic principle,消除致病因素是关键。积极治疗全身疾病；矫正鼻腔畸形，如鼻中隔偏曲，结构性鼻炎等；加强身体锻炼，提高机体免疫力；注意培养良好的心理卫生习惯，避免过度疲劳。有免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂者，尽量避免出入人群密集场所，并注意戴口罩。,24,慢性鼻炎治疗,血管收缩剂滴鼻：0.51%麻黄碱液，3次/日或0.05%羟甲唑啉，0.10.05%丁苄唑啉滴鼻液12次/日。注意此类药物长期使用可引起药物性鼻炎，因此一般不宜超过10天。儿童最好不用或短期使用浓度较低的此类药物。,25,皮质类固醇激素鼻喷剂：可用于儿童。,慢性鼻炎治疗,26,封闭疗法：0.5%普鲁卡因行双下鼻甲前端或鼻堤黏膜下注射，每处12ml，隔日一次，5次一疗程；也可行迎香、鼻通穴位封闭，每穴注射0.51ml，隔日一次，5次一疗程。,慢性鼻炎治疗,27,慢性鼻炎治疗,鼻塞较重者可行下鼻甲硬化剂黏膜下注射。下鼻甲激光、电凝、射频消融术，可改善症状。,28,手术治疗：药物及其他治疗无效者，可行手术治疗。原则是去除部分下鼻甲，改善通气，但切忌切除过多下鼻甲，如切除过多可能发生继发性萎缩性鼻炎，出现空鼻综合征）。如中鼻甲肥大影响呼吸、嗅觉、鼻窦引流或头痛，应切除部分中鼻甲。,慢性鼻炎治疗,29,中药：鼻渊舒、鼻炎康、千柏鼻炎片、霍胆丸等口服。,慢性鼻炎治疗,30,下鼻甲粘膜肥厚和息肉样变性下鼻甲骨质增生导致持续鼻通气障碍，经保守治疗无效者下鼻甲肥大和高拱，妨碍鼻腔鼻窦引流鼻咽部手术影响进路被认为是OSAHS的主要原因之一,下鼻甲手术适应症,31,下鼻甲局部注射 50葡萄糖 5鱼肝油酸钠 局部类固醇激素,下鼻甲手术方式,评 价 效果不佳 较少损害粘膜纤毛功能,32,下鼻甲粘膜表面凝固术高频激光微波冷冻,下鼻甲手术方式,评 价 对粘膜肥厚效果不错 但对纤毛破坏严重,33,下鼻甲部分切除术,下鼻甲手术方式,评 价 对各种原因的下鼻甲肥厚效果均不错 但可能影响下鼻甲功能,34,下鼻甲黏膜部分切除术适应症：下鼻甲黏膜肥厚,下鼻甲手术方式,评 价可控性甚好操作简单骨质肥厚效果不佳可能会破坏粘膜功能,35,下鼻甲黏膜下切除术适应症：下鼻甲黏膜肥厚,下鼻甲手术方式,评 价 对粘膜肥厚效果不错 对纤毛破坏不明显 操作比较麻烦,36,下鼻甲黏膜下组织凝固术低温等离子射频消融,下鼻甲手术方式,评 价对粘膜肥厚效果不错对纤毛功能损害不明显操作简单费用昂贵,37,下鼻甲成形术下鼻甲粘膜下骨质切除术 下鼻甲骨折外移术,下鼻甲手术方式,适应症下鼻甲骨质肥厚 下鼻甲内移,38,下鼻甲手术的微创原则,保存下鼻甲功能通气、湿润、调节鼻腔阻力 如何保持下鼻甲纤毛功能 如何缩小下鼻甲到 最佳体积 ?,保留结构 维系功能 消除症状韩德民教授,39,THANKS,40,41,42,
