手术室病理标本管理品管圈课件.ppt

海南省人民医院手术室,病理标本管理QCC成果发布,“征雁”圈长：许晨耘,海南省人民医院手术室,海南省人民医院手术室,一个集体仿似雁群 ，而员工就是大雁。 雁的迁徙，好比集体目标一致、群策群力，步步迈向成功。 “征雁”就是征服困难并不断进入下一个“征途”的群体。,征雁,海南省人民医院手术室,海南省人民医院手术室,许晨耘,马秀苗,柯雅娟,陈茹妹,杨雪梅,俞诗娃,黄怡,李 霞,蔡 秋,成立时间：2007.12.01活动次数：15次,朱宏颖,征雁,海南省人民医院手术室,海南省人民医院手术室,主题选定,选定:降低标本管理缺陷发生率,海南省人民医院手术室,主题选定理由,活体组织病理诊断是外科的第一诊断。病理标本的管理“零宽容”制度 分析在病理标本管理中已经发生和可能存在的风险，采用“零缺陷”管理，做到标本管理“零风险”。,海南省人民医院手术室,小组活动计划表,海南省人民医院手术室,现况调查,对象：2007年1月11月 时间：2007年12月03日15日方法：资料查阅、数据收集,资料查阅1张金凤,宋烽.手术标本管理失误原因及护理J.现代护理,2005,11(9):724-725.2杜泓,谷秀红,聂翠娟.手术室病理标本管理方法的改进及效果J.护理管理杂志,2006,6(6):42-43.3许晨耘,符林秋.服务流程重组在手术室管理中的应用J.中国护理管理,2008,8(1):64-65.4徐艳娥.洁净手术部病理标本的管理J.护理研究,2007,21(8):2236. ,2007年1-11月病理标本总数5548例,缺陷例数69例,5479例,海南省人民医院手术室,容器选择不合理,标本防腐不当,甲醛配置流程不合理,标本管理责任心不强,无医生核对签名,无专人管理,病理单填写不全,标本存放混乱,12,15,25,7,5,1,3,1,2007年1-11月病理标本缺陷例数分布情况,单位：例,海南省人民医院手术室,送检容器,固定液盛装容器,标本送检篮,回 顾,环 境,海南省人民医院手术室,要 因 分 析,病 理 标 本 管 理 缺 陷 发 生 率 高,环,物,法,病理送检流程不合理,无专人管理,甲醛配置流程不合理,病理单填写不全,标本防腐不当,容器选择不合理,无医生核对签名,病理标签使用不规范,标本存放混乱,存放处不设门,甲醛挥发,人,标本管理责任心不强,手术医生不重视,空间狭小,专业知识培训不够,表格设计不完善,管理者思想不重视,容器无法密闭,管理措施不合理,新进人员,手术相关人员,病理送检登记本不规范,甲醛溶液浓度过高,容器过大或过小,容器无盖,管理混乱,环节琐碎,甲醛原液不加盖,海南省人民医院手术室,标本管理缺陷发生率高的因果关联分析图,标本防腐不当,无医生核对签名,标本存放混乱,无专人管理,病理单填写不全,甲醛配置流程不合理,(2,-2),(1,-1),(3,0),(0,-4),(3,0),(2,-1),(0,-5),(2,0),容器选择不合理,标本管理责任心不强,海南省人民医院手术室,标本存放混乱 无医生核对签名,标本防腐不当病理单填写不全 甲醛配置流程不合理,无专人管理容器选择不合理 标本管理责任心不强,治标问题,过渡问题,治本问题,冰山图,如何降低病理标本送检缺陷率,海南省人民医院手术室,圈员统计,2007年1-11月送检标本5548份，统计缺陷例数69次,海南省人民医院手术室,柏拉图,海南省人民医院手术室,明确重点,经过数据收集，并于2007年12月进行统计：容器选择不合理（占36.23%）无专人管理（占21.74%）标本管理责任心不强（占17.39%） 以上3个问题列为本期改善重点。,海南省人民医院手术室,目标一,缺陷例数,目标值=现况值-(现况值累计百分比圈员能力),设定降低因容器选择不合理而发生缺陷的目标值 目标值=25-(2536.23%87.3%) =17,8,海南省人民医院手术室,目标二,设定降低因无专人管理而发生缺陷的目标值 目标值=15-(1557.97%87.3%) =7,缺陷例数,8,海南省人民医院手术室,目标三,设定降低因标本管理责任心不强而发生缺陷的目标值 目标值=12-(1275.36%87.3%) =4,缺陷例数,8,海南省人民医院手术室,对策拟定及评价,甘特图,海南省人民医院手术室,问题一:容器选择不合理,海南省人民医院手术室,送检容器的改进,(2007年1月6月),专用病理标本袋(2008年1月),(2007年7月2008年1月),1、袋的质量好、“子母槽” 密封性好,防标本丢失和甲醛挥发。2、可以直立,标本可完全浸没于固定液液面以下。3、标签清楚,项目齐全,便于查对。,另设计张贴标签袋薄易破密封性欠佳,甲醛需要量多污染环境容器再利用需处理.,海南省人民医院手术室,固定液盛装容器的改进,10福尔马林缓冲液,甲醛致癌！,（2008年 1月）,（2007年1月2008年1月）,海南省人民医院手术室,标本送检篮的改进,送 检 篮,2008年1月,2007年1月2008年1月,海南省人民医院手术室,环境的改进,原柜上门加锁，标本装袋后，对号放在相应手术间的密闭箱内，减少甲醛气体泄漏对环境的污染。,2008年1月,2007年12月以前,海南省人民医院手术室,目标达成情况 容器选择不合理,|改进前改进后| |255 |【目标达成率】= - x 100% =- x 100% = 250% |目标值改进前| |1725| |改进后改进前| | 525|【进步率】= - x 100% =- x 100% = 80% 改进前 25,海南省人民医院手术室,问题二:无专人管理,海南省人民医院手术室,改进送检方法,专人检查、专人清点、专人送检,指定专人管理,海南省人民医院手术室,目标达成情况 设专人管理,|改进前改进后| |154|【目标达成率】= - x 100% =- x 100% = 137.50% |目标值改进前| |715| |改进后改进前| |415|【进步率】= - x 100% =- x 100% = 73.33% 改进前 15,海南省人民医院手术室,问题三:标本管理责任心不强,海南省人民医院手术室,目标达成情况 标本管理责任心不强,|改进前改进后| |121|【目标达成率】= - x 100% =- x 100% = 275% |目标值改进前| |812| |改进后改进前| |112|【进步率】= - x 100% =- x 100% = 91.66% 改进前 12,海南省人民医院手术室,活动后调查,2008年212月送检标本6020份，统计缺陷例数14次,海南省人民医院手术室,活动后柏拉图,海南省人民医院手术室,无形成果工作热情创造性思维责任与荣誉个人表达能力QC手法的运用团队精神,有形成果 工作质量经济效益社会效益,海南省人民医院手术室,2007（111月）,2007（111月）,2008 （212月）,标本总量,缺陷例数,我们离“零 ”还远吗？,2008 （212月）,海南省人民医院手术室,有形成果 缺陷例数比较,经X2检验，分别为:X2115.08，X227.32， X2310.25，P0.01，有非常显著的统计学意义。,海南省人民医院手术室,有形成果经济效益,年均节约费用：56156.20元,海南省人民医院手术室,有形成果,重组标本管理流程，工作效率明显提高标本送检时间由原来的2.25min/份降低至1.42min/份无容器再利用处理时间工作环境安全,海南省人民医院手术室,无形成果 雷达图,标本管理安全，医疗质量提高流程简化、环境改善，员工满意度明显提高,海南省人民医院手术室,病理标本核对程序,1、取下标本时核对：洗手护士接过取下的标本与手术医生核对标本名称，巡回护士同步在标本袋上填写标本相关信息，征得手术医生许可及时将标本装袋，装袋时洗手护士与巡回护士再次核对标本名称。没有洗手护士的手术，由巡回护士与手术医生共同核对名称、数量。2、手术结束后核对：洗手或巡回护士须再次和手术医生共同确认标本名称、数量后，共同在手术护理记录单上签名。3、标本固定时核对：洗手或巡回护士用10%中性缓和福尔马林固定液固定标本，封闭标本袋，依据病理检查单、标本相关信息等再次核对送检标本，认真填写病理标本送检查对登记本并签名确认。4、标本送检前核对：由行政或夜班护士与当班的助理护士以病理标本送检查对登记本、病理检查单和标本袋上信息为依据，共同清点核对标本。5、标本交接时核对：由助理护士负责将标本送至病理科，与病理科人员逐个清点标本名称、数量，并在病理标本送检查对登记本上签名确认。,6、快速冰冻切片检查时程序：6.1取下标本的核对：同上。6.2标本交接时核对：巡回护士与助理护士将标本交接核对后给家属过目，并送病理科交接签名，巡回护士在手术护理记录单上签名。注意点：1、对尚未明确需要送检的组织，洗手护士与主刀医生确认不需送检后方可丢弃。2、节假日的病理标本，由值班护士与助理护士共同以病理标本送检查对登记本、病理检查单和标本袋的信息为依据，共同清点核对标本并封存。同时在病理标本送检查对登记本上签名。,病理标本的核对由主刀医生、手术护士、行政或值班护士、手术室助理护士和病理科人员完成。,标准化,海南省人民医院手术室,病理标本送检流程,常规病理,快速病理,携带标本及病理单到标本储存处,填写病理标本登记本相关信息,洗手护士和医生核对名称；巡回护士在标本袋上填写病人相关信息,手术结束再次核对标本名称、数量并签名,用固定液固定标本并装箱,行政或值班护士与助理护士共同核对,巡回护士签名,通知助理护士共同核对,由助理护士交给家属过目标本,标本装袋并再次核对确认,洗手护士与巡回护士核对标本相关信息并装袋,助理护士送标本到病理科，双方核对交接签名,助理护士送标本到病理科，双方核对交接签名,标 准 化,海南省人民医院手术室,下一步设想,海南省人民医院手术室,活动花絮,善于发现 勤于思考,合力创强,海南省人民医院手术室,活动花絮,对现有标准化制度和流程的执行进行监督检查，及时发现问题，为持续性改进提供有利依据，从而实现服务质量的持续提高！,海南省人民医院手术室,活动花絮,认真地工作 愉快地生活,海南省人民医院手术室,活动感言,没有最好， 只有更好！,活动暂时告一段落，成果是喜人的，可更让我们享受的是活动的过程。没有最好，只有更好，这就是我们追求的目标！,海南省人民医院手术室,员工满意 病人满意 医院满意,海南省人民医院手术室,Thanks！,海南省人民医院手术室,善于发现 勤于思考,海南省人民医院手术室,品管圈理论,海南省人民医院手术室,汇 报 内 容,品管圈概述,品管圈开展的四步十段,品管圈常见使用工具/方法,品管圈理论基础,海南省人民医院手术室,品管圈是什么？,品管圈（QCC：Quality Control Circle）又称“QC小组” 同一个工作场所的人（5-12人） 为解决工作问题，突破工作成效 自动自发地合成一个小团体，分工合作 应用品管的建议统计手法进行分析 实现目标,海南省人民医院手术室,品管圈的基本概念与特性,同一工作场所，工作性质相同、相近或相关的基层人员组圈针对所选定之部门内部的问题以自动自发的精神，结合群体智慧通过团队力量，按照一定的活动程序运用科学统计工作及各种品管手法解决工作现场、管理、文化等方面发生的问题及课题，也使成员感受到参与感、满足感、成就感,群众性,目的性,民主性,自主性,科学性,海南省人民医院手术室,品管圈类型,品管圈活动类型,问题解决型,课题研究型,海南省人民医院手术室,海南省人民医院手术室,海南省人民医院手术室,QCC基本要素圈名,意义：1.对品管圈活动的期盼 2.科室的特点（与科室的关系）类型：部门名字：爱婴圈 部门属性：骨力骨力 凝聚力：同心圈 希望：活力圈 文字的巧合：救生圈 文字谐音：好孕圈 动物：飞雁圈 花：生命的野草莓 动漫：蓝精灵 .方法：1.现场头脑风暴法，投票决定圈名 2.预先想好圈名，投票决定,海南省人民医院手术室,QCC基本要素圈徽,意义：1.与圈名间的关系 2.图形形态的意义（整体、个别） 3.图形颜色的意义,海南省人民医院手术室,QCC基本要素圈会,多种形式：晨会、微信、午餐、踏青、聚会等时间缩短、次数增加让开会变成一种习惯 固定开会的频率，预先定出圈活动所有的开会时间目的：整合圈员全体意见决定圈活动的进行方式通过圈会达到圈员意见的相互沟通通过圈会充分激发圈员的创意,海南省人民医院手术室,汇 报 内 容,品管圈概述,品管圈开展的四步十段,品管圈常见使用工具/方法,品管圈理论基础,海南省人民医院手术室,PDCA循环,PDCA（戴明环）最早由美国质量管理学家戴明提出，是任何一项管理活动有效进行的基本方法。 P : plan 计划 D : do 实施 C : check 检查 A : action 处理,PDCA 循环是品管圈的理论基础,海南省人民医院手术室,PDCA四个阶段十个步骤,A,P,D,C,按计划执行,调查结果,总结经验牢固成果（标准化）,遗留问题,开始,课 题,现 状,目 标,原 因,主 因,对 策,PLAN（计划）,DO（实施）,CHECK（检查）,ACTION（处理）,海南省人民医院手术室,PDCA循环螺旋式上升示意图,A,P,C,D,A,P,D,C,A,P,D,C,A,P,D,原有水平,新目标,新目标,改进,改进,不断改进,海南省人民医院手术室,汇 报 内 容,品管圈概述,品管圈开展的四步十段,品管圈常见使用工具/方法,品管圈理论基础,海南省人民医院手术室,品管圈常见使用工具/方法,海南省人民医院手术室,汇 报 内 容,品管圈概述,品管圈开展的四步十段,品管圈常见使用工具/方法,品管圈理论基础,海南省人民医院手术室,QCC活动的步骤,计划plan,处置Action,确认Check,实施Do,1.选择课题,2.计划拟定,3.现状调查,4.设定目标,5.原因分析,6.制定对策,7.对策实施,8.检查效果,9.制定巩固措施,10.检讨与改进,有效果,无效果,海南省人民医院手术室,主题选定评价法（手术室为例）,海南省人民医院手术室,QCC活动的步骤,计划plan,处置Action,确认Check,实施Do,1.选择课题,2.计划拟定,3.现状调查,4.设定目标,5.原因分析,6.制定对策,7.对策实施,8.检查效果,9.制定巩固措施,10.检讨与改进,有效果,无效果,海南省人民医院手术室,计划拟定,预估各步骤所需要时间决定活动日程及圈员的工作分配制定活动计划书，并取得上级批准进行活动进度管控 绘制甘特图 虚线：计划线 实线：实施线P阶段：30%；D阶段：40%；C阶段：20%；D阶段：10% 可做适当的调整,海南省人民医院手术室,QCC活动的步骤,计划plan,处置Action,确认Check,实施Do,1.选择课题,2.计划拟定,3.现状调查,4.设定目标,5.原因分析,6.制定对策,7.对策实施,8.检查效果,9.制定巩固措施,10.检讨与改进,有效果,无效果,海南省人民医院手术室,现状调查,现状调查的基本任务有两个：把握问题现状找出问题的症结所在，并为设定目标提供依据,收集数据的方法：从日常统计表中进行调查到现场进行实地调查,海南省人民医院手术室,现状调查步骤三现原则：到现场、针对现物、做现实观察,流程图,查检表,柏拉图,充分掌握现行工作内容,观察记录现象与标准的差距和变化,归纳出本次主题的特征，并掌握重点,海南省人民医院手术室,什么是流程图？,1.以图形显示产品或服务流程2.以图形说明服务步骤及发生次数3.以图形了解现有的作业流程4.以图形之处流程的重复与瓶颈,海南省人民医院手术室,查检表统计（例）改善前检查结果统计2013年7月25日8月12日共调查500例手术标本处理情况，统计得出改善前手术标本处理不精准例数77例，不精准为15.4%,海南省人民医院手术室,QCC活动的步骤,计划plan,处置Action,确认Check,实施Do,1.选择课题,2.计划拟定,3.现状调查,4.设定目标,5.原因分析,6.制定对策,7.对策实施,8.检查效果,9.制定巩固措施,10.检讨与改进,有效果,无效果,海南省人民医院手术室,设定目标,设定目标的意义： 明确通过小组活动，将问题解决到什么程度，未效果检查提供依据三要素：什么（目标项目） 多少（目标值） 何时为止（完成期限）,怎样设定目标： 1.目标与课题名称一致 2.目标要定量，不要定性 3.目标一个为宜，最多不超过两个 4.可行性、挑战性,海南省人民医院手术室,QCC活动的步骤,计划plan,处置Action,确认Check,实施Do,1.选择课题,2.计划拟定,3.现状调查,4.设定目标,5.原因分析,6.制定对策,7.对策实施,8.检查效果,9.制定巩固措施,10.检讨与改进,有效果,无效果,海南省人民医院手术室,分析原因,问 题,原 因,要 因,真 因,头脑风暴、鱼骨图、系统图,表决（记名式团体技巧）,查 检,所有可能造成问题的因素,数据收集所验证出来的真正原因,根据经验或投票圈选出来的原因,海南省人民医院手术室,QCC活动的步骤,计划plan,处置Action,确认Check,实施Do,1.选择课题,2.计划拟定,3.现状调查,4.设定目标,5.原因分析,6.制定对策,7.对策实施,8.检查效果,9.制定巩固措施,10.检讨与改进,有效果,无效果,海南省人民医院手术室,制定对策,剔除对策（常采用头脑风暴法）评价（可行性、经济性、圈能力），80/20原则进行对策拟定拟定实施顺序及时间并进行圈员工作分配制定对策表（5W1H原则）,5W 做什么？ 为什么做？ 谁做？ 哪里做？什么时间做？,1H 怎样做？,海南省人民医院手术室,对策拟定注意事项,一个真因至少提出两个或以上对策避免采用临时性的应急对策对策与真因要对应目标值尽量定量，如不能定量也要制定出检查目标对策与措施不要弄混；不要使用抽象的词语（如加强、提高、加强、争取等）不要再次按“人、机、物、法、环”等进行归纳后统一制定对策；不要和科室管理发生冲突；针对自己工作场所，自己有能力解决；4-6大对策为宜。,海南省人民医院手术室,QCC活动的步骤,计划plan,处置Action,确认Check,实施Do,1.选择课题,2.计划拟定,3.现状调查,4.设定目标,5.原因分析,6.制定对策,7.对策实施,8.检查效果,9.制定巩固措施,10.检讨与改进,有效果,无效果,海南省人民医院手术室,对 策 实 施,对策实施：Who 负责人When 实施时间Where 实施地点,对策效果：对策执行情形对问题点改善效果,P,D,C,A,海南省人民医院手术室,QCC活动的步骤,计划plan,处置Action,确认Check,实施Do,1.选择课题,2.计划拟定,3.现状调查,4.设定目标,5.原因分析,6.制定对策,7.对策实施,8.检查效果,9.制定巩固措施,10.检讨与改进,有效果,无效果,海南省人民医院手术室,效果检查,效果确认,有形效果,有形效果,目标达成100%+10%是不错的，目标达成率 高于150%或低于80%应提出说明改善前后结果以波拉提或其他图形比较可计算效益（金额）,文字方面可以条列之方式表示可以雷达图之评价法表示无形成果 A.自己达峰数或由主管打分数 B.评价项目是偶数较好（大约6-8项为佳） C.没项目均衡发展是较好的,海南省人民医院手术室,QCC活动的步骤,计划plan,处置Action,确认Check,实施Do,1.选择课题,2.计划拟定,3.现状调查,4.设定目标,5.原因分析,6.制定对策,7.对策实施,8.检查效果,9.制定巩固措施,10.检讨与改进,有效果,无效果,海南省人民医院手术室,效果的巩固与应用标准化,把对策表中已证明有效的措施纳入标准化；经修订并被批准的新标准必须正确执行现场再次确认，新的方法和标准是否得到贯彻巩固期内要及时收集数据，做好数据统计和记录，确认效果是否能够维持在良好的水平上，用数据说明成果巩固状况,标准化在品管圈活动中占有极为重要的分量,海南省人民医院手术室,QCC活动的步骤,计划plan,处置Action,确认Check,实施Do,1.选择课题,2.计划拟定,3.现状调查,4.设定目标,5.原因分析,6.制定对策,7.对策实施,8.检查效果,9.制定巩固措施,10.检讨与改进,有效果,无效果,海南省人民医院手术室,检讨与改进,把改善过程做全盘行的反思/评价；明确残留的问题或心发生的问题；把今后的计划具体整理出来；定期检查追踪标准化措施的执行情况；定期核查是否有维持预期的效果。,海南省人民医院手术室,下期主题选定（例）,第二位顺序为下次活动主题,海南省人民医院手术室,谢谢大家！,谢谢大家！,