口服降糖药治疗及进展课件.ppt
糖尿病口服降糖药治疗进展个体化治疗及安全性,糖尿病指南更新及变迁,1,降糖药的发展及作用靶点,2,2型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用,主要内容,3,3,2型糖尿病发病的关键机制,1. Buchanan TA. Clin Ther. 2003;25(suppl 2):B32B46.2. Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:40474058.,2型糖尿病的主要病理生理缺陷,8,2型糖尿病病理生理机制八重奏,Diabetes 58:773-795, 2009,传统降糖药物未能覆盖所有治疗靶点抗击T2DM，急需更多治疗手段！,糖尿病的发生和发展与细胞功能 进行性减退密切相关,David M. Kendall,et al. European Journal of Internal Medicine 20 (2009) S329S339,糖尿病进程（年）,血浆葡萄糖(mg/dL),相关功能(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,肠促胰素作用,细胞功能,餐后血糖,空腹血糖,Pre Diabetes (IFG、IGT),Diabetes diagnosis,正常,糖代谢受 损,糖尿病,血糖失控、多种并发症,2型糖尿病的病理生理学对临床管理的影响,糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革:,对诊疗指南的影响1血糖控制和相关并发症1-3认为血糖越低越好1,2,4,探讨最佳治疗方案5探讨最佳治疗时机4,5针对合并症的治疗5平衡安全性和获益5,1980s-2000s: 严格控制血糖和治疗创新的时代,2013 及以后:再探索治疗安全性和个体化治疗的时代,1. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53. 2. Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12. 3. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72; 4.International Diabetes Federation (IDF). Available at: http:/www.idf.org/webdata/docs/ GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf. Accessed 9 March 2012. 5. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-S63.,支持标准化诊疗指南的应用,2005,2007,2008,2010,IDFADA/EASD,CDS,CDS,ADA/EASD,强化治疗,强化治疗、个体化治疗,指南更新：从强化治疗到个体化治疗,2012,IDFADA/EASD,二线并列选择,2012年ADA/EASD的2型糖尿病血糖管理联合立场声明,Inzucchi SE et al. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.,一线选择,AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract.2013;19(No.2) Copyright 2013 AACE,2013 AACE血糖控制路径DPP-4抑制剂成为一线选择,2022/12/8,CDS2010与2013指南治疗路径比较,2013版指南内容,2010版指南内容,二线备选,二 线,糖尿病指南更新及变迁,1,降糖药的发展及作用靶点,2,2型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用,主要内容,3,3,药物治疗,高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变 -胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损,药物治疗,糖尿病的医学营养治疗和运动治疗 是控制 型糖尿病高血糖的基本措施在饮食和运动不能使血糖控制达标时 应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗,药物治疗, 型糖尿病是一种进展性的疾病。在 型糖尿病的自然病程中，胰岛细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着 型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖逐渐增大。临床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药（胰岛素、- 受体激动剂）的联合治疗。,口服降糖药对糖尿病治疗的意义,现代糖尿病学.上海医科大学出版社.2000.,21,糖尿病治疗药物学上的里程碑,22,降糖治疗: (美国国内批准的药物) 糖尿病治疗药物学上的里程碑,1982-5,1995,2001,1922,1950s,1996,2003,磺脲类,人胰岛素,赖脯胰岛素,格列奈类 - AGI,甘精胰岛素,格列酮类,门冬胰岛素,2005,二甲双胍,2007,2009,2013 ,降糖治疗,组织效应,多组织,利格列汀,EQW,Data derived from http:/,SGLT2,2型糖尿病口服降糖药物的作用靶点,Adapted from Cheng AY, Fantus IG.CMAJ. 2005;172:213226.,24,DPP-4抑制剂选择性抑制DPP-4，可以升高内源性GLP-1和GIP的水平,SGLT2抑制剂抑制葡萄糖重吸收，增加尿糖排出,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖输出 改善外周胰岛素抵抗降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%,双胍类药物,其他作用：减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率降低体重不良反应:胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）,双胍类药物,注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用,肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L（. ） 女性124umol/L（. ） 或肾小球滤过率45ml.min-1.1.73m2),磺脲类药物,主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%,磺脲类药物,不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物,噻唑烷二酮类药物,主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%,噻唑烷二酮类药物,不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险注意事项与骨折和心力衰竭风险增加相关有心力衰竭纽约心脏学会（）心功能 分级级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限. 倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物,格列奈类药物,主要药物瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖频率和程度较磺脲类药物轻,- 糖苷酶抑制剂,主要药物阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,- 糖苷酶抑制剂,不良反应:胃肠道反应合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,DPP-IV抑制剂,主要药物西格列汀、沙格列汀、维格列汀、 利格列汀和阿格列汀作用机制通过抑制- 而减少- 在体内的失活，使内源性- 的水平升高- 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌降糖效力：HbA1c 下降 0.4%0.9%,DPP-IV抑制剂,注意事项:单独使用- 抑制剂不增加低血糖发生的风险- 抑制剂对体重的作用为中性或增加沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不需要调整剂量,非头对头直接比较,DPP-4 抑制剂不增加低血糖和体重,AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract.2013;19(No.2) Copyright 2013 AACE,38,利格列汀无需根据肝肾功能调整剂量,1.利格列汀片中文说明书2.盐酸西格列汀片中文说明书3.维格列汀片中文说明书4.沙格列汀片中文说明书5.阿格列汀片中文说明书,糖尿病指南更新及变迁,1,降糖药的发展及作用靶点,2,2型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用,主要内容,3,3,长期的血糖控制达标降糖药物如何合理应用？,2012年ADA-EASD立场声明：药物选择考虑五大因素,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,药物选择考虑因素疗效(HbA1c)低血糖体重不良反应花费,根据糖尿病患者的临床特点,1型、2型、LADA、其它类型？病情程度各异（FBS，PBS，HbA1C）胰岛素抵抗程度不一（超重，肥胖）胰岛素分泌缺陷程度不一（IRT）病程不一（初发还是长程）可能存在并发症（肾功能不全，肝损，CVD、DR、DPN）,根据患者的血糖情况,空腹血糖升高主要是由于肝糖异生以及肝糖输出增加，而基础胰岛素可以有效降低肝糖异生以及肝糖输出，从而有效控制空腹血糖。在空腹血糖得到有效控制后，可以根据患者餐后血糖水平的情况选择合适的方法进行餐后血糖的管理。,* 主要针对PPG管理的药物：-糖苷酶抑制剂、格列奈类、餐时胰岛素或短效GLP-1受体激动剂,餐后高血糖的治疗选择（按成因分类）,根据降糖药的作用靶点 -降糖药的选择应有针对性,46,Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach. Diabetes Care. 2012;35:1364-78.,2012ADA/EASD立场声明-强调联合治疗,* 胰岛素：通常是指基础胰岛素,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,新版指南对DPP-4抑制剂的推荐由“二线备选治疗路径”变化为“二线主要治疗路径”,中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期447页,当一种口服药物不能很好控制血糖时应及时采用口服药物的联合治疗首选二甲双胍+胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 备选其他口服药间联合治疗同类药物不能联合磺脲类与格列奈类不能联合胰岛素可以和各类药物联合但当采用预混胰岛素治疗和多次 胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂,药物联合应用的基础和目的,48,血糖控制疗效和安全性的平衡,有效性（高血糖） 疗效最大化,安全性（低血糖、体重、心血管）,不同作用机制 降糖药物联合,血糖控制,合理配伍,副作用最小化,安全与疗效间寻找支点,个体化联合,规避已知药物联合的风险,2型糖尿病患者当生活方式干预不能有效控制血糖时，应尽早开始药物治疗 降糖药物的作用靶点不一，传统降糖药物未能覆盖所有治疗靶点 根据病情/血糖特点/药物作用靶点选择不同类型降糖药物个体化治疗,当一种药物不能有效控制血糖时应选择联合用药，可优势互补，有效控制血糖达标,小 结,50,谢 谢,
