儿童少年精神病学课件.ppt
儿童少年期精神障碍,Pyschiatry 精神病学,云南省第一人民医院 陈壮飞,1,提 纲,精神发育迟滞心理发育障碍儿童孤独症儿童少年期行为和情绪障碍注意缺陷多动障碍（ADHD）,2,精神发育迟滞,Mental retardation中枢神经系统发育成熟（18岁）以前起病临床特征：智能低下和社会适应困难患病率：全球1.83%，我国1.268%,3,精神发育迟滞,病因遗传：染色体异常、基因异常、先天性颅脑畸形围产期：感染、药物、毒物、妊娠期疾病和并发症、分娩并发症、高龄孕妇及相关躯体精神因素、新生儿疾病出生后不良因素：脑损伤、环境因素,4,精神发育迟滞,临床表现,5,精神发育迟滞,临床表现,6,精神发育迟滞,诊断18岁以前，IQ70；社会适应能力低于同龄人（相同文化背景）病史、精神检查、躯体检查，尤其是生长发育史，量表（儿童社会适应性为评定量表、韦氏智力）病因学诊断,7,精神发育迟滞,鉴别诊断暂时性发育迟缓特定性发育障碍精神分裂症：确切的精神病性症状儿童孤独症注意缺陷多动障碍,8,精神发育迟滞,预防：监测遗传性疾病、围生期保健、避免围生期并发症、防止和尽早治疗中枢神经系统疾病,9,精神发育迟滞,治疗病因治疗教育和康复训练为主轻度：完成小学学业、职业训练中度：语言、自理和社会适应训练重度：基本生活技能，配合照顾极重度：无法实施药物：抗精神病药物、益智药,10,病例：患儿女性，8岁，小学二年级学生。因学习成绩差就诊。7岁入学，上课时能安静听课，但反应速度慢，记忆力差，经常不能独自完成课堂作业，需老师辅导。家庭作业也需要母亲辅导才能完成。学习成绩每学期不及格。在学校尊敬老师，与同学和睦相处，遵守纪律。在家性格温顺，听从父母的教育，能做整理被子扫地等简单家务。,11,病例（续）：系第一胎，母孕期正常，分娩时脐带绕颈。2岁以后开始学步，2岁半开始学喊“爸爸，妈妈”。4岁时进幼儿园，自我照顾能力比同龄儿童差。无重大疾病史。父母非近亲结婚。无精神和神经疾病家族史。躯体检查(-)。精神检查时合作，安静，能认真回答问题，语言表达简短。韦氏儿童智力测验智商63，言语智商61，操作智商64。,12,心理发育障碍,Mental developmental disorders各种有害因素使儿童心理发育受到阻碍，心理的各个方面达不到相应年龄的水平，表现为学习困难、人际交往困难和社会适应能力下降,13,心理发育障碍,包括特定性发育障碍：言语和语言、学习技能、运动技能广泛性发育障碍：孤独症谱系障碍（语言发育延迟、人际交往与沟通困难、兴趣狭窄与行为刻板）,14,心理发育障碍：广泛性发育障碍,Pervasive developmental disorders儿童孤独症（autism）Retts syndromeAspergers syndrome其它儿童瓦解性精神障碍,15,心理发育障碍：儿童孤独症,患病率美国：2007年6.6 ，2009年9.1英国：广泛性发育障碍9.1 中国：广泛性发育障碍1.53 (2007年)男性女性：比例 2.36.5：1世界孤独症日：4月2日（2008年开始）,16,心理发育障碍：儿童孤独症,病因遗传：第二胎患病危险率5%；同卵92%、异卵10%常染色体相关基因10,Nature ( 2009 ) 30个孤独症相关基因；Nature Medicine (2015) 1000个自闭症基因组围生期、感染及免疫系统异常、神经内分泌和递质(5-HT、内源性阿片肽、ACTH),17,心理发育障碍：儿童孤独症,典型症状：人际交往障碍言语交流障碍兴趣狭窄、活动刻板,18,心理发育障碍：儿童孤独症,合并智力低下80%合并智力低下智力各方面发展不平衡某些方面特别突出例如：计数、机械记忆、空间视觉,19,20,21,心理发育障碍：儿童孤独症,诊断标准：起病年龄：3岁前临床表现：3组症状排除标准：精神分裂症、精神发育迟滞、其他广泛性发育障碍,22,病例：男性，4岁，因语言交流能力差就诊围产期、身体发育正常，3岁时开始自言自语，内容无法被别人理解在幼儿园不与同伴玩耍，不参加集体活动与人相处时没有目光交流不理睬父母的呼唤，曾怀疑为先天性耳聋到耳科就诊并接受听力检查，未见异常当需要物品时拉着成人走到物品前，用手示意自己需要经常独自玩瓶盖，持续两、三个小时,言语、人际、兴趣狭窄、活动刻板,23,心理发育障碍： Rett 综合征,临床：与孤独症类似特征女性 95X染色体MECP2基因突变神经系统症状和体征，6-18m身体生长发育延迟,24,25,社会交往障碍兴趣狭窄、活动刻板与孤独症的区别:没有明显语言发育障碍和智能障碍,心理发育障碍： Asperger 综合征,26,儿童少年期行为和情绪障碍,行为注意缺陷与多动障碍品行障碍抽动障碍其他行为障碍：遗尿、遗粪、拔毛癖、异食癖、刻板性运动障碍情绪分离性焦虑障碍恐惧性焦虑障碍,27,行为和情绪障碍：注意缺陷与多动障碍,Attention deficit and hyperactive disorder，ADHD以注意不集中和注意持续时间短暂活动过多和冲动为主要临床表现造成患者学业困难和人际关系不良儿童期常见行为障碍,28,29,行为和情绪障碍：注意缺陷与多动障碍,病因遗传：双亲患病率20%神经递质：DANE5-HT神经解剖和神经生理发育异常家庭和心理社会因素,30,ADHD 病理机制,31,32,ADHD 病程和预后,儿童ADHD不管治疗与否，其中60-70%到了成人阶段仍有症状存在,33,34,ADHD 药物治疗机制,35,病例：男，10岁，3年级学生幼儿：活动多，喜欢追逐打闹，欺负同学，不能安静听老师讲故事小学：上课不专心听讲、与同学讲话、玩弄文具、下座位，作业马虎，学习成绩差；经常激惹同学，发生纠纷，打架；家庭作业边做边玩，必须家长督促才能完成韦氏儿童智力测验：全智商102，言语智商109，操作智商89,36,行为和情绪障碍：抽动障碍,Tic disorders主要起病于儿童期以运动肌肉和发声肌肉抽动为临床表现一组行为障碍,37,行为和情绪障碍：抽动障碍,临床表现,38,行为和情绪障碍：抽动障碍,特点不随意，仅能短时控制重复、刻板心理因素、情绪紧张、躯体疾病时症状加重睡眠时减轻或消失,39,行为和情绪障碍：抽动障碍,临床类型短暂性抽动障碍：1年（Chronic motor or vocal tic disorder）发声与多种运动联合抽动障碍（Tourettes syndrome, TS）,40,行为和情绪障碍：抽动障碍,病程与预后起病：学龄前期或学龄期短暂性：预后良好，可自发缓解慢性：病程迁延，多数在少年期缓解TS：多数少年期症状减轻或消失少数症状可持续到成年期,41,病例：男，10岁3年前出现眨眼，持续6个月后自然缓解1年前摆头、歪嘴6月前伴有 “哼、哼”发声,42,行为和情绪障碍：恐惧性焦虑障碍,Phobic anxiety disorder持续、反复地对日常生活中某些客观物体事物、情境产生异常恐惧情绪竭力回避这些事物和情境恐惧超过了患者心理发育年龄相当的程度日常生活和社会功能严重受损,43,行为和情绪障碍：恐惧性焦虑障碍,诊断要点极度恐惧：黑暗、狗、雷电、高处、电梯、注射回避行为严重程度：干扰正常生活、学习和社交活动，或为此感到痛苦持续4周以上，或反复出现,44,分离性焦虑障碍:病例,女性，5岁2个月前母亲生病住院，由亲戚照顾两周以后每当母亲出门，便问“妈妈，您会回来吗？什么时候回家？”要得到几次肯定回答后才放心到亲友家做客时紧随母亲身后，一步也不离开，害怕被丢失在亲友家午睡前担心自己睡着后父母回家时忘了自己，将自己留在亲友家而去，所以反复叮咛母亲不要忘了带自己回家,45,分离性焦虑障碍:病例（续）,在幼儿园经常哭泣，担心母亲又生病住院，或者死亡。母亲必须每天中午到幼儿园看望患者以后，患者的焦虑情绪才略有减轻患者围产期和幼年生长发育正常出生后母亲辞去工作，全职抚养孩子,46,分离性焦虑障碍:病例（续）,患者与依恋对象分离后表现过度焦虑情绪影响患者正常生活、人际交往和学习依恋对象：亲密抚养者,47,恐惧性焦虑障碍:病例,女，10岁半年前患者听父母讲述亲戚家被盗，窃贼半夜从窗台爬入，将家里的钱物洗劫一空患者聆听当时情绪非常紧张、害怕。此后每天傍晚天还未黑便要打开家里的所有电灯，晚上也要开灯睡觉，若父母顺手关了灯，患者便立即大声叫喊“开灯”，显得非常害怕，全身颤抖,48,恐惧性焦虑障碍:病例（续）,一次母亲不经意关闭了洗手间的灯，患者在洗手间突然大声尖叫，然后冲出洗手间，一边大声哭叫一边打母亲、埋怨母亲关闭了灯，持续一个小时才逐渐平息随着冬日临近患者下午放学回家时天色渐黑，若父母未下班回家，患者绝不敢独自先回家，必定在门卫处等待父母回家，打开家里的灯以后自己才敢进家门,49,儿童青少年期精神障碍：诊断,心理测验与评定量表儿童智力测验Achenbach 儿童行为量表Conners多动指数孤独症评定量表,50,儿童青少年期精神障碍：干预和治疗原则,综合性多种方法:心理治疗、药物治疗、特殊教育共同参与:医生为主导的团队(心理治疗师、职业治疗师、护士、特殊教育教师、家长、社会工作者)个体化：根据疾病、年龄、心理发育水平、家庭教养环境等制定方案,51,抽动障碍：治疗原则,52,儿童青少年期精神障碍：心理治疗,行为治疗：系统脱敏、示范学习、阳性强化强化良好行为矫正影响教育训练、社会交往的不良行为认知治疗：纠正对恐惧事物不恰当认知家庭治疗,53,儿童青少年期精神障碍：特殊训练,孤独症社交技能、语言发展ADHD人际交往技巧、冲动控制能力,54,55,儿童青少年期精神障碍：家庭心理教育,疾病的临床特点、治疗方法、预后药物疗效与副作用父母管教、处理问题技巧训练（Parents management training）目的：父母更有效管教患者，协助治疗和康复,56,儿童青少年期精神障碍：药物治疗,选择药物：遵循伦理学原则具有适应症(年龄、疾病)尽量避免超适应症(off-label)使用ADHD：哌甲酯、托莫西汀抽动障碍：硫必利、氟哌啶醇焦虑：舍曲林、氟伏沙明孤独症：无治疗核心症状药物，利培酮对症治疗密切监测不良事件：及时发现和处理药物不良反应，预防严重不良事件,57,思考题,精神发育迟滞的分级？儿童孤独症的典型症状有哪些？ADHD的诊断要点是什么？儿童青少年期的干预和治疗原则是什么？,58,
