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前置胎盘 Placenta Previa,一、胎盘粘附、种植异常,教学内容,正常位置的胎盘,应附着在哪？,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,脐带,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,妊娠子宫,非孕子宫,什么是子宫下段呢？,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。,妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命;是妊娠期的严重并发症之一;分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为 0.24%1.57%， 国外报道为0.5%0.9%。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,病因尚不清楚。高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、 吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕等,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型,部分性,边缘性,完全性,complete,partial,marginal,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,【临床表现】 1. 无痛性阴道流血 2. 贫血、休克 3. 胎位异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,1. 无痛性阴道流血,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,有 关,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,1. 无痛性阴道流血, 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。 对于不出血者B超能协助诊断。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,1. 无痛性阴道流血,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,2.贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常 常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,1. 病史 2. 体征 （1）腹部体征 （2）宫颈局部变 3. 辅助检查,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,1. 病史,有无多次刮宫或多次分娩史;妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;每次出血量以及出血的总量。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏 细弱，血压下降等休克表现。 （1）腹部体征 （2）宫颈局部变化,2. 体征,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。,2. 体征 (1) 腹部体征：,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,一般不作阴道指检禁止肛查,2. 体征 (2) 宫颈局部变化：,需明确诊断者， 则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。,阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,3. 辅助检查,（1）,（2）,（3）,B型超声检查,磁共振检查（MRI）,产后检查胎盘和胎膜,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上； 后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。,(1) B型超声检查：,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,完全性,最简单、最安全、最有价值,胎盘,宫颈口,cx,(1) B型超声检查,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,胎盘,宫颈口,部分性,(1) B型超声检查,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,胎盘,宫颈口,边缘性,(1) B型超声检查,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,（2）磁共振检查（MRI）（3）产后检查胎盘和胎膜,注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂阴道壁病变、宫颈病变引起的出血,【鉴别诊断】,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,1.期待疗法,2.终止妊娠,3.紧急转送,【治疗】 原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。, 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存 活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,目的,条件,1.期待疗法,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,一般情况良好阴道流血不多,胎儿,胎儿存活孕周36周胎儿体重2300克,指征,1.期待疗法,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,期待的期限：36周,优于,主动结束妊娠,1.期待疗法,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂。,1.期待疗法,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,预防感染,抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,纠正贫血,1.期待疗法,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,少量阴道流血,完全性前置胎盘 孕36周部分性前置胎盘边缘性前置胎盘,时间,尽量延长孕周至足月后终止妊娠,无阴道流血,2. 终止妊娠,孕37周,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,期待至,期待至,时间,大量阴道流血,危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。,较多阴道流血,胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。,2. 终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,方式,2. 终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,指 征,2. 终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,首选,完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠。,2. 终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,剖宫产术前，术中注意事项：,术前,应积极纠正休克、备血、输液， 做好处理产后出血的准备； 做好抢救新生儿的准备。,2. 终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,术中,术中切口的选择： 子宫切口视胎盘位置而定, 尽量避开胎盘， 不主张撕裂胎盘娩出胎儿； 避免纵切口向下延伸撕裂膀胱； 后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。,剖宫产术前，术中注意事项：,2. 终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,术中,术中切口的选择 ： 尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应 先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体 部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。,剖宫产术前，术中注意事项：,2. 终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,剖宫产术前，术中注意事项：,2. 终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,术中,术中,预防产后出血：手术止血： 8字缝合血窦； 双侧子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞术； 必要时行子宫全切或子宫次全切术。,剖宫产术前，术中注意事项：,2. 终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,阴道分娩,2. 终止妊娠,适应证,边缘性前置胎盘 出血不多 头先露 无头盆不称及胎位异常 宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,3. 紧急转送,输液输血阴道填纱腹部加压包扎护送转院,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,采取有效的避孕措施；避免多次人工流产及刮宫损伤；预防感染；发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。,【预防】,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,轮廓胎盘和有缘胎盘的临床意义：,概 述,类 型,（1）,（2）,（3）,产前出血,晚期流产早产,产后出血,小 结,二、胎盘形态异常,2. 实验室检查,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,并发症,胎盘早剥,DIC,出血性休克,羊水栓塞,胎儿窘迫,胎死宫内,急性肾衰,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,凝血功能异常的处理,及时终止妊娠,了解胎儿宫内安危状态,纠正休克,4,3,2,1,防止肾功能衰竭,5,三、胎盘早剥,主页,病因,概述,病理病生,临床分类,临床表现,诊断,鉴别诊断,处理,并发症,1生殖道病原体上行性感染,2羊膜腔压力增高,3胎膜受力不均,4部分营养素缺乏,其他原因,5宫颈内口松弛,胎膜早破,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,2.羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查,羊水细菌培养,羊水涂片计数白细胞,羊水葡萄糖 定量检测,羊水涂片革兰染色检查,常用方法,羊水测定IL-6,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿影响,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,