内镜及微创技术在骨科的应用课件.ppt

内镜及微创技术在骨科的应用,厦门市第五医院骨关节疼痛科,1,微创技术,以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新技术。它是一种比现行的标准外科手术具有更小的手术切口、更佳的内环境稳定状态、更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间、更好的心理效应的手术技术。,2,3,手术做成这样病人会满意吗？,4,微创骨科的基本观念,通过运用一些新的特殊设备如内窥镜、计算机、X线、特殊穿刺针、自动拉钩和复位固定器材等，以获得一种比传统手术切口小、组织损伤少而精确度高、效果肯定、术后恢复快为目的的新技术。,5,微创骨科,内镜下微创技术 (关节镜与椎间孔镜)经皮微创技术微创骨折内固定系统,6,微创骨科的内容,微创创伤骨科微创关节外科微创脊柱外科,7,微创关节外科的现在,关节镜介导的微创技术,8,关节镜介导的微创技术,关节镜问世于20世纪60年代，关节镜手术被认为是骨科最早的微创术式。 关节镜可用于膝、肩、髋、肘、腕、踝等大关节的检查及治疗，且已不限于既往简单的关节镜下关节清理、滑膜切除等简单手术。还用于运动医学损伤：关节内骨折及周围韧带损伤的微创手术治疗。,9,关节镜介导的微创技术,膝关节镜是应用最广泛的关节镜，膝关节镜下半月板损伤的治疗、前后十字韧带的重建、胫骨平台骨折的内固定已成为常规手术。肩关节镜的发展仅次于膝关节镜，现已广泛应用于肩关节病、肩关节损伤的诊断和治疗。髋关节镜则对不明原因的髋关节疼痛、盂唇病变、髋关节游离体、韧带损伤等的诊疗提供了巨大的帮助。,10,膝关节镜的应用,11,主要临床应用,半月板损伤的修补与切除膝关节骨性关节炎膝关节滑膜病变膝关节粘连和功能障碍膝关节软骨损伤膝关节创伤与骨折膝关节前后交叉韧带损伤的诊断和治疗,类风湿关节炎痛风性关节炎腘窝囊肿跟骨骨刺摘除术,12,膝关节镜手术入路,（标准入口、选择入口）,13,适合于早、中期患者手术方法 ：关节镜下滑膜切除术治疗效果影响疗效的因素手术时机的选择,类风湿性关节炎的关节镜治疗,14,1884年Muller首次采用开放性滑膜切除术60年代前 并发症发生率高 感染 皮肤坏死 关节功能恢复不佳 60 - 80年代 广泛采用80年代以后 关节镜外科的兴起, 被镜下手术取代,滑膜切除术,15,类风湿滑膜炎镜下,16,膝骨性关节炎的关节镜治疗,以关节软骨退变、关节炎、骨质增生为特 点的关节疾病 尚无理想的治疗方法 关节清理术- 存在争议？ 选择性！,17,膝关节清理术适应症：,早、中期骨关节炎 肿胀积液明显、保守治疗无效 有弹响、交锁-半月板撕裂或游离体 运动障碍-髁间窝骨赘撞击症 滑膜皱襞增生,18,滑膜皱襞切除半月板碎片清除,钻孔微骨折术,19,股骨髁间窝骨质增生撞击前交叉韧带,关节不能伸直,切除影响关节运动的骨赘,选择性关节清理术是必要的！,20,应用膝关节不均匀沉降理论治疗膝骨性关节炎新技术新疗法-“腓骨上段截骨联合关节镜清理术,采用腓骨近段截骨治疗膝关节骨性关节炎（膝关节内侧疼痛），重建下肢力线，减少膝关节内侧间室的应力，可以减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高生活质量。该手术操作简单，创伤小，费用低；且腓骨部分切除后对下肢重要关节无影响，术后即可下地行走；可以使部分患者延缓膝关节置换时间乃至避免全膝关节置换手术。,治疗膝骨关节炎新理念：,21,22,镜下清理术治疗痛风性关节炎,镜下病理特点 滑膜增生 大量尿酸盐沉积 软骨破坏 软骨下骨囊肿形成治疗方法：关节清理 囊肿刮除植骨疗效 止痛效果良好 内科治疗无效者应考虑手术,23,患者蔡某，男，56岁,24,膝半月板损伤的关节镜治疗,纤维软骨细胞和I型胶原基质边缘1/4有血供功能重要 传导负荷 吸收震荡 稳定关节 营养关节,25,半月板损伤治疗的选择,原则 尽可能保留有功能的半月板 修补 部分切除术 全切除术选择依据 半月板损伤类型 半月板重建 部位 损伤时间（4个 月，陈旧性也主张缝合） 设备和技术力量,26,半月板损伤镜下修补,27,膝关节前交叉韧带断裂重建,自体骨膑腱骨复合体自体半腱肌腱同种异体材料（异体腱）人工韧带（法国Lars韧带）,关节镜下重建ACL是一个复杂且精度要求高的微创手术！,28,膝关节前、后交叉韧带断裂重建,29,术后2个月，微创手术恢复快,30,前交叉胫骨止点撕脱骨折关节镜下复位内固定,31,前交叉胫骨止点撕脱骨折关节镜下复位内固定,32,发病机制：腘窝囊肿是腘窝滑液囊肿的总称，多发生于半膜肌与腓肠肌,并常与关节腔相通。单向流通的“阀门机制”（只进不出）。 治疗原则：有症状才处理。 开放手术、关节镜手术。 开放手术：疤痕大，影响关节功能、易损伤血管神经、易复发。（在囊肿切除时要同时将关节囊缝合） 关节镜手术：微创、恢复快、关节功能影响小，复发率低。,腘窝囊肿关节镜下微创手术治疗,33,34,35,成功治疗的关键是膝关节内相关病损的处理和重建滑囊与关节腔正常的双向流通,囊肿本身不是外科治疗的主要目标!,36,膝关节游离体摘除术,37,髌骨脱位合并内侧支持带损伤的微创治疗,关节镜下髌骨内侧支持带紧缩术,38,关节镜下跟骨骨刺摘除术,39,关节镜引导胫骨平台微创手术,40,术后6周,41,胫骨平台骨折的应用关节镜微创手术,平台骨折是一种高能量损伤，传统大开放手术危险大并发症多！,42,胫骨平台骨折的应用关节镜微创手术,43,本课题多次参与学术交流,有关论文在2014.8福建省骨科年会大会、全国骨科COA会议电子壁报交流,44,关节镜介导的微创技术,肘关节镜: 应用于关节炎的清理与滑膜切除、游离体与骨赘摘除、关节粘连松解、桡骨小头切除及软骨损害成形等。 Kim 69例关节镜下肘关节松解术，平均45.5个月的随访。肘关节活动范围由术前平均79增加到术后122，其中伸直增加21，屈曲增加23，术后效果优良率达92%。腕关节镜: 镜下可以直接观察到韧带损伤的部位、范围和程度。 Peicha 对诊断为单纯桡骨远断骨折（C型）的23例患者行关节镜检查，结果发现11例合并舟月韧带损伤。,45,关节镜介导的微创技术,踝关节镜:镜下踝关节骨折、跟骨骨折的复位和内固定 Whipple 踝关节骨折复位和内固定，随访6-12年，未出现下肢长度改变、踝关节肿胀、功能障碍等并发症。 Gravlik 跟骨骨折（II型）复位和内固定，随访1年，获得良好效果。,46,展望关节镜介导的微创技术,关节镜技术将会完善对所有大关节甚至到小关节的关节内病变的检查，治疗修复与重建，特别是关节内韧带及软骨的修复与重建。关节镜技术将会治疗所有关节内骨折的复位与固定。,47,微创脊柱外科研究进展,内镜辅助下的脊柱微创技术 脊柱内窥镜技术经皮脊柱微创技术 1. 经皮椎间盘介入技术 2. 椎体成形术和椎体后凸成形术 3. 经皮脊柱内固定术,48,脊柱内窥镜技术,1982年，Schreiber首次报道椎间盘镜下髓核摘除。1983年，Kambin首次报告经后外侧椎间隙途径关节镜下腰椎间盘切除术（AMD）的关节镜技术和设备。1996年，第1代显微内镜下椎间盘切除术（MED）器械于投入使用。1997年，Foley和Smith首先开展了显微内镜下腰椎间盘切除术(MED)并取得较好效果。1999年，第二代MED器械开始使用。,49,脊柱内窥镜技术,50,脊柱内窥镜技术,1992年，美国Mathews、Kambin,瑞士Leu侧后方经椎间孔入路脊柱内窥镜高效高精度手术器械。1996年，美国Ditsworth 真正的经椎间孔入路脊柱内窥镜成功率为91%。1997年，Yeung则研制出第三代脊柱内镜YESS。2000年，中山二院利用YESS治疗腰椎间盘突出症。国内周跃等利用椎间孔镜治疗椎间盘突出症并获得了良好的效果。,51,椎间孔镜技术,52,椎间孔镜手术是当前最先进的脊柱微创手术，对于椎间盘突出、脱出，部分椎间孔狭窄等有着立竿见影的效果，并且创口小，只有不到8mm，对脊柱的骨骼及韧带损伤极小，不会影响脊柱的稳定性。越来越多受到患者的欢迎，成为脊柱手术的热点及方向。,椎间孔镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症,53,椎间孔镜手术:穿刺过程,54,55,56,经皮椎间盘介入技术,1975年，Hijikata等报道了经皮腰椎间盘切除术。1983年，Kambin等进一步发展了经后外侧途径的经皮腰椎间盘切除术。1985年，Onik等设计了经皮椎间盘切除术自动切削系统，通过切削器将椎间盘组织切吸出。1987年，Choy等则报道把激光用于腰椎间盘突出症的治疗(PLDD）。1989年，Mayer经皮内窥镜激光切除椎间盘术(PELD)。,57,经皮椎间盘介入技术,2000年，Saal等椎间盘内电热疗法治疗椎间盘源性腰痛。2000年，美国首次成功的利用经皮腰椎间盘射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症。 目前，国内外均有较多利用经皮腰椎间盘射频消融髓核成形术和椎间盘内电热疗法治疗椎间盘疾病的报道。主要适用于轻中度椎间盘突出患者。,58,射频热凝靶点治疗,59,1984年法国Deramond等首先利用该技术治疗1例颈2椎体血管瘤患者且获得较好的治疗效果。而后至20世纪90年代中期，PVP只在法国有零星的报道，而且其主要用于脊柱的血管瘤或转移瘤等的治疗，对骨质疏松性压缩性骨折的治疗报道较少。自20世纪90年代中期年至21世纪初，PVP得以普及，PVP广泛的用于治疗骨质疏松性压缩性骨折。,经皮椎体成形术,60,操作要点：为经皮穿刺植入管道，向椎体内注入医用骨水泥，能够早期止痛、支撑强化骨折椎体，改善老年患者的生活质量，使患者很快恢复下床活动及功能锻炼。治疗优点：经皮穿刺无需开放手术，创伤小，将 穿刺针插入椎体即可；安全性高；疗效肯定，患者术后即刻或几天内腰背痛症状明显减轻或消失，并且疗效可长期维持。,经皮椎体成形术治疗老年 骨质疏松性脊柱骨折,61,经皮椎体成形术,术后第1天,62,经皮球囊扩张椎体后凸成形术,63,Sky膨胀式椎体成形术,64,经皮脊柱内固定术,在C臂X线机透视下植入椎弓根螺钉 ，复位与固定均在 4个小切口（1.5cm）内完成，不剥离骶棘肌，最大限度减少椎旁肌的血管神经损伤，维护脊柱软组织平衡，达到与开放手术同样的效果。术后2周在腰部支具保护下下床活动。 传统的脊柱手术方式为开放式复位、减压及内固定，需广泛切开剥离椎旁肌，不同程度的损伤椎旁肌肉及脊神经后支，术后背部深层肌肉组织失神经营养、粘连及疤痕化是术后腰部无力、腰背痛的主要原因。,65,经皮脊柱固定术,66,67,经皮椎弓根螺钉内固定技术具有：,经皮微创手术优点：,禁忌症：椎弓根有骨折,有神经压迫症状需要减压，严重骨质疏松等,微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折，具有创伤小、操作相对简便、出血少、疼痛轻、住院时间短、术后恢复快等优点,68,其它微创治疗技术,69,粗隆间骨折的微创治疗,70,股骨粗隆部是老年人骨质疏松的好发部位，股骨粗隆骨折是老年人常见骨折，患者平均年龄在70岁老年性股骨粗隆间骨折病死率、致残率高卧床时间越短，死亡率越低。在患者全身情况允许的情况下应首选手术治疗。,粗隆间骨折的现状,71,暴露广泛，创伤大，失血多，老年人多有并存疾病，应考虑手术耐受的问题；如果是不稳定性骨折，股骨颈后内侧皮质缺损，小粗隆移位，压应力不能通过股骨距传导，髓外固定，内固定物上应力增大，很容易出现髋内翻，钢板断裂等情况；且手术时骨膜剥离过多而致骨折不愈合、螺钉切割，钢板下再骨折等并发症发生率高。,髓外固定-钢板固定系统的缺点,72,切开钢板固定,73,手术切口小，出血少，多可闭合复位而置入，对骨折部位影响小，术后可早期负重，更符合微创原则。与髓外固定比较，承受应力的轴心内移，可以承受更大应力，通过研究发现股骨近端髓内钉所能承受的最大应力明显高于髓外固定，在同样的应力下，其形变量明显小于髓外固定，可满足早期下床活动的需要，减少并发症的发生；尤其是弯曲应力，可以减少内固定断裂的可能性，对骨折端提供更大的稳定性。,髓内固定系统-PFNA优点,74,两针协同,跟骨骨折的微创治疗,75,跟骨骨折的微创治疗,76,77,传统切开手术的风险,78,学术交流与媒体报道,79,跟骨骨折微创治疗的优点,不受皮肤软组织条件限制，可以早期手术，手术时限比较宽（伤后至15天 ）； 创伤小不易发生皮肤坏死、切口感染；不产生内固定物撞击。 术后恢复快;费用低廉；病人满意度高。,80,结束语,“微创”的精髓是以比传统手术更小的创伤达到与传统手术相同或更佳的疗效。如果仅仅在形式上采用了先进的内窥镜或其他高新技术，而所伴随的手术创伤和所获得的疗效并不优于传统手术时，所谓“微创”就变得毫无意义。,81,结束语,骨科微创技术已取得了较为迅猛的发展，并获得了较好的效果，但其仍存在许多为解决的问题留待解决，要完全取代普通手术，尚有较长的路要走。微创技术在骨科将会更加蓬勃发展！,82,谢谢！,83,