假性甲状旁腺功能减低症课件.ppt

假性甲状旁腺功能减低症,北京儿童医院内科,1,甲状旁腺功能减低症(甲旁低)的病因,1、先天性甲状旁腺发育不全或未发育 Digeorge Syndrome：先天性胸腺和甲状旁腺发育不良。生后不久发生甲旁低，合并免疫功能低下。严重低血钙，伴眼距宽，两耳不对称，小下颌，短人中等特殊面容表现。可合并先天性心血管畸形（法四等）。 伴有染色体异常：第16，18对染色体呈环形。 单纯缺损:2、新生儿暂时性甲旁低：新生儿期起病，有自限性。主要病因如下： 早期新生儿低钙血症：新生儿脐血中PTH含量较低，至生后6天方增高1倍以上。常于生后12-72小时出现低钙血症。 晚期新生儿低钙血症:生后2-3天至1周出现。与牛乳喂养有关（含磷高，1000mg/L)，肾脏排磷能力弱，导致低钙、高磷。 酶成熟延迟：见于某些1-8周的婴儿，由于酶成熟延迟，使Pro-PTH不能生成PTH。 母亲患甲旁亢：母孕期甲旁亢，高钙血症使胎儿甲状旁腺功能受抑制。可持续数周至数月。,2,3、原发性甲旁低：由于PTH合成或分泌不足引起。（1）家族性甲旁低I型：性联隐性遗传。婴幼儿期起病，病情较轻，不合并其他器官异常。（2）多发性内分泌腺功能减退：由于免疫机制，同一患儿发生两种或两种以上内分泌疾病，如Addison,桥本氏病等。 38%抗甲状旁腺抗体阳性。常发生于儿童，1-6岁多见，甲旁低常先发生。又称家族性甲旁低II型。（3）特发性甲旁低：病因不明。无家族史。抗甲状旁腺抗体阴性，发病年龄较大。4、获得性甲旁低手术，放射线，肿瘤等损伤甲状旁腺，低镁血症等。5、PTH分子结构异常(假性特发性甲旁低):PTH正常或增高，但无生物活性。表现同甲旁低，对外源性PTH有反应。6、假性甲旁低（I,II型）,3,PTH生理作用：动员骨钙，促进骨钙释出。促进肾小管重吸收钙，抑制肾小管对磷的重吸收。促进肾小管合成1,25(OH)2D3，后者促进肠道对钙的吸收。因此，各型甲旁低的生化变化主要是：低钙血症和高磷血症。,4,假性甲旁低(PHP),PHP是指由于PTH受体或受体后缺陷,使PTH对其靶器官(骨、肾)组织细胞的作用受阻，从而导致PTH抵抗共同表现：低钙血症和高磷血症,PTH明显增高.根据靶细胞缺陷部位的不同，PTP可以分为两种类型:(1)I 型:靶细胞缺陷部位发生在cAMP生成之前.该类病人应用外源性PTH刺激后，肾源性cAMP和磷酸盐尿反应迟钝，甚至完全无反应，不能形成cAMP.又可分为Ia,I b,Ic三种亚型。,5,PHPIa型,la型多见，是由于编码G蛋白亚单位的基因GNAS1发生突变,导致Gsa蛋白的表达或活性降低,外源性PTH不能发挥生理作用.临床特点:低钙血症的症状和体征：手足搐搦，癫痫发作，牙釉质发育不良，基底节钙化等。AHO(Albright 遗传性骨营养不良)畸形:身矮,圆脸,第四，五掌骨短,肥胖等。智力发育迟缓。除对PTH激素抵抗外,还可造成对其他激素的抵抗,如TSH,胰高糖素及促性腺激素等,从而导致甲状腺和性腺的功能减退.,6,PHPIb型,该型具有正常的Gsa活性,对PTH抵抗机制未明. 可能是GNAS1启动子区域的突变引起了选择性肾脏Gsa蛋白表达的失活.肾脏对PTH抵抗,其骨骼PTH受体是正常的(肾无反应，骨骼有反应)。骨吸收常增加，常伴有甲状旁腺功能亢进(AKP升高），X线有纤维囊性骨炎的改变（又称为假性甲旁低性甲旁亢）。无AHO畸形.不伴有对其他激素的抵抗.低钙血症,高磷血症.PTH升高.AKP升高。,7,PHPIc型,本型患者无Gs缺陷，产生缺陷的原因不明，其病因可能与腺苷酸环化酶系统的缺陷有关，导致cAMP产生减少。具有AHO畸形及多种激素抵抗给予有活性的外源性PTH，不能引起血和尿cAMP的增加.,8,PHPII型,本型缺陷在于cAMP生成之后. PTH的靶细胞受体功能正常.在PTH作用下可以合成cAMP,但由于cAMP生成后的细胞内酶系不正常，造成磷酸化反应有缺陷，PTH不能进一步产生生理效应。外源性PTH刺激后，血和尿中的cAMP浓度能够升高,但尿磷无增加.一般认为II型不具有明确的遗传和家族基础。无AHO畸形.不伴有对其他激素的抵抗.低钙血症,高磷血症.AKP正常，PTH升高.,9,假性甲旁低的临床表现,PHP 主要表现甲状旁腺功能减退引起的症状：低钙血症的症状：如反复发作的手足搐搦，可由微小刺激所诱发。隐匿性手足搐搦无典型症状，可仅表现为手足麻木，心悸，乏力，腓肠肌痉挛等。严重低钙时常有癫痫样发作。神经精神症状：起病急者有燥狂症样表。起病慢者有头痛，乏力，性格变化，智力低下等表现。软组织钙化：较多见，常见于脑内、软组织、肌腱、皮下、韧带等处，尤其是颅内基底节区，钙化特点为双侧、对称、多发。低钙性白内障、晶状体浑浊亦常见（晶体钙化）。 其他：由于低钙血症导致血管痉挛，可出现局部供血不足，出现外胚层器官营养性损害：皮肤干燥，脱屑，头发粗干，出牙迟等。除上述甲旁低的症状之外，PHP大多伴有体格、智力发育障碍及AHO躯体畸形：身矮,体胖,脸圆,颈短,盾状胸,短指,趾畸形(常见于第四,五掌骨或跖骨);还常伴有味觉和嗅觉不良等,10,相关检查,表现为低血钙、高血磷，低尿钙、尿磷，血PTH不降低反而升高可与“真性”甲状旁腺功能减退（PTH降低）相鉴别。（骨代谢，PTH同时测定更有价值。） 颅脑CT检查常见基底节区钙化，脑皮质和其它部位也可有钙化灶。脑电图常有弥漫性损害心电图常有QT间期延长及ST-T非特异性改变。,11,假假性甲旁低,是指具有AHO异常表型的个体,其生化指标(血Ca,P,AKP,PTH)正常.经常与PHPIa型属于同样的家系,并遗传了他们有PTH抵抗亲属的异常GSa基因.当患者从其父亲遗传到突变的Gsa基因时,表现为假假性甲旁低;当从其母亲遗传到突变的Gsa基因时,则表现为PHPIa型.,12,假性甲旁低的治疗1.钙剂宜长期应用.每日补充元素钙0.5-1g(初始剂量为30-50mg/kg)葡萄糖酸钙含元素钙9.3%,乳酸钙含元素钙13%,枸橼酸钙含钙量为21%,氯化钙含元素钙27%,碳酸钙含元素钙40%。协达利：含元素钙：200mg/片醋酸钙颗粒：含元素钙：50mg/袋。10%GS-Ca:10ml 含元素钙：93mg.钙尔奇D: 含元素钙：300mg/片；500mg/片。严重低钙血症会引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作,此时应立即滴注10%GS-Ca 2ml/kg/次(+10%GS稀释).必要时Q8H静点，血钙基本正常后静点钙剂逐渐减停，改为单纯口服钙剂。,13,2、维生素D及其衍生物:（1）ViD3:4000-2万单位/日。(2)阿法骨化醇:1a-D3，0.25ug/粒 适用于肝功正常的患儿.QD 或 QOD. （3）1，25（OH）2D3:罗钙全，QD或QOD 。3、PTH：长期应用会产生抗体，故仅用于急救。,14,病例分析:杨达,男孩,14岁,年长儿,起病隐匿,病程长.临床表现:间断头晕1年,加重7天,反复晕厥2天.入院查体：神清,精神可.匀称性矮小,圆脸,心肺查体未见异常，腹软，肝脾不大。四肢肌力,肌张力正常。佛氏征（-）陶瑟征（-），掌骨征（-）。化验：血钙降低1.37mmol/L，血磷2.2mmol/L，AKP:250IU/L.PTH分别为263、227pg/ML,明显高于正常。头颅CT:两额叶,左侧颞叶,双基底节,双侧丘脑可见钙化.TCD:双侧大脑半球血液流速轻度减低。椎-基底动脉流速减低。血气分析正常。肝肾功正常。ACTH,F正常。甲功正常。 EKG:正常.BA:14岁.X片:纤维性骨皮质缺损?,15,诊断分析:1、假性甲状旁腺功能减低症:患儿临床表现间断头晕,反复晕厥.化验检查:低钙血症,高磷血症，PTH明显增高.头颅CT:两额叶,左侧颞叶,双基底节,双侧丘脑可见钙化. TCD示双侧大脑半球、椎-基底动脉血液流速减低。假性甲旁低诊断成立.患儿X片示纤维性骨皮质缺损，多次查AKP均高于正常，分型考虑PHPIb型可能性大。,16,进一步诊疗计划,钙剂：元素钙.5-1g/日1-aD3:0.25ug/粒,QOD,血钙正常后可换为维生素AD滴剂。对症处理：低钙血症等。检测24小时尿钙，调整药量（儿童24小时尿钙应0.1mmol/kg/d;4mg/kg/d，防止高钙尿症所致的肾结石和肾钙化。）5、完善性六项，胰高血糖素，嗅觉检查、眼科会诊等协助分型。,17,