一例乳腺癌患者的护理查房课件.ppt

1例乳腺癌患者护理查房,专 业：肿瘤专科护士学 员：张晨指导老师：张慧琴实习基地：南昌市第三人民医院,汇报内容概要,护理问题,护理措施,护理评估,护理评价,查房目的,1、探讨乳腺癌患者最佳护理方案；2、提高患者术后的自我康复能力；3、为患者提供优质的护理服务加速患者的快速康复，以提高患者生活质量。,护理评估病情介绍,性别：女年龄：55岁婚姻：已婚,职业：无业学历：初中诊断：左乳腺癌,因乳房肿块于2018年7月15日首次入院就诊,一般资料,患者自诉3个月前无意发现左乳内上肿块，无疼痛无压痛，表面无红肿无溢液，无乳房皮肤改变，门诊拟左乳腺癌于2018年7月15日9时21分入院。16日行左乳肿块活检术，提示左乳浸润性癌。于18日行左乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术。,现病史,护理评估病情介绍,既往史,否认高血压，糖尿病，冠心病病史，否认手术，外伤史，既往有青霉素，磺胺类药物过敏史。,护理评估病情介绍,21岁结婚，配偶健在，已育一子一女，妊娠3-顺产2-早产0-流产1-死产0-难产0,初潮12岁，经行3-4/30天，53岁绝经。,家族史：,有直系亲属肿瘤病史，父亲患胃癌已故。母亲已故，原因不详。,生理方面,护理评估病情介绍,入院时：体温36.4,脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：138/80mmHg。体重：66kg,身高：1.68m患者精神尚可，睡眠安稳，大小便正常，体重未见明显异常。,专科方面,乳房触诊：双侧乳房对称，发育正常，双侧乳头正常无溢液，左乳内上10点钟方向扪及大小约1.8*1.5cm肿块质硬，边界不清，粘连固定，右乳未扪及肿块，腋下未扪及明显肿大淋巴节。,护理评估病情介绍,实验室检查,肿瘤标记物，及生化均未见异常,护理评估病情介绍,辅助检查,胸部CT:左乳内结节造双乳腺磁共振：左乳内上象限结节造BI-RADS分类：4类病理：左乳浸润性癌,护理评估病情介绍,心理社会方面,情绪：焦虑费用：南昌市医社保家庭社会支持：家庭和睦,育一子一女，关心患者，支持并积极治疗。,护理评估病情介绍,护理评估病情介绍,护理问题,患者从入院至今（术后第12天）存在的护理问题按时间节点和首优、 次优顺序排序如下：,护理问题,护理问题,汇报内容概要,护理问题,护理措施,护理评估,护理评价,护理措施,预期目标：患者能主动诉说焦虑原因及顾虑配合治疗护理措施： 1.评估病人焦虑的原因及程度，承认病人的感受并理解。2.主动介绍病区环境，设施及相关人员，消除病人的陌生感。提供安全、安静、舒适的住院环境。3.多与病人交流，耐心解释病情及有效的治疗方法，使其积极配合治疗。4.根据病人的焦虑程度指导病人减轻焦虑的方法，如缓慢呼吸，看电视，多和病友交流。 5.当病人进行各项检查诊治时，应预先简洁明了的向病人解释有关检查诊治的目的及注意事项。6.从观念改变患者的心理负担，要告知病人接受自我，从认知上改变自己角色的转换同时减轻家属的心理负担。护理评价:（2018-7-18-17:00）患者从容进入手术室配合手术。,（2018-7-15-9:21）P1 焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。,预期目标：患者对疾病、手术相关知识有所了解 护理措施：1.讲述乳腺癌相关疾病知识。2.注意保暖，防止受凉感冒。3.指导患者有效咳嗽深呼吸的方法,并练习床上大小便。4.向患者及家属讲解手术方法、手术后配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备。5.完善术前准备工作，做药物过敏试验，做好手术区备皮工作,嘱病人术前12小时禁食，8小时禁饮。6.介绍手术室环境及麻醉师等医务人员等，消除陌生感。 护理评价：（2018-7-18-10:00）患者对乳腺肿瘤及手术方式及治疗有一定的了解。,（2018-7-15-9:30）P2 知识缺乏：与缺乏疾病及术前相关知识有关。,预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。 护理措施：1、术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4、观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。5、听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。6、评估疼痛的程度，观察镇痛泵是否通畅。护理评价：（2018-07-19-08:00）患者呼吸平稳，氧饱和度正常。,（2018-07-18-18:00）P3 低效型呼吸形态： 与术后创口疼痛、手术损伤及加压包扎有关。,（2018-07-18-18:00）P4 生命体征的改变:与手术创伤，失血，失液有关,预期目标：患者生命体征平稳。 护理措施：1、保持心电监测仪器的运转正常，密切观察患者的神志、T、P、R、BP，SP02 。2、发现异常，及时通知医生。3.每日定时监测患者体温，有高热及时通知医生。4.询问患者的自我感觉，及时发现问题。 护理评价：（2018-07-19-8:00）患者生命体征波动于正常范围。,(2018-07-18-18:00)P5 引流效能降低的危险:与手术后长期携带引流管有关,护理目标：患者的引流管处于有效引流状态。 护理措施： 1、妥善固定引流管，避免其折叠、扭曲、滑脱。2、定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流。3、严格无菌操作，观察引流管引流的量、颜色、性状。4、保持引流管周围皮肤的清洁干燥。5、定期换药，保持切口处清洁干燥，避免切口出感染。6、日常生活中避免提取重物，防止导管牵拉滑脱。7、若发现引流液的颜色、量、行状异常或身体不适及时就医。护理评价： （2018-7-24-8:00）引流管未发生堵塞，处于有效引流状态。,护理目标: 自诉疼痛减轻，安置好管道，无恶心。 护理措施：1、术后6小时去枕平卧，待生命体征平稳后取舒适体位。2、如出现恶心呕吐时瞩其头偏向一侧，必要时使用止吐药。3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 护理评价：（2018-07-22-10:00）患者无恶心，切口疼痛缓解。,（2015-7-18-19:00）P6 舒适的改变 ： 与手术创伤、管道限制、麻醉的副作用有关。,护理目标：患者可生活自理。护理措施：1. 术后6h后协助病人进流质饮食。2. 帮助病人洗脸、泡脚、按摩患肢，促进血运。3. 保持床单元整洁，取舒适体位4. 指导病人更换衣服时先脱健侧，先穿患侧。5. 病人患肢可屈肘放于胸前，可用三角巾固定，避免肩关节外展。6协助病人活动时搀扶健侧手臂。7. 鼓励患者坚持功能锻炼，皮瓣愈合后进行简单的自理活动。 护理评价：（2108-07-30-10:00）患者自理评分为85分。,（2015-7-18-18:00）P7 自理能力缺陷：与全麻及术后患侧制动有关改,护理目标：患者未发生并发症护理措施：1.严密观察患者意识状态、生命体征及病情变化，特别注意观察呼吸情况。有无呼吸困难，胸闷，切口疼痛。有异常及时通知医生。2.观察伤口敷料有无渗出保持外敷料清洁干燥，密切观察流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量，观察皮肤受压情况，并及时记录。3.观察患肢功能及血运情况情况。护理评价：（2018-07-30-10:00）患者切口愈合良好。,（2015-7-19-8:00）P8 潜在并发症：切口裂开，皮下积液与术后活动不当，抵抗力弱有关。,护理目标：患者2日内能简述促进睡眠的方法 ，睡眠改善 护理措施：1观察病人的睡眠状况、体位、环境、床位的舒适度，缺氧状况等。2提供安静的睡眠环境：避免大声喧哗，护士谈话、走路、操作轻柔。3避免病人在睡眠时间不必要的操作。4采取有效的措施促进病人进入睡眠，如：给予舒适体位，热水泡脚、听轻音乐、睡前喝热牛奶等。效果评价：(2018-07-23-10:00)患者每日睡眠时间达7小时。,（2018-07-19-8:00）P9 睡眠形态紊乱与手术引起的躯体不适影响睡眠有关,护理目标： 患者未发生感染 护理措施： 1.严格无菌操作。2.保持外辅料清洁干燥，定期换药。3.保持床单位整洁，注意个人卫生。4.定时监测体温，出现高热及伤口红、肿、热痛立即通知医生。5.平衡膳食，提高免疫力。 护理评价： （2018-7-29-10:00）患者切口愈合良好，体温正常。,（2018-7-20-8:00）P11 有感染的危险： 与术后机体抵抗力下降、手术切口和引流管有关,（2018-7-21-10:00）P10 便秘 与手术、活动减少有关。,护理目标： 患者大便通畅。护理措施 ：1.鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。2.指导患者多下床活动，按摩腹部。3.多进高纤维食物，水果。4.必要是给予软化剂，软化大便避免用力解大便。护理评价：（2018-07-23）患者大便已解。,护理目标：患者关节保持功能位自主活动不受限。 护理措施：1.斜枕垫高患肢，避免患肢水肿。2.指导患者正确的功能锻炼方法，嘱患者定时行功能锻炼，尽早活动。术后1-3天行呼吸运动，伸指，握拳，绕指运动，术后3-5天行头颈运动，拔指，震手掌，措手运动。术后第57天，患肢做抬上臂活动，避免外展。术后第8-10天，肩部活动，加上臂的全关节活动。3.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。4.必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。护理评价：（2018-7-30-10:00）患者已能上举指尖碰头。,（2017-7-21-10:00）P12 有废用综合征的危险:与患者术后肢体活动不当有关,护理评价,护理评价,下病房查看病人,讨论,患者术后的康复及功能锻炼很重要，贵在持之以恒，希望病人可以坚持按要求每天坚持康复功能锻炼避免患者水肿及功能障碍。,Thank You !,谢谢各位专家批评指正！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,