妇产科学子宫内膜异位症和子宫肌腺病课件.ppt
子宫内膜异位症 (Endometriosis),复旦大学附属妇产科医院谢 康 云,2,概 念,3,基本概念：生理情况,具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)被覆于子宫腔表面,4,基本概念：病理情况,具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫肌层子宫腺肌病出现在子宫内膜层及肌层以外的部位子宫内膜异位症,5,子宫内膜异位症 与 子宫腺肌病,两种不同的疾病共性均有异位子宫内膜差异发病机制组织发生学临床表现,6,基本概念：子宫内膜异位症,育龄妇女最常见的疾病之一。1860年，德国病理学家Von Rokitansky首先描述。临床表现多样。组织学上良性，但有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。可引起广泛、严重粘连。其生长高度依赖雌激素。,7,概 述,8,流行病学,妇科常见病(发病率10-15)。育龄妇女多见(其中25-45岁占76)。青少年及使用激素替代治疗的绝经后妇女亦有发生。盆腔疼痛及不育者，发病率为20-90。无症状者，发病率为3-43。,9,好发因素,少育晚育月经周期短(27天)经期长(7天),10,发病机理,11,发病机理,尚未完全阐明主要有三种学说子宫内膜异位种植学说体腔上皮化生学说诱导学说,12,发病机理：子宫内膜异位种植学说,1921年，Sampson首先提出，目前最为公认。种植途径：经血逆流(Sampson，1921)淋巴播散(Halban，1925提出/Javert，1945证实)静脉播散(Sampson，1925提出/Javert，1952证实)医源性种植,13,发病机理：体腔上皮化生学说,19世纪，病理学家Robert Meyer提出。主要依据为发病部位的同源性(体腔上皮分化)。在各种刺激下转化为内膜组织。过去一直缺乏临床及实验依据。近来基因诱导实验成功。,14,发病机理：诱导学说,1955年，Levander和Normann提出。 体腔上皮化生学说的延伸。未确定的内源性生化因子诱导。未分化的腹膜细胞发展成内膜组织。,15,发病机理：形成内异症的影响因素,遗传因素患者I级亲属，风险增加6-9倍。患者女儿，发病风险为7.2倍。单卵双胎，共患率75。,16,发病机理：形成内异症的影响因素,免疫因素免疫缺陷免疫耐受炎症亚临床腹膜炎,17,病 理,18,病理,80累及一侧卵巢，50累及双侧卵巢。异位子宫内膜依激素的变化，周期性出血。病灶周围纤维组织增生，粘连。最后形成瘢痕或囊肿。,19,病理：常见盆腔内异症分类,卵巢子宫内膜异位症微小病变型：表浅微小病灶典型病变型：囊肿型腹膜子宫内膜异位症色素沉着型：典型的紫蓝色或褐色异位结节。无色素沉着型：早期病变。,20,(-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1150.),卵巢子宫内膜异位症：微小病变型,21,(林金芳主编. 妇科内窥镜图谱. 北京，人民卫生出版社. 2003年11月第1版. 第118页.),22,(林金芳主编. 妇科内窥镜图谱. 北京，人民卫生出版社. 2003年11月第1版. 第73页.),23,(-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1149.),24,(-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1149.),25,病理：镜检典型表现,子宫内膜组织(腺体+间质)纤维素及红细胞含铁血黄素(异位内膜反复出血可破坏典型表现),26,临床表现,27,临床表现：症状,疼痛痛经及慢性盆腔痛性交痛急腹痛月经异常不孕其它症状,28,临床表现：痛经及慢性盆腔痛,继发性，进行性加重。首日最剧。持续整个经期。下腹深部和腰骶部痛。疼痛可向会阴、肛门、大腿放射。可有直肠刺激症。,29,临床表现：性交痛,发生率30。深部痛。见于子宫直肠陷凹有病灶及子宫后倾固定者。月经来潮前更显著。性交时碰撞及子宫收缩、提升造成。,30,临床表现：急腹痛,病灶出血囊肿内压力增加微小破裂大破裂：突发剧烈腹痛，恶心，呕吐，肛门坠胀。破裂多发生于月经前后或经期，多有性生活或下腹挤压、碰撞史。,31,临床表现：月经异常,原因：病变破坏卵巢或合并其它疾病发生率15-30经量增多经期延长经前点滴出血,32,临床表现：不孕,盆腔解剖结构异常盆腹腔内微环境改变免疫功能异常卵巢功能异常(排卵障碍率17-27/LUFs)自然流产率增加(40),33,临床表现：其它症状,盆腔外内异症肿块经期出血、肿大、疼痛。肠道内异症腹痛，腹泻，便秘。周期性便血。严重者肠梗阻。,34,临床表现：其它症状,泌尿道内异症经期尿痛，尿频。一侧腰酸，血尿。呼吸道内异症经期咯血气胸其它内异症经期相应表现。,35,临床表现：体征,子宫后倾固定。触痛性结节(直肠子宫陷凹/宫骶韧带/子宫后壁下段)。相应肿块，边界清楚，张力高，较固定。位置浅表者可见局部隆起的紫蓝色斑点或结节。囊肿破裂者，出现腹膜刺激症。,36,诊 断,37,诊断,病史妇科检查辅助检查腹腔镜检查影像学检查实验室检查,38,诊断：病史,月经史。孕产史。家族史。手术史。痛经与月经、妇科手术操作的关系。,39,诊断：妇科检查,双合诊及三合诊。了解子宫、盆块及触痛性结节的情况。,40,诊断：影像学检查,B超检查(经阴道/腹部/肛门)敏感性97，特异性96。可了解病灶位置、大小、内容物、血供等情况。影像特点：囊肿为圆形或椭圆形，单房或多房，界限清楚，囊壁较厚，囊内有细小密集光点。,41,诊断：影像学检查,CT或MRI检查诊断价值与B超相当。价格较贵。专科医院很少采用。,42,诊断：实验室检查,Ca125值测定中、重度患者可轻度升高。特异性和敏感性均局限。不能单独用作诊断或鉴别诊断。可用于治疗效果的随访。,43,诊断：实验室检查,抗子宫内膜抗体正常妇女血清中多为阴性。内异症患者60以上阳性。阳性者说明有异位内膜活动。临床未普及使用。,44,诊断：腹腔镜检查,国际公认的内异症最佳诊断方法。直视下见上述典型病灶，即可初步明确诊断。应有病理证实。可同时开展治疗。,45,临床分期,46,临床分期,多采用美国生殖医学协会(American Society for Reproductive Medicine, 前美国生殖协会)的子宫内膜异位症修改分期表。用于评估疾病严重程度及选择治疗方案。但不能反映痛经及生育力情况。,47,(-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1155.),
