肾内科常见检查项目及其临床意义课件.ppt
.,肾病科常见检查项目及临床意义,.,肾内科常用检查项目一览表,.,尿常规1、2：比重、pH、潜血、蛋白尿、胆红素、尿糖等，为干化学法，特异性不高，尿蛋白定性检查，适用于筛查；尿常规2包括相差显微镜可观察红细胞变形率，有助于鉴别血尿来源（75%提示肾小球源性）；血尿定义：RBC3个/HP24h尿蛋白定量：尿常规用试纸法检测蛋白尿，仅对白蛋白敏感，对免疫球蛋白和轻链不敏感（定量定性分离）；24h尿蛋白是反映患者蛋白尿严重程度的金标准。,尿液常见检查,尿常规1、2；24小时尿蛋白定量；尿蛋白三、四,.,尿蛋白三、四：反应肾小管损伤的指标及尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR），包括尿免疫球蛋白G、尿转铁蛋白、1微球蛋白、2微球蛋白、尿NAG酶、ACR、尿视黄醇结合蛋白尿IgG/转铁蛋白判断选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿，0.2为非选择性蛋白尿，含有较多大分子蛋白，见于各种肾小球病；a1微球蛋白、2微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白均为小分子蛋白，反映肾小管重吸收功能；NAG酶不被肾小球滤过，在近端肾小管特别丰富，是肾小管功能损害的最敏感指标；尿ACR主要用于糖尿病肾病、高血压肾损害的早期筛查；ACR与24h尿蛋白定量的一致性也较好。,.,血清肌酐：肌肉组织中肌酸代谢终产物，可自由通过肾小球，最常用的间接反映肾小球滤过功能的指标；但受肌肉容积变化及饮食摄入外源性肌酐的影响，可被肾小管排泌；只有GFR下降到正常值的1/3时，血清肌酐才会升高。尿素氮：敏感性和特异性欠佳；高蛋白饮食、消化道出血、感染、有效容量不足、充血性心力衰竭等均可升高；只有GFR下降到正常值的1/2时，尿素氮才会升高。胱抑素C：肾脏是清除胱抑素C的唯一脏器，可自由滤过，被近曲小管吸收并降解，不被小管排泌，是较为理想的评价GFR的内源性物质。特别是在肾功能受损早期，比血清肌酐更敏感。内生肌酐清除率（Ccr）：避免肌肉容积和肌酐肾外清除的影响，但肾小管排泌、留尿过程中血肌酐波动和24h尿标本留取不准会影响结果。（操作繁琐容易错误）,肾小球滤过功能评价,.,eGFR（基于血肌酐，不留尿）：Cockcroft公式：参考标准为Ccr，样本人群小，高估GFR较低患者；1999年MDRD公式以核素为参考标准，准确性高于Ccr和Cockcroft公式；对于GFR70岁、水肿患者不满意；白人及黑人为主；2006年我国MDRD，只适合我国；美国改良的MDRD（CKD-EPI）更为准确，与我国公式更为接近。肾动态显像：放射性核素检查主要用于来提供肾脏功能的信息，其优势在于可以测定分肾功能；图像处理过程中对感兴趣区的选取存在主观因素，也影响了GFR的计算。,.,ANA抗体谱：常见结缔组织病的诊断：系统性红斑狼疮、干燥综合征。风湿常规：补体水平（C3、C4、总补体）的监测，免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM、IgD、IgE）定量分析，肾小球肾炎的鉴别诊断如急性链球菌感染后肾炎、膜增、SLE、乙肝、丙肝、冷球蛋白血症、IgG4相关疾病的诊断提供线索。ANCA谱：抗中性粒细胞胞浆抗体，诊断ANCA相关小血管炎。间接免疫荧光法：胞浆型 cANCA，环核型 pANCA；ELISA检测特异性抗原：cANCA PR3，pANCA MPO。目前只有MPO和PR3有明确的临床意义。抗GBM抗体：I型新月体性肾炎，抗GBM病。抗PLA2R抗体：原发性膜性肾病。血尿免疫球蛋白轻链、血尿免疫固定电泳：单克隆免疫球蛋白血症；多发性骨髓瘤；淀粉样变性等。老年人肾病综合征常规筛查。/：0.26-1.65。,免疫学检查,.,包括：血清铁蛋白，总铁结合力，转铁蛋白，血清铁，叶酸，维生素B12。可利用铁：转铁蛋白饱和度：血清铁/总铁结合力30%，较血清铁和总铁结合力敏感；储备铁：铁蛋白。,血清铁代谢,.,包括：维生素D3，骨钙素（骨转化标志物），全段甲状旁腺激素（iPTH），降钙素，I型胶原降解产物(骨吸收标志物），总I型胶原氨基末端肽检测（骨形成标志物）。iPTH、VitD3、降钙素是调节血钙磷代谢的主要激素，其中iPTH最为重要。,骨代谢,.,肾脏超声：肾脏的大小、形态、肾实质的厚度及回声的强弱，区分囊性或实质性结构。肾动脉超声：排除有无肾动脉狭窄。动脉粥样硬化、糖尿病、难以控制的高血压、双侧肾脏大小不一致（双肾长径差1.5cm）、分肾功能差异大、肾脏病理缺血性病变明显。阳性：肾动脉收缩期峰流速200cm/s，肾动脉和腹主动脉流速比3.5。肾静脉超声：肾功能急剧恶化、腰痛，肾脏肿大，除外血栓性疾病；瘦高体型以血尿为主要表现，除外左肾静脉压迫综合征，即胡桃夹现象。下肢血管超声：肾病综合征，重度水肿，双侧水肿不一致，怀疑静脉血栓形成。,超声检查,.,钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）测药物浓度。肾病综合征，严重低蛋白血症（25-30)，使用华法林钠抗凝，监测INR（2-3)之间。,药物浓度监测,.,临床诊断：肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎、肾功能衰竭、急性肾损伤、慢性肾脏病等；病因诊断：高血压肾损害、糖尿病肾脏病、缺血性肾病、狼疮性肾炎、ANCA小血管炎相关肾损害等；病理诊断：IgA肾病（IgAN）、膜性肾病（MN）、微小病变肾病（MCD）、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）、膜增生性肾小球病（MPGN）等；肾功能分期：CKD3期、CKD4期、CKD5期；合并症诊断：肾性高血压；低蛋白血症、高脂血症、肾性贫血、CKD-MBD、肾性骨病等。,肾脏病的诊断五个层次,.,肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压 必须查尿常规、测量血压；肾病综合征：蛋白尿3.5g、低蛋白血症（ALB30g/L）、水肿、高脂血症 必须检查24h尿蛋白定量、血生化（白蛋白、血脂水平）；急进性肾炎、急性肾损伤、慢性肾衰竭：必须有肾功能的动态变化，同时排查肾脏形态结构的改变 需要查血肌酐、尿素氮、胱抑素C、eGFR、肾脏B超等；,进行临床诊断，需要哪些检查？,临床诊断：查尿常规、尿蛋白定量、血生化（血肌酐尿素氮、白蛋白水平、血脂水平）、eGFR、肾脏B超；,.,立足于临床线索，有目的地筛查病因青年女性，肾炎综合征，蝶形红斑、光过敏、脱发、贫血 系统性红斑狼疮？狼疮性肾炎？ 查ANA、风湿常规、Coombs实验、心磷脂抗体；老年男性，大量蛋白尿、肾病综合征，蛋白定量定性分离 原发性膜性肾病？继发性膜性肾病？多发性骨髓瘤？ 查PLA2R抗体、肿瘤标志物、血尿免疫固定电泳、血尿免疫球蛋白轻链老年男性，非肾病范围蛋白尿，肾功能受损，既往糖尿病、动脉粥样硬化 糖尿病肾脏病？缺血性肾脏病？ 查眼底，肾动脉影像学检查,进行病因诊断，需要哪些检查？,.,病理诊断：蛋白尿1g，肾功能受损，肾脏病持续进展、治疗反应不佳，无肾穿刺禁忌等，均行肾穿刺活检，有助于明确诊断、指导治疗、判断预后肾功能分期：eGFR（根据公式估算肾小球滤过率）、肾动态显像合并症诊断：肾病综合征患者需要查白蛋白水平、血脂水平，双下肢血管超声；肾衰竭患者，贫血及EPO、铁剂治疗患者要定期监测血清铁代谢水平；Ca、P代谢异常及接受相关治疗要定期评估骨代谢；,病理诊断、肾功能分期、并发症诊断,.,
