肺部真菌感染诊治进展课件.ppt

编辑版ppt,1,肺部真菌感染诊治进展,编辑版ppt,2,深部真菌感染不断上升 诊断、合理治疗困难 血液：研究多 肺部：诊断困难，研究少,编辑版ppt,3,真菌感染发病率逐渐增加，占院内感染的1015%。 存在真菌血症的患者50%以上直接死于感染或基础疾病。 真菌感染症状的非特异性和临床表现的多变性，给诊断带来了很大困难，肺部真菌感染的诊断更为困难。,编辑版ppt,4,真菌简介,自然界中：12万种中国： 4万种人类致病性真菌：270多种大小为细菌的几倍几十倍,编辑版ppt,5,真菌简介,霉菌(mold)组织、培养基中均呈菌丝型生长，又称丝状真菌 ，如曲霉菌、毛霉菌。酵母菌（yeast）和酵母样菌以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌。在组织和培养基中均为芽生孢子，一般无菌丝，如酵母属、念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属。双相型真菌（ dimorphic fungus）同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌，如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等。,编辑版ppt,6,真菌简介,酵母菌：念珠菌、新型隐球菌 （单细胞）真菌 丝状型真菌（霉菌）：曲霉菌、 毛霉菌 （多细胞） 双相性真菌：组织胞浆菌、球胞子菌 37：酵母型菌 室温：丝状型菌落,编辑版ppt,7,真菌简介,浅表真菌病 组织胞浆菌 表皮 球胞子菌 毛发 致病性真菌 副球胞子菌 指甲 芽生菌真菌病 深部真菌感染 真皮 念珠菌 粘膜 隐球菌 内脏 条件致病菌 曲霉菌 毛霉菌,编辑版ppt,8,真菌的致病性分类,致病性真菌（地方性真菌）： 组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球胞子菌（巴西芽生菌）、孢子丝菌、足癣菌等。致病性强。组织胞浆菌病主要分布在美国中部，我国中、东部正常人组织胞浆菌感染率为8.9%15.1%;副球孢子菌病仅限于拉丁美洲，呈双相型。条件致病性真菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌（接合菌）等。致病性弱。无形态学改变。无明显的地域分布。致病性真菌多呈地区流行，而深部真菌感染多为条件致病菌。,编辑版ppt,9,真菌简介,深部真菌感染： 主要为内源性 机体抵抗力下降 多为条件致病菌,编辑版ppt,10,深部真菌感染的形势,美国院内感染监测系统（NNIS）研究表明，院内真菌感染发病率在19801990年期间增加了1倍，其中外科ICU患者院内真菌感染增加最明显，约增加了124%。念珠菌属逐渐成为院内感染的重要病原体，占院内真菌感染的78%，在血培养阳性病原体中占第四位。,编辑版ppt,11,深部真菌感染的形势,真菌感染的发生率上升 美国院内感染系统（NNIS） 1980 1990年 1/1000 3.8/1000 真菌血症死亡率: 3060% 念球菌: 4080% 无真菌感染死亡率: 17%,编辑版ppt,12,深部真菌感染的形势,在美国院内感染白念珠菌，1980年只占2%， 1989年上升至5%。在较大的教学医院中念珠菌血症增加了487%，小医院中增加了219%。19921997年ICU院内感染病原体中，白念珠菌占5%，其他念球菌占1%，曲霉菌占0.6%，其他真菌占1%。,编辑版ppt,13,深部真菌感染的形势,欧洲 197819821987年 2.2%5.1%7.3% 近几年在7.3%以上,编辑版ppt,14,深部真菌感染的形势,北医三院资料显示，真菌感染部位泌尿道为44%，呼吸道为40%，肠道为4%。最常见的病原体为肠杆菌（34.4%),其次为金葡菌(30.1%)、绿脓杆菌(28.7%)、凝固酶阴性葡萄球菌(19.1%),真菌占第五位(17.1%)。念珠菌属占院内肺炎的14%。,编辑版ppt,15,深部真菌感染的形势,北协和资料：深部真菌感染居院内感染的第34位（绿脓杆菌27.72%、不动杆菌18.81%、真菌11.88%)19531993年（尸体解剖资料）85例/3447例 2.5%19531973（前20年）19731993年（后20年） 1.54% 5.6%,编辑版ppt,16,深部真菌感染的形势,钱小顺等报告了127例肺部真菌感染的患者中，95%有基础疾病，79.5%为念珠菌感染。北医三院对19952000年有真菌检查结果142例进行分析，其中拟诊感染组占35%，痰标本占52.5%，尿标本占32.5%，以酵母类真菌最多见，占30%，其次为白念珠菌，占25%。,编辑版ppt,17,符合下列一项者为拟感染组：血培养阳性1次锁穿管尖培养阳性1次同一部位的标本涂片菌丝阳性（可伴或不伴有芽孢阳性） 2次同一部位的标本真菌培养阳性2次同一部位的标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性1次伴真菌培养阳性1次2个部位培养出同一真菌 不能满足上述条件，但曾有标本涂片菌丝和/或芽孢阳性，或培养1次结果阳性，为可疑感染组,编辑版ppt,18,深部真菌感染率上升原因,ICU患者存在严重基础疾病广谱抗生素应用菌群失调免疫抑制剂应用留置静脉导管等有创手段的应用支持治疗手段进展患者生存期延长,编辑版ppt,19,真菌感染病死率上升,50%死于真菌感染或基础疾病（在ICU中）原因：临床表现 室验室检查 无特异性诊断困难 影像学,编辑版ppt,20,深部真菌感染的部位,美国内科ICU（NNIS 19921997年） 细菌感染 真菌感染泌尿道 31% 0.7%（34/4956）肺炎 27% （86%机械通气） 0.2%（7.8/4389)血循环 19%(87%与中心置管有关) 0.3%(8.8/2971),编辑版ppt,21,深部真菌感染的部位,编辑版ppt,22,深部真菌感染的部位(国内),编辑版ppt,23,深部真菌感染的致病菌情况,呼吸道致病菌美国:萄葡球菌 21%绿脓杆菌 21%大肠杆菌 9%肺炎克雷伯 8%真菌 7.8%不动杆菌 6%,编辑版ppt,24,欧洲 呼吸道真菌感染 念珠菌/真菌 82%,编辑版ppt,25,国内一组38例呼吸道真菌感染病原学分布,编辑版ppt,26,深部真菌感染125株分类,白念珠菌 72.8%热带念珠菌 14.4%近平滑念珠菌 4 %克柔念珠菌 1.6%季也蒙念珠菌 1.6%曲菌 0.3%,编辑版ppt,27,真菌致病菌种的变迁特点,念珠菌感染为主，但呈下降趋势 白念珠菌为主，呈下降趋势非白念增加，克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲菌感染的比例逐年上升，死亡率增加隐球菌感染比例上升国内组织胞浆菌病报告的病例数上升，流行区有下降趋势同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染耐药菌株,编辑版ppt,28,侵袭性真菌感染(Invasive Fungal Infection,IFI),概念IFI指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染侵袭性真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用特点深部真菌感染（肺、肝、脾、脑、肾、组织）全身播散真菌败血症症状多严重，死亡率高达5090%，曲菌感染死亡率最高（90%）,编辑版ppt,29,IFI高危人群,长期重度中性粒细胞减少（血液病/肿瘤）干细胞移植实体器官移植艾滋病和其它免疫缺陷长期广谱抗生素和/或皮质激素的应用长期留置插管高危环境（医院工程建设）糖尿病、慢性肾衰和其它严重疾病,编辑版ppt,30,IFI高危人群日益增多,器官移植的领域扩大（肾、肝、心、肺、胰腺、小肠、多器官联合移植、造血干细胞）广谱抗生素不断的推出、滥用新型免疫抑制剂的不断问世慢性肾功能衰竭，透析病人不断增多癌症的放化疗增加HIV人群的不断增加糖尿病发病率增加外科技术提高，高难度手术开展，各种导管留置ICU，危重病人存活的时间延长,编辑版ppt,31,深部真菌感染的危险因素分类及评估,临床危险因素 评分使用广谱抗生素4天 5胃肠道手术 5中央导管 5入住ICU4天 5抗生素治疗4天后，T仍38 5 血液系统恶性肿瘤 5,编辑版ppt,32,深部真菌感染的危险因素分类及评估,临床危险因素 评分低血压 3糖尿病 3留置导尿管 3应用人工呼吸机（2天 ） 3全胃肠外营养（TPN） 3粒细胞减少症（1000WBC/mm3） 3多次入住ICU 3实体肿瘤 3 创伤 3 周围静脉插管 1,编辑版ppt,33,深部真菌感染的危险因素分类及评估,实验室危险因素 评分血培养阳性（10000/ mm3 3血培养多次阳性 (2天) 3尿培养阳性 1被污染的血培养阳性 1痰中发现真菌寄殖 1,编辑版ppt,34,深部真菌感染的危险因素分类及评估,医疗行为 ICU患者 非ICU患者 立即治疗 40分 25分 加强监测 30-39分 15-25分 维持和监护 30分 15分,编辑版ppt,35,诊断困难,临床表现不典型合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查实验室检查手段有限结果判断困难危险因素+临床表现（影像学）+实验室检查,编辑版ppt,36,念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染依据，必须与临床表现相结合来确定诊断。,编辑版ppt,37,念珠菌血症不仅应作为需开始抗真菌治疗的指征，同时更重要的是其为胃肠道念珠菌播散，发生系统性真菌感染的信号。其他无菌体液，如腹腔积液、胸腔积液、胆汁、脑脊液、尿液中检出念珠菌，其临床价值远高于胃肠道和咽部标本，阳性结果也应视为临床开始抗真菌治疗的充分根据。,编辑版ppt,38,播散性真菌感染中，内眼炎是仅次于真菌培养阳性的指标，因此对高危病区和人群作眼科检查并采集相应标本作念珠菌涂片和培养（采二根拭纸）是有重要意义的。对无插尿管患者出现尿培养念珠菌阳性，可强烈提示有播散性真菌感染。,编辑版ppt,39,肺部感染标本的采集,痰液纤维支气管镜：1、BAL 2、TBLB3、刷检经皮细针抽吸经皮肺活检胸腔穿刺,编辑版ppt,40,一些学者提出行诊断患者念珠菌肺炎，但尚没有一个诊断界值，而且培养的价值较低，如培养阳性需结合其他结果进行解释。对患者进行侵袭性采样如经纤支镜活检带来的危险要高于经验性抗真菌治疗带来的不利作用。,编辑版ppt,41,肺念珠菌病诊断仍存在争议，从痰、气管内吸引物、标本分离出念珠菌可能表明在气管、支气管树存在念珠菌的定植，呼吸道标本的定量培养在诊断念珠菌肺炎的价值尚未阐明。,编辑版ppt,42,Palabiyikoglu等前瞻性研究患者机械通气小时后从气管吸引物（）中半定量培养分离到念珠菌的阳性率。念珠菌定植定义为从下呼吸道分离到念珠菌属但缺乏感染的症状和体征，将患者分为住院时即有念珠菌定植（组），住院期间定植（组），没有定植（组）。组和组的发生率均较低，为。年龄、住院天数、应用广谱抗生素或免疫抑制剂、基础疾病均不是念珠菌定植的危险因素。所有菌株均为白念珠菌，未发现耐药念珠菌。,编辑版ppt,43,Ebiary等前瞻性研究例非粒细胞减少患者机械通气小时以上分离到念珠菌的意义。所有患者在死后行呼吸道标本取样（、盲目活检、纤支镜引导下活检）。虽然例患者至少次活检标本念珠菌阳性，但仅例组织学有明确的侵袭性肺炎表现。,编辑版ppt,44,许多、标本念珠菌培养，有时浓度较高，但无组织病理学证据，不能诊断念珠菌肺炎。因此，对于机械通气患者采用目前的呼吸道采样方法（纤支镜或非纤支镜）均不能诊断念珠菌肺炎。惟一确切的方法是肺活检中发现酵母或菌丝。机械通气患者呼吸道标本分离到念珠菌的临床意义值得进一步深入研究。,编辑版ppt,45,实验室检查,真菌学检查：培养+涂片组织病理学检查抗体检测抗原、菌体成分和代谢产物检测（B-葡聚糖，甘露聚糖）PCR,编辑版ppt,46,侵袭性肺曲霉菌病（）主要发生在免疫抑制患者，预后很差，病死率约为。长期激素治疗的患者是发生的重要危险因素，这些患者均出现进行性呼吸衰竭，虽经积极治疗，病死率为，死亡原因败血症休克或多器官功能衰竭。因此，早期诊断具有重要意义。,编辑版ppt,47,一些学者认为对可疑患者监测胸部能防止诊断的延误，从而使生存率增加。另一些学者认为，由于患者咳痰或吸痰标本中出现曲霉菌可能为污染，应行纤支镜进行侵袭性采样，但对重度患者因病情不允许进行上述检查。此外，可采用无创手段如和测定诊断。目前关于的诊断标准尚未统一。,编辑版ppt,48,Denning等认为，诊断分为“明确”或“可疑”。组织学和或尸检存在分隔、分支样菌丝即为“明确”。“可疑”则指同时存在下列种情况（）虽经广谱抗生素治疗，肺部阴影继续进展或持续存在；（）咳痰或吸痰标本培养至少次，或培养次曲霉菌阳性，或细胞学检查发现特征性分隔状菌丝。,编辑版ppt,49,新生隐球菌通常经呼吸道感染，但肺中很少发病。常累及皮肤、骨髓和中枢神经系统。肺中发现隐球菌应提高警惕去仔细检查其他部位尤其是中枢神经系统的感染。乳胶凝集试验或能快速检测血清和脑脊液中的隐球菌荚膜多糖抗原，在存在播散性隐球菌病时，这些检查敏感性（）和特异性（）均较高，但当感染局限在呼吸道时，血清抗原检测的敏感性下降到以下。,编辑版ppt,50,侵袭性念珠菌感染的特征,特征不明显发热各种抗菌治疗无效，或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热发热伴皮疹和肌肉触痛肝脾多发小脓肿脉络膜视网膜炎鹅口疮非典型的肺部浸润原因不明的肝功能障碍,不明原因的精神或神志障碍,编辑版ppt,51,诊治指南,血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（草案） 中国侵袭性真菌感染工作组 中华内科杂志2005；44（7）：554556,编辑版ppt,52,侵袭性真菌感染的诊断,宿主因素,临床特征,组织侵入真菌学,编辑版ppt,53,侵袭性真菌感染的诊断 宿主因素,中性粒细胞减少症,T36或38且有下之一之前60天内N10天真菌感染史同时患AIDS,宿主因素,之前30天内使用过或正在使用强效免疫抑制剂,存在移植物抗宿主病症状和体征,N0.5109/L10d,3周 糖皮质激素,编辑版ppt,54,临床标准（一）,适合于以下各种情况的次要标准：1、持续发热超过96h2、合理的广谱抗生素治疗无效。,编辑版ppt,55,临床标准（二）,1下呼吸道感染：主要标准：CT检出以下任何1种渗出征象：光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔。次要标准：下呼吸道感染症状(咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困难等)。,编辑版ppt,56,临床标准（三）,2鼻及鼻窦感染：主要标准：影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染(窦壁侵蚀，或感染突入临近部位及颅骨基底部位的广泛破坏)次要标准：(1)上呼吸道症状(流涕，鼻塞等)；(2)鼻溃疡，鼻粘膜结痂，鼻衄；(3)眶周肿胀；(4)上颌窦压痛；(5)硬腭黑色坏死性损伤或穿孔。,编辑版ppt,57,临床标准（四）,3中枢神经系统感染：主要标准：影像学检查提示中枢神经系统感染(从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而至的脑膜炎；颅内脓肿或梗死等)。次要标准(脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体及恶性细胞)：(1)局灶性神经症状和体征(包括局灶性癫痫、偏瘫和脑神经麻痹等)；(2)精神改变；(3)脑膜刺激征象；(4)脑脊液生化学检查和细胞计数异常。,编辑版ppt,58,微生物学标准（一）,(1)痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈真菌(包括曲霉菌属、镰刀霉属、接合菌和放线菌属等)或新生隐球菌阳性；(2)鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈真菌阳性；(3)痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查，发现曲霉菌或隐球菌；(4)支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉菌抗原阳性；(5)血液呈隐球菌抗原阳性；,编辑版ppt,59,微生物学标准（二）,(6)无菌体液中，经直接镜检或细胞学检查，发现除隐球菌外的其他真菌；(7)未留置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性；(8)未留置尿管的情况下，尿检见念珠菌管型；(9)血培养呈酵母菌阳性；(10)肺部异常，与下呼吸道感染的相关标本中(血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等)无法培养出任何致病细菌。,编辑版ppt,60,确诊侵袭性真菌感染,宿主因素,+,临床表现,+,真菌侵入组织证据,编辑版ppt,61,诊断标准（一）,一、确诊IFI (一)深部组织感染 1霉菌：相关组织存在损害时(镜下可见或影像学证据确凿)，在针吸或活检取得的组织中，用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位，在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性。,编辑版ppt,62,诊断标准（二）,2酵母菌：从非黏膜组织用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和(或)假菌丝；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位(不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织)，在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检(切片以印度墨汁染色)发现隐球菌或抗原反应呈阳性。,编辑版ppt,63,诊断标准（三）,(二)真菌血症 1霉菌：血液真菌培养呈阳性(不包括曲霉菌属和除马尔尼菲青霉的其他青霉属)，同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。2酵母菌：血液培养呈念珠菌或其他酵母菌阳性,同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。,编辑版ppt,64,临床诊断(很可能)侵袭性真菌感染,宿主因素,+,临床特征,+,真菌学,编辑版ppt,65,临床诊断IFI 至少符合1项宿主因素，且可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准，1项微生物学标准。,编辑版ppt,66,拟诊(可能)侵袭性真菌感染,宿主因素,临床特征,真菌学,+,编辑版ppt,67,拟诊IFI 至少符合1项宿主因素，1项微生物学标准，或可能感染部位符合l项主要(或2项次要)临床标准。,编辑版ppt,68,IFI的治疗药物简述 两性霉素B,多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲霉菌及放线菌属外的多数致病真菌。(1)适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的确诊及拟诊IFI感染以及IFI经验治疗。(2)药代动力学：几乎不被肠道吸收，静脉给药较为理想。血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，血浆半衰期为24h，肾脏清除很慢。(3)用法与用量：静脉给药，每天0.51.0mgkg。(4)注意事项：传统的两性霉素B制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，在肾功能显著下降的情况下应予以减量，并应避免与其他肾毒性药物合用。另外，应注意两性霉素B在输液中的反应。,编辑版ppt,69,IFI的治疗药物简述伊曲康唑,三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉菌活性较低，对毛霉菌感染无效。(1)适应证：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊及拟诊IFI的治疗以及IFI经验治疗，曲霉菌和念珠菌感染的预防治疗。(2)药代动力学：采用B环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高，蛋白结合率为99，血浆半衰期为20-30h。在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高23倍，脑脊液中含量很低。经肝P450酶系广泛的代谢，代谢产物经胆汁和尿液排泄，其中羟基伊曲康唑具有和依曲康唑同等的抗真菌活性。,编辑版ppt,70,IFI的治疗药物简述伊曲康唑,(3)用法与用量：IFI的确诊、拟诊和经验治疗：第12天：200 mg静脉注射，每天2次；第314天：200mg，静脉注射，每天1次；输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液，200mg，每天2次，直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消除。IFI的预防治疗：每天5 mgkg，疗程一般为2-4周。(4)注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监护，不得与其他肝毒性药物合用，静脉给药不得与其他药物采用同一通道。应注意伊曲康唑与某些经肝p450酶系代谢的药物合用时发生的药物之间相互作用(详见说明书)。,编辑版ppt,71,IFI的治疗药物简述两性霉素B脂质体,(1)适应证：IFI的经验及确诊治疗；无法耐受传统两性霉素B制剂的患者；肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素B制剂的患者。(2)药代动力学：非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积，清除半衰期为100150 h。(3)用法与用量：起始剂量为每天1 mgkg，经验治疗的推荐剂量为每天3 mgkg，确诊治疗为每天3或5 mgkg，静脉输注的时间不应少于1 h。(4)注意事项：该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肾功能。,编辑版ppt,72,IFI的治疗药物简述氟康唑,三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属(主要为白色念株菌，其对光滑念珠菌的活性降低，对克柔念珠菌无活性)、新生隐球菌，对曲霉菌感染无效。(1)适应证：非粒细胞减少患者的深部念珠菌病；艾兹病患者的急性隐球菌性脑膜炎；侵袭性念珠菌病的预防，对曲霉菌病无预防效果。(2)药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。蛋白结合率低。肾脏清除，血浆半衰期为2030h，血中药物可经透析清除。,编辑版ppt,73,IFI的治疗药物简述氟康唑,(3)用法与用量： 侵袭性念珠菌病：200-400mgd，若氟康唑治疗5 d后，患者仍不能退热，或出现其他症状的加重，则应改用伊曲康唑等其他药物。 念珠菌病的预 防：50-400mgd，疗程不宜超过2-3周。(4)注意事项：最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦需监测肝功能，存在药物相互作用的可能(详见说明书)。,编辑版ppt,74,IFI的治疗药物简述卡泊芬净,棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌菌属和念珠菌属，对新生隐球菌和镰刀霉菌属、毛霉菌等无活性。(1)适应证：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉菌病。(2)药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率96，组织分布以肝脏为高。经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为4050h。,编辑版ppt,75,IFI的治疗药物简述卡泊芬净,(3)用法与用量：侵袭性曲霉菌病：第1天70mgd，之后50mgd，输注时间不得少于1 h，疗程依患者病情而定。侵袭性念珠菌病和念珠菌血症：第1天：70mgd，之后50mgd，输注时间不得少于1 h，疗程依患者病情而定。(4)注意事项：对严重肝功能受损的患者应避免用药(详见说明书)。,编辑版ppt,76,IFI的治疗药物简述伏立康唑,三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、新生隐球菌、曲霉菌属、镰刀霉菌属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌无活性。(1)适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉菌病、由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉菌引起的感染等。(2)药代动力学：高危患者中呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58，组织分布容积为46 Lkg。代谢受基因多态性调控，因而在亚洲人群中的群体药代动力学行为变异较大；经静脉给予3mgkg的剂量后，清除半衰期为69h。,编辑版ppt,77,IFI的治疗药物简述伏立康唑,(3)用法与用量：负荷剂量：静脉给予6mgkg，每12h1次，连用2次。输注速率不得超过每小时3mgkg，在1-2h内输完，输液浓度不得超过5gL。维持剂量：静脉给予4mgkg，每12h1次。治疗不耐受者：将维持剂量降至3mgkg，每12h1次。(4)注意事项：中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药。患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达到30以上。伏立康唑亦可发生药物间相互作用。,编辑版ppt,78,治疗时机,1994年英国抗感染化疗学会制定ICU抗真菌治疗包括:1 预防性治疗2 经验性治疗3 抢占先机治疗4 明确感染后治疗,编辑版ppt,79,预防性治疗所有的患者不论是否存在危险因素均预防性应用抗真菌药物。目前还没有证据支持ICU患者应预防性应用抗真菌药物。,编辑版ppt,80,经验性治疗包括对有高危因素，并根据临床症状和体征高度怀疑真菌感染的患者，在未获得病原学结果之前，即开始抗真菌治疗。（对可疑真菌感染诊断的患者进行治疗）,编辑版ppt,81,经验治疗的合理性：念珠菌感染在高危人群中发病率高深部真菌感染与先前的定植菌往往一致诊断困难延迟治疗病死率高,编辑版ppt,82,早期经验治疗的重要性IFI诊断困难，需要时间长治疗越及时，越能改善愈后，反之则增加死亡率开始经验治疗的指征： 和/或,宿主因素,+,临床表现,真菌学,编辑版ppt,83,英国抗感染化疗学会推荐经验性抗真菌治疗适应证为：早产新生儿存在念珠菌尿或皮肤有念珠 菌定植临床状态不断恶化的高危患者出现念珠菌尿高危患者血培养1次阳性从任何无菌部位分离到念珠菌（尿除外）无菌标本镜检发现酵母高危患者组织中发现酵母或菌丝,编辑版ppt,84,经验性治疗应注意,选择合适的对象：可能IFI（客观依据）避免不加选择地“经验治疗”：低风险或不太可能患真菌感染性疾病的病人选择合适的抗真菌药：考虑安全性、有效性、药物相互作用综合治疗：增强病人抵抗力依靠临床、影像及实验室检查，力求确诊及时调整治疗方案,编辑版ppt,85,有人对骨髓移植粒细胞减少患者进行双盲、安慰剂对照研究表明，氟康唑400mg治疗40天左右至粒细胞增加到1000/ul，发生系统性念珠菌病、真菌定植或病死率下降，治疗组真菌感染为3%，真菌定植由78%下降到53%，安慰剂组真菌感染为16%，真菌定植由37%增加到67%。,编辑版ppt,86,抢占先机治疗用于临床和实验室有高危因素的患者，以预防真菌感染。Eggimann等评价了氟康唑抢先机治疗的疗效和安全性，对象为外科手术患者，存在应用广谱抗生素、念珠菌定植、APACHE评分高、应用肠外营养等危险因素。结果：,编辑版ppt,87,氟康唑组仅1例发生念珠菌腹膜炎（4%）而安慰剂组有7例（35%）。氟康唑组有7例（30%）分离到念珠菌，而安慰剂组有14例（70%）。氟康唑组无1例死亡，而安慰剂组有4例死亡。,编辑版ppt,88,念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染),1念珠菌血症：伊曲康唑静脉注射200mgd(第1-2天负荷剂量：200mg，每天2次)。对于既往没有进行唑类药物预防治疗或者已确定为非克柔念珠菌或非光滑念珠菌感染的临床稳定患者，可使用氟康唑400800mgd(第1天负荷剂量为800mg)或两性霉素B至少每天0.7mgkg或卡泊芬净。对两性霉素B反应良好、中性粒细胞恢复的患者，改为口服伊曲康唑溶液400mg/d。对两性霉素B无效或无法耐受，改用两性霉素脂质体剂或卡泊芬净。,编辑版ppt,89,念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染),2肝、脾念珠菌病：对临床稳定、没有中性粒细胞减少的患者使用伊曲康唑静脉注射200mgd(第l2天负荷剂量：200mg，每天2次)。治疗无效或不稳定的患者，两性霉素B每天0.71.0mgkg或卡泊芬净或两性霉素B脂质体。 3念珠菌性脑膜炎脓肿：两性霉素B每天0.71.0mgkg加或不加5-氟胞嘧啶每天100150mgkg。,编辑版ppt,90,念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染),4脓肿：如果可能加上手术干预。 5泌尿生殖系念珠菌病(氟康唑敏感的念珠菌)：伊曲康唑静脉注射200mgd(第1-2天负荷剂量：200 mg，每天2次)或氟康唑400mgd。治疗无效者可使用两性霉素B每天0.71.0mgkg或卡泊芬净50mgd，第1天负荷剂量为70mg。,编辑版ppt,91,曲霉菌感染,经静脉给予两性霉素B是治疗标准，建议剂量为每天0.51.0mgkg。伊曲康唑静脉注射对曲霉菌感染具有和两性霉素B同等的疗效，可给予伊曲康唑静脉注射200mgd(第1-2天负荷剂量：200mg，每天2次)，为了便于门诊患者的治疗，可序贯伊曲康唑口服液200mg，每天2次。伊曲康唑静脉注射的安全性和耐受性较两性霉素B好。,编辑版ppt,92,新型隐球菌感染,血液病恶性肿瘤患者中较少观察到隐球菌，但可伴随T细胞缺陷或在给予CD4淋巴细胞消耗治疗后出现。对隐球菌脑膜炎的抗真菌治疗建议联合使用两性霉素B和5-氟胞嘧啶，症状控制后使用氟康唑进行维持治疗。治疗期间应当考虑患者的个体免疫状态。 联合使用两性霉素B加5氟胞嘧啶，在初始联合疗法后使用氟康唑进行维持治疗的方法与单一疗法相比具有明显优势。,编辑版ppt,93,新型隐球菌感染,两性霉素B每天0.50.7 mgkg加5-氟胞嘧啶每天100150mgkg(分4次给药)，然后使用氟康唑200400mgd进行维持治疗。如果无效，可采用氟康唑800mgd或更高剂量。如果患者无法耐受首选治疗，可选用两性霉素B脂质体。,编辑版ppt,94,毛霉菌病,毛霉菌病相对少见。药物治疗选择：两性霉素B 0.51.0 mgd，若累及中枢神经系统或鼻窦，可考虑手术干预。与单用抗真菌治疗相比，增加手术干预能够降低病死率(11比60)。,编辑版ppt,95,手术干预,下列情况可能需要手术干预:(1)急性咯血；(2)为了获得组织学诊断；(3)预防已有血管累及的真菌病灶出血。,编辑版ppt,96,面临的挑战,实验室方法不成熟诊断标准不明确临床医生认识不足抗真菌药物的耐药及不良反应真菌感染增长迅速，超过临床对诊断治疗等复杂问题的研究速度,编辑版ppt,97,ICU患者真菌感染的病死率较高，根据多次血培养阳性或标本活检阳性的传统诊断标准诊断并治疗侵袭性真菌感染，患者的预后往往不太理想。对持续发热的感染患者，应考虑到真菌感染的可能性；即使血培养阴性，当患者有新的感染症状出现或在使用了适当的抗细菌治疗情况下感染症状仍加重，应进行早期经验性抗真菌治疗。,编辑版ppt,98,再见！,