在肾内科的地位课件.ppt

从2007ESH/ESC指南看CCB在肾脏科高血压患者中的治疗地位,四川大学华西医院肾脏科 付 平,高血压防治的权威指南,2003 美国JNC-7 指南,2003年 WHO/ISH 高血压防治指南,2003 ESH /ESC欧洲高血压防治指南,2007年6月ESH/ESC 发布新高血压治疗指南,NEW,1999年 WHO/ISH 高血压防治指南,新亮点(一),高血压的定义和分类 血压分级的数值是人为界定的,其目的在于给实际工作中一个公认的划分,以界定正常血压和高血压,同时满足诊断和治疗的需要。,血压水平的定义和分类,血压水平的定义和分类( mmHg),European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,新亮点(二),新指南综合血压水平、危险因素、靶器官损害对高血压进行危险分级，更强调了总体心血管危险在高血压诊断和治疗中的重要性，更能体现临床靶器官中心血管、肾脏损害在高血压发生发展中作用。,2007 ESH/ESC指南血压危险分级,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,高危/极高危患者的定义,收缩压180mmHg 和/或 舒张压110mmHg收缩压160mmHg 伴低舒张压(70 mmHg)糖尿病代谢综合征3 个心血管危险因素伴1个或多个亚临床的器官损害:心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿 确诊的心血管或肾脏疾病,新亮点(三),新指南更加强调了高血压患者实施降压治疗“降压达标”的核心理念。“降压是硬道理，患者获益主要来源于血压的下降。”“降压只是一种手段，最终目标是降低心血管危险水平，减少靶器官损害，最大程度改善患者的预后。”,治疗的目标,对于普通高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg以下, 如果耐受，甚至可降低至更低值。对于糖尿病和高或极高危患者，如具有以下相关临床情况：卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少130/80mmHg。为了更容易地达到血压目标，降压治疗应在明显的心血管损害进展前就开始进行。,抗高血压治疗时机的选择,新亮点(四),六种降压药物平等对待，淡化一线药物的概念，均可用于高血压启动或维持治疗。“证据支持的是血压降低的重要性，而非开始治疗时选择的能获取最大效益的药物。”更主张两种或多种药物联合治疗。,2007ESH/ESC指南关于单药与联合治疗策略的推荐,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,钙拮抗剂是联合治疗的重要组成部分,阻滞剂,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,实线表示在多数高血压患者中最常采用的联合治疗方案.方框表示在对照干预试验中表明是有益的.,CCB: 中国人群使用最多的降压药种类,香港,大陆,台湾,双氢吡啶类CCB无绝对禁忌症,肾功能不全患者的抗高血压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素延缓肾功能不全进展的肾脏保护有2个条件：1、严格控制血压(1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常通常需要多个抗高血压药物的联合治疗，以达到目标血压对于肾脏受损的患者，心血管疾病的风险极高，因此通常考虑给予综合干预措施（抗高血压治疗、他汀类药物和抗血小板治疗）,ESH/ESC指南小结,强调“降压达标”的核心理念，降压治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的风险。高血压合并肾脏疾病患者:为高危/极高危患者,更应关注降低远期心脑血管事件通常需要多个药物联合治疗,而二氢吡啶类CCB为联合治疗的重要组成部分二氢吡啶类CCB无绝对禁忌症,高血压合并肾脏疾病患者使用非常安全,心血管系统疾患是CKD常见并发症，亦是进展到尿毒症期首位 死亡原因。研究表明，临床上30的CKD患者可有心功能不全表现，超 声心动图检查几乎85以上患者出现心脏结构的改变。尿毒症透析患者心血管死亡率是一般人群的20倍，脑血管死亡率则在10倍以上。,陈灏珠，实用内科学，11 Edition：194042,肾功能不全患者主要死亡原因：心血管并发症,但是不同的CCB在降低远期心脑血管事件方面是否存在差异?,CCB药物之间有血管选择性差异导致负性肌力作用,Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 1985,非高度血管选择性CCB带来的负性肌力作用是否会抵消降压带来的心、脑血管保护作用？,1.Lancet 2004; 364: 84957 2.Lancet 2000; 356: 36672 3.Journal of Hypertension 2005, 23:21572172 4.Circulation. 1995,92: 1326,循证研究：降压可以带来明显的心脑血管保护作用,收缩压每降低1012mmHg和/或舒张压每降低56mmHg,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,脑卒中风险减少38,冠心病减少16,总的主要心血管事件减少20,ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，但是心血管主要终点事件无显著性改变,3mmHg,6mmHg,舒张压,收缩压,与对照组相比血压下降幅度,1%,2%,3%,4%,5%,对照组,硝苯地平控释片组,4.6%,4.75%,P=0.54,死亡、心肌梗塞或脑卒中等主要终点发生率,主要终点改变,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.,INSIGHT研究:硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变,Brown M J, et al. INSIGHT study. Lancet, 2000.356:366-372,硝苯地平和对照组主要终点改变情况,01%2%3%4%5%6%7%,6.3%,5.8%,4.8%,4.8%,主要终点事件发生率,总体死亡率,无显著差异,无显著差异,主要终点事件：心肌梗塞、心功能衰竭、脑卒中和心血管死亡等的发生率,FEVER研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低,Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005,0,2,4,6,8,10,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,安慰剂非洛地平,-26.8%,主要终点,次要终点,循证医学证明，非高度血管选择性的CCB尚缺乏心脑血管保护阳性终点的循证医学证据。使用高血管选择性CCB更有利于长期心、脑血管终点事件降低。,负性肌力作用对心脏的影响,非高度血管选择性CCB，会加重充血性心力衰竭，其可能作用机制是由于其心肌选择性较强，导致负性肌力作用，长期使用对充血性心力衰竭的患者产生不利作用。,Packer M. Circulation,1989,80(6):59,非洛地平降压剂量不影响心室收缩,非洛地平 0.075mg/kg (n=11)(Culling et al 1984),硝苯地平 10mg舌下含服(n=12)(Joshi et al 1981),2002美国慢性稳定型心绞痛诊疗指南（ACC/AHA）,在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性CCB药物非洛地平却几乎无负性肌力作用,左室射血功能减退患者可以良好耐受 。稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平。（硝苯地平未在推荐之列）,Raymond J. Gibbons, MD;ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina; 2002 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc,2005欧洲慢性心衰诊疗指南,高血压或冠心病患者伴 有左室收缩功能障碍患 者推荐使用非洛地平（硝苯地平未在推荐之列）,Karl Swedberg,et al; Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: full text(update 2005); European Heart Journal,肾功能不全合并心血管疾病的患者高血管选择性CCB非洛地平使用更加安全,合并充血性心衰患者,各国指南明确推荐高血管选择性CCB非洛地平,高血压合并肾脏疾病患者,为心衰的高危人群,非洛地平无负性肌力作用，使用更加安全,各国权威指南推荐，高血管选择性CCB非洛地平更适合高血压合并充血性心衰及存在心衰风险的人群,HOT研究肾脏病患者亚组数据研究证实波依定降压达标效果好,血压治疗前随访 624终点低SBP (mmHg)170 (15)142 (15)141 (14)141 (15)高172 (17)144 (16)141 (17)141 (17)低DBP (mmHg)105 (4)84 (7)83 (7) 83 (7)高106 (4)85 (8)82 (8) 82 (9) 标准误(SD),血清肌酐水平,Hypertension Unit. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,波依定在高血压合并肾脏病患者中证据充分,波依定在高血压合并肾脏病患者中证据充分,HOT研究肾脏病患者亚组数据研究证实波依定对肾功能无不良影响,Hypertension Unit. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,25020015010050 0,收缩压,舒张压,n=8,治疗前 6个月 12个月 24个月,波依定难治性高血压伴肾功能损害患者中降压疗效显著,mmHg,Hetlitz H, Kidney International; Vol 4.Suppl.36 (1992).pp.s-110-3,波依定护肾机制：促进尿钠排泄,*p0.05和安慰剂比较,*p0.01和安慰剂比较,血压（mmHg),钠离子排泄(0-3小时）,200,150,100,50,60,40,20,0,安慰剂,0.01,0. 1,安慰剂,0.01,0. 1,波依定（mg/kg),波依定（mg/kg),*,*,*,*,n=12,波依定能促进尿钠排泄，从而预防体内的水钠滞留,Edgar B et al, Drug 1985;29 (suppl.2) 176-84,波依定护肾机制：减轻缺血后再灌注损伤,波依定对肾脏保护不仅仅依赖于血流动力学作用，而且可能与其内在的抗氧化作用有关（主要是减轻缺血肾脏的缺血再灌注损伤）,Thalen PG, et al. Naunyn schmiedebergs Arch Pharmacol,1991;343:411-17,双侧肾动脉阻塞60分钟后大鼠的存活率,波依定改善肾移植术后受者的肾脏功能,术后第1天肌酐下降的患者比例,术后第七天的血清肌酐水平,肾移植术后需要血液透析的人数,100,80,60,40,20,0,300,200,100,0,12,8,4,0,病人数的百分比,mmol/l,病人数,*,*,*,对照组,波依定组,*P0.05，与波依定组相比,Nyberg G, et al, Scand J urol Nephrol 1993;28:17-20,波依定纠正长期应用促红素引起的高血压,慢性肾衰患者长期应用促红细胞生成素(EPO)常会引发或加重高血压1,0,1,2,3,4,5,6,收缩压(mmHg),180160140120100,*,*,*,*,*,*,*,*,* 相比其他组，p0.01*相比正常对照组，p0.05,EPO组,安慰剂组,EPO+波依定组,正常对照组,时间(周),慢性肾衰大鼠模型随机接受安慰剂、EPO、EPO联合波依定定治疗6周（n=18）,Ni Z, et al. Nitric oxide metabolism in erythropoietin-induced hypertension: effect of calcium channel blockade. Hypertension. 1998;32(4):724-9.,Epstein M. Cardiovasc Drug Rev. 1994; 12(4): 344-56,波依定：改善肾脏血流动力学,ACEI与波依定合用比单用降压效果更好,William J, Comparison of two strategies for intensifying antihypertensive treatment: Low-dose combination (enalapril + felodipine ER) versus increased dose of monotherapy (enalapril);Am J Hypertens 1999;12:691-6,波依定与ACEI合用对肾脏保护作用更好,GFR下降（ml/min/y),波依定雷米普利n=45,雷米普利n=41,0,-2,-4,-6,y=1年,*与基线（0）相比 p0.001,*,*,Hans Herlitz, et al. Nephro Dial Transplant 2001;16:2158-65,总结,波依定更适合高血压合并肾脏病患者： 1. 高血压合并肾脏病患者为高危/极高危患者,更应关注降低长期心脑血管事件,而高度血管选择性CCB波依定 ，无负性肌力作用，更有利于降低长期心、脑血管事件发生率。 2. 高血压合并肾脏病患者为心衰的高危人群，各国权威指南推荐心衰患者中可使用高血管选择性CCB波依定。 3. 波依定有效降压，在肾脏病患者中证据充分，适合高血压合 并肾功能不全患者。,谢谢！,