呼吸、消化内科护理查房课件.ppt

多器官功能衰竭的护理查房,主 讲 人：王贺洋 指导老师: 石林霞 2016.09,汇报病史,体格检查,护理诊断、措施、评价,疾病相关知识,健 康 教 育,汇报病史,患者8床，方银花，女性，80岁，因“活动后胸闷气喘三十余年，再发加重十天”于9月24号11:19分轮椅推送入院。来时神志清楚，精神差，急性病容，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肢可及凹陷性浮肿。测T:36.5P:165c/minR:26c/minBp:130/100mmHg Spo2:96%入院后予遵医嘱一级护理，病危、吸氧、心电监护，抗感染、祛痰、平喘、改善循环、扩冠等对症治疗。ADL评分:60分，Morse评分:40分，管道滑脱评分：0分Braden评分：21分既往史：高血压，心脏病史。,入院情况,病史汇报,9.24号：患者神志清楚，精神差T:36.8 P:156c/min R:23c/min Bp:130/90mmHg Spo2:96% 13:11分患者诉胸闷不适，遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰 0.133mg静推，时间大于15分钟 。13:50分患者胸闷不适无好转，报告值班医生，遵医嘱予以5%GS50ml+硝酸甘油5mg以每小时3毫升持续泵入中。21:00分患者全天心率波动范围在P:158161c/min R:2026c/min Bp:130/70mmHg ,心率偏高，再次遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推，9.25号：患者神志清楚，精神差，吸氧，心电监护在续P:151c/min R:22c/min Bp:138/93mmHg ，08:50分遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推。硝酸甘油持续泵入中。查生化示谷丙转氨酶1973U/L,医嘱5%GS100ml+门冬鸟氨酸10g缓慢静滴。,病程经过,汇报病史,9月26号:患者神志清楚，精神一般，测T:36.5 P:110c/min R:20c/min Bp:140/90mmHg Spo2:98% 取半卧位，口唇紫绀症状较前好转，睡眠得到改善，乏力症状较前缓解，频繁活动后仍气喘，双下肢仍浮肿，氧气持续吸入，心电监护持续应用中，硝酸甘油持续泵入中。9月27号：患者一般情况尚可，无明显的胸闷气喘，双下肢浮肿症状较前有所好转，T:36.5 P:97c/min R:20c/min Bp:130/80mmHg，医嘱予停病危改病重，停心电监护、停硝酸甘油；生化示肝肾功能仍差，目前医嘱以抗炎平喘护肝强心利尿等对症治疗。,汇报病史,多器官功能衰竭慢性心衰急性加重期、心功能三级急性冠脉综合征？高血压心律失常右肺肺炎慢支急发伴肺气肿,入院诊断,汇报病史,入院辅助检查,9月24日生化检查,9月25日生化检查,汇报病史,积极完善相关检查监测神志、瞳孔、心率、血压、血氧饱和度遵医嘱予以：强心（地高辛）利尿（呋塞米）抗感染（哌酮舒巴坦）平喘（甲泼尼龙）护肝（门鸟）纠正电解质紊乱（浓钠）等对症治疗。,治疗经过,体格检查,床边测量生命体征 观察患者水肿情况 观察患者口唇、肢端缺氧改善情况,护理诊断,心输出量减少：与心肌收缩力减弱、心脏负荷过重致心衰有关气体交换受损：与左心衰致肺淤血有关活动无耐力:与血容量减少有关体液过多：与水钠潴留有关有受伤的危险:与心律失常引起头晕有关营养失调：低于机体需要量 与食欲减退摄入减少有关皮肤完整性受损：与长期卧床，营养摄入较少有关焦虑与恐惧：与担心疾病愈后有关,护理诊断,9、自理能力缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关10、睡眠形态紊乱：与呼吸困难，心率增快有关11、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关12、知识缺乏:缺乏预防心衰的相关知识13、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒,一、心输出量减少：与心肌收缩力减弱、心脏负荷过重致心衰有关,目标：患者心输出量改善，如血压心率正常，措施：1、严密观察患者心率、血压、脉压差、心电图的改变。 2、立即给予心电监护，测量生命体征、监测血氧饱和度 3、遵医嘱严格控制输液量，输液速度一般不超过30滴/分，并限制水、钠摄入。 4、准确记录每天24H出入量、维持水、电解质平衡。 5、遵医嘱用药，并观察药物疗效及毒副作用，如利尿剂引起水、电解质失衡，强心剂引起洋地黄中毒，扩血管药物引起血压下降等评价：患者生命体征趋于平稳,护理措施及评价,控制滴速,24出入量,二.气体交换受损：与左心衰致肺淤血及不能有效排痰有关,目标：患者口唇紫绀症状减轻措施：1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧5-6L /min，肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。保持口腔清洁。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 评价：患者紫绀症状减轻。,氧气吸入,半卧位,三.活动无耐力：与心排血量减少有关,目标：患者乏力症状减轻措施：1、症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。遵医嘱予以氧气吸入。 2、密切监测患者生命体征的变化 3、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 4、保持病室的安静，减少不良刺激影响患者的睡眠。 5、患者病情好转后循序渐进的增加活动量 ，活动时把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所，密切观察活动过程中的反应评价：9.27号后 患者可在床上自行翻身。,四、体液过多：与水钠潴留有关,目标：患者水肿明显减轻或者消失措施：1、遵医嘱严格控制液体入量，限制饮水量。严重心衰患者，24小时的饮水量一般不超过600800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。 2、严格控制输液滴速，防止输液速度过快加重心衰及钠水潴留。 3、限制食盐及高钠食物，每日食盐摄入量少于5g，含钠高的食物及饮料有：腊制品、香肠、辣酱油、酱油等。 4、遵医嘱予以用利尿剂减轻水肿，同时密切关注有无电解质紊乱。 5、 遵医嘱记录24小时出入水量。评价：患者水肿减轻。,9月24日,9月27日,五、有受伤的危险:与心律失常引起头晕有关,目标：患者住院期间不发生受伤措施:1、严密监测患者生命体征及意识状态。 2、加强床边防护，拉起护栏，保持病室安静，避免不良刺激。 3、发生头晕时立即将患者平卧，保持呼吸道通畅。 4、必要时遵医嘱合理用药 5、专人看护，夜间加强巡视 6、生活必需品放在患者容易拿取的位置评价：患者住院期间无意外发生,六、营养失调：低于机体需要量 与食欲减退摄入减少有关,目标： 病人在住院期间未出现明显消瘦措施: 1、给予低热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。 2、餐后避免平卧，有利于消化。 3、提供可口、不油腻、易于咀嚼的食物，嘱细嚼慢咽。 4、避免进食引起便秘及产气的食物。 5、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增加食欲。评价：病人住院期间未出现明显消瘦。,七、皮肤完整性受损：与长期卧床，心源性水肿有关,目标：患者在住院期间皮肤完整，不发生压疮。措施：1.嘱患者卧床休息，适当抬高下肢，利于静脉回流，以减轻肢体的肿胀不适。 2. 协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。 3. 保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激 4. 定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，发现异常情况及时处理评价：住院期间患者皮肤完整。,抬高双下肢,协助翻身、观察皮肤受压情况,八、焦虑与恐惧：与担心疾病愈后有关,目标：消除患者焦虑与恐惧情绪措施：1、热情主动迎接病人，做好入院宣教。 2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 3、针对病人及家属的顾虑进行确认、解释或指导。 4、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者发生病情变化时，感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。评价：患者情绪稳定,九、自理能力缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关,目标： 基本满足病人生活所需措施:1.急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便等生活护理 2.将病人经常使用的物品放在易拿取地方。 3.经常巡视病房，满足病人所需。 4.将呼叫器放在患者伸手可及之处。 5.待病情稳定后，在病人活动耐力的范围内，鼓励其从事部分生活自理 评价：住院期间，满足病人生活所需。,十、睡眠形态紊乱：与呼吸困难，心率增快有关,目标： 住院期间病人睡眠情况正常措施: 1.营造温馨、整洁的病房环境，做到“四轻”。 2.加强基础护理和生活护理，提高患者舒适度。 3.做好心理护理，缓解患者焦虑、恐惧的情绪，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 4.遵医嘱用药。如（静推西地兰减慢心率）评价：住院期间，满足病人生活所需。,十一、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关,目标:住院期间不发生感染措施：1.保持床单元清洁干燥，无皱褶。 2.保持皮肤清洁，保护水肿部位的皮肤勿受损，协助病人将指甲剪短，避免抓伤皮肤。 3.保持坏境清洁，定时开窗通风，保持室内温度和湿度合适，尽量减少病区的探访人次，限制上呼吸道感染者随访， 4.监测生命体征，注意有无体温升高、皮肤红肿等感染征象。 5.一旦发生感染，遵医嘱正确采集标本及时送检，根据药敏试验使用抗生素，观察用药后感染有无得到有效控制。评价：患者未再发生感染,修剪指甲,整理床单元,十二、.知识缺乏:缺乏预防心衰相关知识,目标：让患者及家属了解疾病发生原因和如何预防疾病的发生措施：1、根据患者文化水平及疾病的了解程度，采取适宜的方式，向其介绍有关预防心衰的知识。 2、告知病人要遵从医嘱用药，观察有无洋地黄中毒及不可随意停用高血压药物。 3、告知患者注意调整生活起居，不要过度老累，避免长期精神紧张，注意合理饮食。 4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 5、指导病人每天有规律地定时服药。 评价：患者及家属了解疾病的发生原因及预防的方法。,知识宣教,十三、潜在并发症：心源性休克,目标；住院期间不发生休克症状措施:1、严密观察患者神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等，并做好记录。2、观察患者末梢循环，如皮肤温度、湿度、色泽、注意防寒保暖。3、保持输液通畅，根据患者心率、血压、呼吸、及用药情况随时调节滴速评价：患者未出现心源性休克,十四、潜在并发症：猝死,目标：患者不发生猝死措施：1、加强与家属沟通，加强宣教，嘱患者绝对卧床休息，按时 服药，留陪护一人，协助其完成日常生活护理。 2、将抢救设备处于备用状态，建立静脉通道 3、心电监护应用，密切观察病情变化，及时主动巡视病房， 4、注意倾听患者主诉。 5、按时执行各项治疗，积极完善相关检查。评价：患者住院期间未发生猝死。,十五、潜在并发症:洋地黄中毒,目标：能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制措施：预防洋地黄中毒: （1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血、缺氧、重度心力衰竭， 低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时影严密观察病人用药后反应 （2）与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用时可增加中毒的机会，在给药前应询问是否有尚书药物及洋地黄用药史 （3）必要时监测血清地高辛浓度。 （4）严格按照医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分或节律不规则时应暂停服药并告诉医师；用花毛苷丙或毒花毛苷K时务必稀释后缓慢（10-15min）静注，并同时监测心律、心率及心电图变化。,（2）观察洋地黄中毒表现： （1）洋地黄中毒的最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多成二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等. （2）胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐。 （3）神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等洋地黄中毒的处理： （1）立即停用洋地黄。 （2）低钾血症者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。 （3）纠正心律失常：快速性心律失常常可以用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时起搏器。 （4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。 护理评价：未发生洋地黄中毒,疾病相关知识,定义病因 临床表现 治疗 原则 常用药物的护理 健康教育,定义,【心力衰竭】（heart failure）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。,心衰病因,一、基本病因1、原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重如(高血压）等容量负荷(前负荷)过重（心瓣膜反流征）,二、诱因感染（呼吸道感染最常见）心律失常血容量增加过度体力劳动 或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病,左心衰临床表现,1. 肺循环淤血为主的症状(1) 呼吸困难 ：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、重者并发急性肺水肿。该患者夜间不能平卧，多数予以取半卧位休息，其原因为平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更为困难。(2) 咳嗽、咯痰2.心排血量降低为主的症状疲乏、无力、发绀等：由于心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致。,3. 体征：(1) 心脏增大 该病人目前出现心影增 大体征(2) 奔马律(3) 肺啰音包括湿罗音、 哮鸣音和干啰音 该病人主要表现为双肺湿啰音(4) 桶状胸(5) 原有心脏病的体征,右心衰临床表现,1. 症状：主要表现体循环静脉瘀血 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少 呼吸困难,2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 心脏体征,辅助检查：,1.超声心动图：测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能。检查显示：双房左室大，老年瓣膜退变，二尖瓣中度反流，主动脉瓣中度反流，肺动脉轻度高压，左心功能减退。2.化验：血浆脑钠肽BNP（B型钠尿肽），阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别。（该患者9.24B型钠尿肽为1191pg/ml，可诊断心功能不全、心衰,（正常值0450pg/ml）。）3.心电图：心电图示窦性心律 必要时可做 放射性核素和磁共振显像、,治疗要点：,目的：,缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重,方法：,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管,一般治疗：,充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭（心功能二级）患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭（心功能三级）患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭（心功能四级）患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。,饮食：低钠、低盐、低热量、易消化饮食为宜，应少量多餐，避免过饱，切忌盐腌制品。适当限制水分，一般病人1.5-2L/d。控制钠盐的摄入，一般限在5g/d；中度心衰3g/d；重度心衰1g/d。,心功能分级及客观评价,药物治疗：,1、减轻心脏负荷 利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂-降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠,2、强心剂增强心肌收缩力 洋地黄类药物 静脉：西地兰 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黄类正性肌力药 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,利尿剂应用：,利尿剂：治疗心衰最常用药物机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留 静脉回流、肺淤血 前负荷 适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：,利尿剂使用注意事项：,1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；2、监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食 物，或静脉补钾，防止低血钾；4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者 禁用保钾利尿剂；5、尽量避免夜间适用利尿剂。,洋地黄药物应用,机制： 直接增强心肌收缩力-提高心排血量 电生理作用-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率,禁忌证- 预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小时内 病态窦房结综合征 度或度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,洋地黄药物的选择,注意事项：,严格遵医嘱用药；老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注意观察心率和心律变化；心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。,中毒反应：心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）,洋地黄药物中毒的处理：1、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠； 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。,心理护理:,在做各项治疗和护理前，主动向病人解释，以取得病人的合作。由于急性心力衰竭的病人起病急，多伴有咳嗽、呼吸困难，因此常有焦虑、恐慌等心理，医护人员在抢救时应镇静，操作熟练，有条不紊，以取得病人的信任，增加其安全感，消除不良情绪；避免在病人面前讨论其病情，以免引起误解；必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。,健康教育：,1、病人病情稳定后，对病人及家属进行宣教。告知其心力衰竭的病因及诱因，积极治疗并注意避免诱发因素（如感染、情绪激动等）。2、饮食以清淡为主，低盐低脂、富于营养，易消化，多食蔬菜、水果，防止便秘。3、合理安排休息和适当运动，有利于提高活动耐力，改善生活质量。4、严格遵医嘱服药，不得擅自增减药物，并注意观察药物的不良反应。5、保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。,