口腔颌面外科学麻醉与镇痛课件.ppt

第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛,1,麻醉的定义、方法及选择,(Anesthesia, narcosis),2,目的：用药物或非药物使病员机体或部分机体暂时失去知觉而达到无痛,定义：为了消除疼痛所采用的方法,3,方 法,局部麻醉 (local anesthesia) 表面、浸润、阻滞麻醉 (冷冻、针刺)全身麻醉 (general anesthesia)吸入、静脉、复合、降压和低温,4,选 择,根据病人的年龄、体质疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、麻醉的设备和技术水平选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻醉方法,5,第一节 局 部 麻 醉,Local anesthesia,6,定义：用药物暂时阻断机体一定区域内神经干或神经末梢和纤维的感觉传导，而使该区疼痛消失,7,特 点,安全方法简便，价格低廉与血管收缩剂伴用可减少手术区出血有利于颌面部疼痛疾病的诊断不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位,8,局麻药物及药理性质,9,药理性质,无刺激麻醉效果完全安全范围大性质稳定,10,常用的局麻药物,按化学结构,酯 类,酰胺类,11,酯类：普鲁卡因 (procaine) 的卡因 (dicaine)酰胺类：利多卡因 (lidocaine) 布比卡因 (bupivacaine) 阿替卡因 （articaine),12,普鲁卡因（奴佛卡因）,无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有过敏反应穿透性和扩散性差，不适用于表麻最大剂量：成人 6.6 mg /kg作用时间：45-60分钟使用浓度：2%过敏试验,13,利多卡因（赛洛卡因）,局麻作用较普鲁卡因强1.52倍，维持时间长1.52h，毒性大23倍穿透性和扩散性较强，可用作表麻最大剂量：成人0.30.4g，小儿710mg/kg使用浓度：2%。 过敏试验抗室性心律失常首选,14,丁卡因（潘托卡因）,穿透性强，常用于表面麻醉麻醉作用较普鲁卡因强1015倍毒性大1020倍。一般不用于浸润麻醉最大剂量：60100mg（2%，1ml)维持时间长 20-40分钟使用浓度： 12%,15,布比卡因（长效药物）,麻醉作用强度为利多卡因的34倍维持时间长利多卡因的2倍，可达6h以上毒性大最大剂量：0.10.15g使用浓度：0.250.5% 与1:200000肾上腺素，因对运动神经作用弱，不适用于肌肉松弛的手术,16,碧蓝麻（阿替卡因 articaine）,当今国际最新型酰胺类口腔局麻药起效快，组织浸润性强，持续时间长效能高，极少量可达最佳效果安全可靠无负作用，毒性低粘膜下浸润可完成所有牙拔除最大剂量：57mg/kg/ 天,17,麻醉药物对比,麻醉强度 （布比卡因最大） 布比卡因利多卡因阿替卡因普鲁卡因毒性（丁卡因最大） 丁卡因布比卡因利多卡因阿替卡因普鲁卡因穿透力（丁卡因最强）浸润性（阿替卡因最强）持续时间（布比卡因最强）,18,血管收缩剂在局麻药物中的应用,肾上腺素 1:2040万浓度,19,使用血管收缩剂的目的,血管收缩，减缓麻药的吸收，降低毒性反应，作用时间延长，达到镇痛效果减少手术区的出血，使术野清晰,20,使用血管收缩剂的方法,成人1:100000肾上腺素利多卡因，多大20ml，0.2mg。心血管疾病或甲亢患者4ml，0.05mg。,21,常用的局麻方法,表面麻醉浸润麻醉阻滞麻醉,22,表面麻醉superficial anesthesia,亦称涂布麻醉 topical anesthesia,23,常用药物,丁卡因 2% 最大 1ml利多卡因 2% 作用不及丁卡因达克罗宁中药表面麻醉剂,24,定义：将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失效果,25,适应证,表浅的粘膜下脓肿切开引流拔除松动乳牙或恒牙舌根部检查及手术前准备作气管内插管的粘膜表面麻醉,26,27,浸润麻醉Infiltration anesthesia,是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果普鲁卡因0.5-1% 利多卡因0.25-0.5%,28,软组织浸润法,适用于口腔颌面部软组织内的手术，即皮下或粘膜下浸润，血管收缩减少出血，手术野清晰,29,设计切口，以免注药后组织变形针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜注入少量麻药呈皮丘沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低常用为0.51% Lido,方 法,30,注意事项,改变进针方向要退针到粘膜下或皮下！动作轻柔！减少金针次数！回抽！掌握用量！不穿过病灶！,31,32,骨膜上、粘膜下浸润法,前者是将麻醉药注入到根尖部的骨膜浅面后者是注射到粘膜下组织而不达到骨膜二者极为相似，仅深浅不同,33,34,唇颊侧浸润法,首先根据注射部位调整椅位暴露手术区，擦干表面唾液1%碘酊消毒检查针头，排除空气,35,进针点：在手术区的唇颊侧前庭沟进针，针头斜向骨面，与骨面呈45角，针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药0.52ml，若同时麻醉几个牙区域，将针斜向前，注射到各牙的根尖部24分钟即显麻醉效果针头不可刺入骨膜下注射，否则易引起疼痛及注射困难，因此如针刺到骨面后应退针0.2cm左右，然后注射麻药,36,腭侧浸润法,距腭侧牙龈缘约0.51cm 处进针针头方向与粘骨膜尽量垂直，注射麻药0.30.5ml局部粘膜颜色变白即可,37,38,牙周膜浸润法,一般不单独使用，仅作为辅助麻醉,39,方 法,自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜0.5cm，注入麻醉药0.20.3ml，即可麻醉牙周组织,40,缺 点,不能单独作为麻醉方法使用注射时疼痛明显注入阻力大,41,优 点,损伤小、出血少避免浸润或阻滞产生的深部血肿配合使用起到好的镇痛效果,42,阻滞麻醉,阻滞麻醉(block anesthesia) 是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近,以阻断神经末梢传人的剌激,使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。,43,优 点,渗透作用强，深层的手术麻醉效果更好广泛瘢痕组织或炎症感染的手术能减少用量和注射次数远离术区，避免术区变形远离术区，减少疼痛和感染,44,三叉神经局部解剖,45,46,上颌,47,阻滞麻醉,1.上颌神经阻滞麻醉(blockanesthesiaofmaxillarynerve)上颌神经出圆孔在翼腭窝内分支前行,将麻药注人此区的上颌神经阻滞麻醉亦称圆孔注射法或翼腭窝注射法。这是一种深部注射麻醉,一难度较大,除非必需,一般少用。,48,口内法 口外法,7.5cm ，25号针头标记先垂直 4cm退针皮下向上10，前15总不超过5cm注意事项！,49,口腔局部麻醉,上牙槽后神经组织麻醉 (blockanesthesiaofstermsuperioralveolarnerve) 注射局麻药液于上颌结节,以麻醉上牙槽后神 经,因此又称上颌结节注射法。本法适用于上颌 磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、粘膜和上颌结节部的手术。,50,口内法 口外法,51,口腔局部麻醉,眶下神经阻滞麻醉 (blockanesthesiaofin-fraorbitalnerve) 眶下神经出眶下孔,故又称眶下孔或眶下管注射法。 将麻药注入眶下孔或眶下管,以麻醉眶下神经及其分支。麻药注入眶下管后可麻醉上牙槽前、中神经。本法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除,牙槽突修整及囊肿、唇裂等手术。,52,口外法,53,口内法,54,切牙孔和腭大孔的位置及支配区域,55,口腔局部麻醉,腭前神经阻滞麻醉(blockanesthesiaofanteriorpalatinenerve) 将麻药注射人腭大孔或其附近以麻醉腭前神经。注射方法病员头后仰,大张口,上颌牙牙含平面与地平面成60度角，注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭粘膜,往上后方推进至腭大孔。,56,口腔局部麻醉,鼻腭神经阻滞麻醉 (blockanesthesiaofnasopalatinenerve) 将麻药注入腭前孔(切牙孔),以 麻醉鼻腭神经,故又称为腭前孔注射法。 腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。表面有梭形的腭乳头覆盖。前牙缺失者,以唇系带为准,越过牙槽畸往后0.5cm即为腭乳头。,57,58,下颌,59,口腔局部麻醉,下颌神经阻滞麻醉(blockanesthesiaof mandibularnerve)将麻药注人卵圆孔附近,故又称卵圆孔注射法。,60,口腔局部麻醉,下牙槽神经阻滞麻醉(block anesthesia ofinferioralveolarnerve)是将麻药注射到翼下颌间隙内,故亦称翼下颌注射法。针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近,麻药扩散后可麻醉下牙槽神经。,61,62,63,64,口外法,65,口腔局部麻醉,舌神经阻滞麻醉 (blockanesthesiaoflingualnerve) 舌神经自下颌神经分出后与下牙槽神经向前下方并行;经过翼内肌与翼外肌之间,在相当于下颌神经沟的水平时,舌神经位于下牙槽神经的前内方约1cm处。,66,口腔局部麻醉,下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉 本法亦称下颌支内侧隆突阻滞麻醉注射标志:下颌支内侧隆突位于下颌小舌的前上方,是由髁突向前下和冠突向后下汇合成的骨 嵴。,67,口腔局部麻醉,颏神经注射法（颏孔注射法）,68,口腔局部麻醉并发症,(一)晕厥晕厥(syncope)是一种突发性、暂时性意识丧失。通常是由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及体位不良等因素所引起。临床表现:前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四股厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼破困难。未经处理则可出现心率减慢,血压急剧下降,短暂的意识丧失。防治原则:做好术前检查及思想工作,消除紧张情绪,避免在空腹时进行手术。一旦发生晕厥,应立即停止注射,迅速放平座椅,置病员于头低位;松解衣颌,保持呼吸通畅;芳香氨酒精或氨水剌激呼吸;针刺人中穴;氧气吸人和静脉注射高渗葡萄糖。,69,并发症,(二)过敏反应防治原则:术前详细询问有无醋类局麻药如普鲁卡因过敏史,对醋类局麻药过敏及过敏体质的病员,均改用眈胶类药物,如利多卡因,并预先作皮内过敏试验。,70,并发症,(三)中毒当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时,血内浓度升高,达到一定的浓度时就会出现中毒症状或过量反应(overdosereaction)。临床上发生麻醉药中毒(toxicosis),常因用药量或单位时间内注射药量过大,以及局麻药被快速注入血管而造成。防治原则:用药前应了解其毒性大小及一次最大用药量,71,并发症,（四）注射区疼痛和水肿防治原则:注射前认真检查麻醉剂和器械,注射过程中注意消毒隔离,并避免同一部位反复注射。如已发生疼痛、水肿、炎症时,可局部热敷理疗、封闭,或给予消炎、 止痛药物。,72,并发症,（五）血肿防治原则:注射针尖不能有倒钩。注射时不要反复穿刺,以免增加刺破血管的机会。若局部己出现血肿,可立即压迫止血,并予冷敷;在出血停止之后,则改用热敷,促使血肿吸收消散。并可酌情给予抗生素及止血药物。,73,并发症,（六)感染防治原则:注射器械及注射区的消毒一定要严格;注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。,74,并发症,（七)注射针折断防治原则:注射前一定要检查注射针的质量,不用有问题的注射针。,75,并发症,（八)暂时性面瘫一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时,由于注射针偏向内后不能触及骨面,或偏上超过乙状切迹,而致麻药注人腮腺内麻醉面神-经而发生暂时性面瘫(transientfacial nerveparalysis);也偶见于咀嚼肌神经阻滞注射过浅。这种情况待麻醉药作用消失后,神经功能即可恢复,故不需特殊处理。,76,并发症,（九）神经损伤注射针穿刺,或注人混有酒精的溶液,都能造成神经损伤(nerveinjury),出现感觉异常、神经痛或麻术。,77,并发症,(十)暂时性牙关紧闭由于注射不准确,麻醉药注入翼内肌或咬肌内,使肌失去收缩与舒张的功能,并停带于收缩状态,因而出现牙关紧闭。(十一)暂时性复视或失明这种并发症待局麻药作用消失后,眼运动和视力即可恢复。强调推注局麻药前坚持回抽是预防这种并发症的有效方法。(十二)颈丛神经阻滞麻醉的并发症颈交感神经综合征又名霍纳(homer)征。,78,全身麻醉,全身麻醉(generalanesthesia)是指由麻醉药物产生的可逆性全身痛觉消失和意识消失,同时存在反射抑制和肌松弛的一种状态。一、口腔领面外科手术全麻的特点1.麻醉与手术相互干扰2.维持气道通畅困难3.小孩和老年病人多4.手术失血较多二、口腔颌面外科常用的全麻方法（自学）(一)吸入麻醉(二)静脉麻醉(三)复合麻醉(四)控制性降压和低温,79,80,81,全麻后处理,三、口腔颌面外科手术的全麻后处理(一)选择合适拨管时机应在符合拔管条件,即吞咽、咳嗽反射恢复,清醒程度和肌张力恢复程度满意后始可拔管。对口底、咽旁广泛创伤,苏醒延迟和全身情况差的可适当延长拔管时间。(二）保持呼吸道通畅病员的咳嗽反射逐渐恢复,但其神志尚未清醒,机体的正常保护功能反应迟钝,应仔细观察并及时清除口腔内异物、渗血或分泌物。插管或术中对气管内插管的移动造成喉头损伤,或因于术需要留置插管的时间较长,咽后壁、舌根等部位手术,均可引起组织移位、肿胀,导致呼吸困难。拔管后给氧、大剂量激素、雾化吸入抗生素有利于预防喉水肿。复苏期床旁应备有气管切开器械、氧气、钢丝剪、吸引器及复苏设施,以便必要时气管切开。,82,全麻后处理,(三)监测生命体征口腔颌面部手术出血较多,对出血量的估计多凭肉眼观察,但对创伤范围大、时间长、失血量多的手术,这样估计常不够准确,应根据血压、脉搏、尿量、中心静脉压来指导血容量的补充。(四 ) 注意药物的不良反应某些麻醉剂和辅助麻醉剂对中枢及外周神经可产生抑制作用,如芬太尼、服替睫和肌松剂可致术后的呼吸抑制;氯胶酣、酣睡嗦类药物则可引起小儿全麻后的躁动不安、肌僵和抽撞等。故术后应严密观察,酌情处理,必要时应用对抗剂或利尿剂以加快药物排泄。,83,第三节 镇痛,急性疼痛是一种保护性信号,提醒人们避免进一步损伤,具有明显的生物学意义。然而,慢性疼痛常损害患者的生理功能和行为。疼痛的治疗(一)药物治疗who推荐的三阶疗法1.非麻醉性镇痛药是指解热镇痛抗炎药（阿司匹林）2.若阿片药物（可待因）3.强阿片药物（吗啡）,84,第三节 镇 痛,(二）放疗和化疗放疗和手术是口腔颌面部癌可达到治愈效果的方法,也可用以减轻或缓解因肿瘤引起的疼痛。(三)针刺疗法针刺镇痛(Acupunctureanalgesia)在我国历史悠久。(五)神经阻滞通过阻断疼痛的传导途径实现镇痛的神经阻滞(nerveblocks)疗法,可采用局部麻醉药物或神经破坏性药物。,85,第三节 镇痛,（六)手术对其他疗法反应差的三叉神经痛或癌痛,可经额部人路或枕下人路行三叉神经感觉根切断术(七)射频热凝射频热凝术(radiofrequencycoagulation)治疗三叉神经痛,疗效比乙醇阻滞好,井发症少,其具体方法见第11章。射频热凝术也可用于舌咽神经痛。(八)其他疗法口腔颌面部痛,尤其是慢性疼痛,还可采用针刺疗法、物理疗法、心理疗法等。,86,口腔ICU,重症监护治疗室(intensivecareunite,ICU)是当抢救有可能好转的危重病人病员所设立的便于集中监护和加强治疗的病房，是近20多年发展起来的一门医学学科。配备有先进的监护设备和受过专门训练、业务知识全面、抢救经验丰富的医护人员。,87,口腔ICU,口腔颌面外科ICU口腔颌面外科ICU的收治对象主要包括:各类大手术后的病员,特别是手术前合并有冠心病、糖尿病、呼吸功能不全或电解质紊乱的患者;手术中经过不平稳、术后又出现心功能不全、严重心律紊乱、颅内压升高、大量出血、严重生理功能紊乱和一过性缺血缺氧损害的病员;手术后高龄病员;需呼吸支持的病员;严重创伤、休克病员;心肺复苏后的病员;败血症病员。,88,口腔 ICU,口腔领面外科重症监护要点 (一) 呼吸功能监测(二)心电(三)中心静脉压监测(四)酸碱及水、电解质平衡的监测(五)血糖监测(六)肝肾功能监测(七)神经系统监测(八)预防感染。,89,