介入放射学：第六章 其他介入治疗技术课件.ppt
其他介入治疗技术,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,经皮心血管腔内异物取除术,经皮腔内异物取除术是指在影像设备监视下，利用经皮穿刺，引入导管、导丝及特殊取异物装置，并取除腔内异物的技术。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,适应证: 经证实的心血管腔内各种异物并可能引起相应并发症者。禁忌证: 已同心血管壁牢固粘连的异物或已发生心血管穿孔的异物，以采用外科手术取除为妥。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,器 材,圈套导管系统:端孔导管、长软导丝网篮取异物导管系统钩形导管和转向导丝，应用较少钳取装置:常用内窥镜钳，包括心肌活检钳，支气管镜钳、胃镜活检钳等。专门介入应用的三四爪的取异物钳,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,术前准备,确定异物所在位置、形态、大小，以选择取除方法、器械及入路。常规局麻药、肝素盐水、造影剂和抢救药品。此外尚须尿激酶等溶栓类药。取心腔内异物时需备心电监护仪、心脏除颤器等。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,圈套法,鹅颈圈套器最常用、最简单的器械，适用于取出长条状异物如导管、导丝等，但异物必须有一端是游离的，可让圈套将其套住。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,网篮导管法,网篮导管适合于取大血管内异物，可网住不锈钢圈、紧贴血管壁的导管等各种形状的异物,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,钩状导管法,主要用于拖带在血管内断落的较长段导管和导丝，对松动粘连于血管壁的异物也很有价值。 很少应用。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,钳取法,经血管切开或血管送入纤维内窥镜钳可直接取除异物。由于这类器械较硬且短，易损伤血管，因此一般只用于取除右心房和腔静脉内异物，也可用于末梢血管腔内异物的取除。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,注意事项,全部操作应在肝素化下进行。操作要轻柔，密切注意有否损伤或栓塞的症状的及体征，以便及时处理。术中作心电图短期监视。术后给予抗生素预防感染。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,下腔静脉滤器的置放,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,意义,肺动脉栓塞大多数是由下肢及盆腔的深部静脉血栓脱落造成的，是常见的致死原因之一。因其缺乏典型的临床症状和特异性的检查、检验指标，临床下不易做诊断。预防治疗尤为重要。,在美国，每年约有6065万人患肺栓塞，其中1/3死亡。肺栓塞的血栓栓子来源，下肢深静脉约占90%，其余盆腔静脉约占5，右心房和上肢深静脉约占5。目前，深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）已被看做同一个疾病的两个不同阶段，统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。腔静脉滤过器（Vena Cava Filter，VCF）是为预防上、下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种滤过装置。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,下腔静脉滤器装置,符合以下标准：能够阻止较大的血栓块通过；不影响正常的血流；易于置放；置放后稳定，不移位。,Titannium Greenfield Filter（TGF）,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,鸟巢式滤过器(Bird nest filter，BNF),School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,Birds Nest Filter（BNF）,Birds Nest Filter（BNF）,SNF 由镍钛合金丝制作而成，分上下两层。上层为个花瓣环组成的伞形结构，下层为类似于GF、由条镍钛合金丝形成的锥形结构。 SNF外鞘管外径为F，输送装置口径为7F，可由两侧股静脉、颈内静脉和肘前静脉置入。经股与经颈和肘前静脉置入的滤器不可混用。,Simon Nitinol Filter（SNF）,Simon Nitinol Filter（SNF）,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,NTF 郁金香滤器,Nitinol Trap Ease Filter,VLF,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,可回收的下腔静脉滤过器,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,六脚滤过器 西蒙记忆合金滤过器(Simon nitional filter，SNF),滤器植入与回收,滤器“逮捕”血栓,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,适应证,患易引起肺动脉栓塞的各种疾病者，如下腔静脉、髂及下肢等静脉内有游离血栓，并抗凝治疗无效或不能接受抗凝治疗者。盆腔及下肢外科手术前，疑有深部静脉血栓形成者，可放置临时性下腔静脉滤器。复发肺动脉栓塞者,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,禁忌证,心、肝、肾等脏器功能严重障碍者。下腔静脉发育畸形或已阻塞者。下腔静脉以上水平静脉内血栓所引起的肺栓塞不是安放下腔静脉滤过器的适应证。患有严重而难治性凝血疾病,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,术前准备,患者准备：胸部X线平片、CT扫描及同位素肺灌注扫描。血常规、血型及出凝血时间测定等常规检查。药品及器械准备；导管(猪尾状多侧孔导管及眼镜蛇形导管)各型导丝导管鞘滤过器及输送装置心电监护装置肝素钠、造影剂,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,操作方法,入路造影引入输送装置：将滤过器送入预定位置留置 压迫静脉穿刺部位10-15分钟术毕立即摄取腹部平片，以观察滤过器的位置等情况,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,术后处理,患者卧床12小时，注意静脉穿刺部位有无渗血颈内静脉穿刺入路者，应注意观察有无气胸并及时处理应用广谱抗生素3天可行溶栓治疗术后一周摄腹平片，了解滤过器位置，6个月复查一次，以后每年复查一次,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,并发症,再发肺动脉栓塞：大多数由于滤过器功能失常或侧支血管中有大的栓子所致。过滤器移位是最常见的并发症之一。滤过器未打开或非对称性打开。腔静脉阻塞大静脉穿孔或动静脉瘘,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,椎间盘突出症的介入治疗,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,髓核是位于纤维环内的半液体胶状物，具有吸收、缓冲和重新分布外力，使脊柱保持生理平衡的作用。椎间盘出现病变时，髓核外的纤维组织变性破裂，同时在重力的作用下，椎间隙内压力也增高，髓核随之膨出，压迫外层纤维组织和后纵韧带使之突出、产生神经和脊髓的压迫、刺激症状。,一、经皮腰椎间盘摘除术(PLD),（二）适应证和禁忌证 1.相对适应证 以腰痛症状为主，无明显神经根压迫症状，但经CT/MRI证实有相应平面的椎间盘病变，并排除其他原因所致的腰痛。 合并突出局部后纵韧带部分钙化者。 外科手术治疗后无效者，影像学证实仍为腰椎间盘突出，除外下述禁忌证者。 合并有轻度马尾压迫症状者。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,禁忌证,严重心、肺、肝、肾功能不全者穿刺通路周围感染临近椎体结核严重凝血功能障碍,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,器械,穿刺定位引导器械：带芯穿刺定位针与各级扩张套管，用于扩张穿刺针道；环锯的作用是钻通椎间盘的纤维环，使切割器进入髓核腔；套针是扩张器、环锯、切割器进出椎间盘的通道。切除器械：主要由内外切割器组成。可分为手动式、往复式和螺旋式三种类型，以螺旋式应用最多。动力装置及负压抽吸装置：一般电动负压吸引器即可。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,滕氏摘除器,PLD术 常用器械2,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,PLD术 旋切器原理,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,术前准备,明确诊断：影像检查包括平片、CT或MR以了解脊椎骨骼结构是否影响进针，并测定出穿刺点及穿刺途径的有关参数。另外排除非腰椎间盘突出所致的腰腿痛。常规检查血常规，出凝血时间及肝、肾功能。配制冲洗液：一般用500ml生理盐水中加入庆大霉素48万单位。器械准备药品：麻醉剂、止痛剂、镇静剂。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,皮肤筋膜骶棘肌腰大肌纤维环髓核,PLD操作 穿刺途径解剖1,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,PLD操作 穿刺途径解剖2,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,PLD操作 穿刺点测量1,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,PLD操作 穿刺点测量2,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,PLD操作 术中穿刺点定位,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,双相透视,PLD操作 正确穿刺,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,PLD操作 穿刺不当1,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,PLD操作 穿刺不当2,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,PLD操作 L5S1穿刺1,L5S1椎间盘穿刺Onik法髂翼钻孔法髂翼下移法(特殊体位法),School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,滕氏体位L5-S1穿刺体位：上侧下肢过伸,PLD操作 L5S1穿刺2,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,PLD操作 L5S1穿刺3,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,切割抽吸：扇形,抽吸液配制,送病检,PLD操作 抽吸,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,注意事项,局麻时沿穿刺途径麻醉，一定注意不能将麻醉剂注入神经根或椎管内。否则会使神经麻醉，穿刺时因患者无反应，可能造成神经的损伤。穿刺定位针穿刺至椎间隙外缘及穿刺进入椎间隙中央的过程中，一定询问患者是否有下肢及臀部疼痛等感觉。操作中要固定好工作套管，避免其退出纤维环或插入过深而损伤前方的血管等结构。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,术后处理,继续卧床休息24周，减少腰部活动。术后6小时监测血压、脉搏术后抗炎，持续5天。定期随访复查 (主要是影像学项目)。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,并发症,神经损伤：发生率很小，操作规范可完全避免。腰肌血肿：主要是椎外静脉丛受损伤出血形成的。一般经过休息、止血、热敷和消炎治疗，多能于24周内自行吸收痊愈。椎间盘感染：是经皮穿刺腰椎间盘切除术的严重 并发症之一。临床表现为剧烈腰痛，同时出现发烧、血像升高，双下肢可能出现运动或感觉异常，一般出现于术后4-20天内。影像学表现滞后，常在一个月左右出现，表现为骨质破坏伴有骨质增生。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,经皮腰椎间盘胶原酶溶解术(CN),利用穿刺的方式向脱出的椎间盘内注入生化制剂。使脱出的间盘组织溶解，从而达到治疗目的。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,术前准备,术前准备基本同于椎间盘切除术。不同之处为器械准备中只需椎间盘穿刺针(15-17cm长，18-20号)。药品准备：1200U胶原酶，术前1小时静脉滴注地塞米松5mg，预防过敏。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,椎间盘脱出如属于纤维环膨出型或纤维环未破裂的突出型,宜将胶原酶注射在椎间盘内,药物用量为600U+生理盐水2ml。 椎间盘脱出如属于纤维环破裂，后纵韧带破裂型，宜将胶原酶注射在椎间盘外药物用量为1200U+生理盐水5ml。,胶原酶注射方法及药物用量,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,操作方法,患者取侧卧位，双腿曲屈。局麻，消毒，铺无菌巾。穿刺及进针方法与椎间盘切除术相同，进针方向依注射部位不同而不同。椎间盘内注射者，针尖位于椎间隙的中心略偏后。椎间盘外注射者，针尖达病变侧椎间孔部位后，先注入少量非离子型造影剂，透视下确认针尖位于硬脊膜外腔内，然后注入胶原酶。注毕，拔出穿刺针，局部止血，无菌包扎。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,注意事项,只有经过培训，有一定经验者方可操作，避免出现严重并发症。操作一定要准确、术前结合影像资料认真分析，确定穿刺点及穿刺方法和途径。治疗效果除决定于操作技术外，适应证的选择也非常重要。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,适应证： 同椎间盘切除术的适应证禁忌证： 过敏体质者。 合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄或椎体滑脱者 孕妇、14岁以下的儿童及有代谢性疾病者 椎间盘感染者。 椎间盘脱出呈游离型或突出物钙化、骨化者。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,术后处理,术后患侧卧位46小时，卧床休息一周。广谱抗生素加5mg地塞米松，每日一次静点，持续3-5天。严密观察有无过敏反应并及时处理。术后可能有腰腿痛加重，可对症治疗，必要时给予强镇痛剂。一般1-2周后，缓解消除。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,并发症,过敏反应：较易发生，一般较轻，经及时治疗后，逐渐恢复。腰痛加剧：发生率最高，超过50以上。可能与注入胶原酶导致椎间盘内压力增高有关，或是因为胶原酶溶解过程中引起的组织炎性刺激反应。使用消炎、镇痛剂及卧床牵引可得到缓解，必要时给予强止痛剂。一般12周后逐渐缓解消失。,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,经皮腰椎间盘激光消融术（LPDD）,经皮椎体成形术percutaneous vertebroplasty PVP,概述,1987年由法国人（Deramond和Galibert）发明的新的脊柱微创手术，它主要用于骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体肿瘤的治疗1994年由美国的Wong等设计，通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形，从而对一些骨质疏松、椎体肿瘤等脊柱疾病起治疗作用1998年得到美国FDA的批准应用于临床,PVP主要作用,解除或缓解疼痛、加固椎体防止椎体进一步压缩塌陷,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,适应证,骨质疏松症性椎体压缩性骨折。椎体转移瘤椎体骨髓瘤椎体血管瘤等,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,禁忌证,椎体后缘骨折破坏者椎体压缩程度超过75%者凝血机制障碍者体质极度虚弱，不能耐受手术者,椎体成形材料,聚甲基丙烯酸甲酯PMMA磷酸钙骨水泥CPC其他材料,并发症,低于10%的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。肋骨骨折血栓形成过敏反应感染邻近椎体骨折,操作步骤,固定标记进针通道建立通道扩张扩张恢复注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）闭创,术中情况,孙某，女，62岁。腰2椎体压缩性骨折,孙某，女，62岁。腰2椎体压缩性骨折,孙某，女，62岁。腰2椎体压缩性骨折,李某，女，76岁。胸12、腰2椎体压缩性骨折,李某，女，76岁。胸12、腰2椎体压缩性骨折,上海长海医院,介入医学年会,100,肝癌转移,上海长海医院,介入医学年会,101,上海长海医院,介入医学年会,102,肺癌L4转移,上海长海医院,介入医学年会,103,上海长海医院,介入医学年会,104,肿瘤灭活,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,经皮椎体后凸成形术 （PKP）,PVP基础上加用球囊,后凸成形术Kyphoplasty,后凸成形术使用的器械,减少后凸畸形增加椎体高度使压缩骨折复位产生空腔 低压力注入骨水泥 减少骨水泥漏出,后凸成形术 Kyphoplasty,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,谢谢！,School of Ophthalmology & OptometryWenzhou Medical College,谢 谢,
