[医学]贫血的诊治 课件.ppt

贫血的诊治 （ANEMIA）,北京协和医院,贫血定义：(当外周血中单位容积)血红蛋白（Hb）的浓度、红细胞（RBC）计数和（或）红细胞压积（HCT） 低于相同年龄、性别、地区的正常标准,人类红细胞生成是在胚胎初期始于胎儿40天，由中胚卵黄囊开始，在经过肝脾造血期之后，至出生时移行至骨髓，建立了永久性的骨髓造血。 脱核进入血液循环的红细胞经过特殊染色可以在细胞内见到一些丝状或网状结构，这就是网织红细胞。网织红细胞保留的线粒体和核糖仍具有一定的合成血红蛋白的能力，失去这些残留物质后的红细胞就是成熟红细胞。,红细胞生成原料：其过程中需要大量各种物质：糖、脂、蛋白质三大基本原料外，还需要铁、铜、钴、维生素B12、C、B6、B1、E、叶酸、核黄素、泛酸等等。 微环境：造血细胞的增殖过程必须在正常的造血微环境中进行，纤维样细胞、微环境和神经共同组成造血微环境。,血红蛋白：是红细胞内的主要成分，占红细胞体积的3035%，Hb是由链组成，经过4级结构形成球形体。每个红细胞内约有80个血红蛋白分子，其主要功能是携带氧和运送组织中产生的二氧化碳到肺。每克血红蛋白可携带1.34ml氧。 红细胞膜：红细胞膜为生物半透膜，红细胞膜的化学成分一半是脂质，另一半是蛋白和糖蛋白，它们决定红细胞的理化、生物学性质。脂质的不断更新，是红细胞生存的重要条件。,红细胞的寿命为120天，一个正常人体每天约有1/120的红细胞被破坏，其破坏形式为8090%在血管外被吞噬细胞吞噬，1020%在血管内循环过程中破坏，每天大约有相等数量的红细胞生成，维持平衡状态。,贫血测定值：一般指在平原地区、 正常血液容量时成年男性Hb120g/L、 RBC计数4.51012/L HCT42%成年女性Hb110g/L、 RBC计数4.01012/L HCT37%以Hb浓度低于正常最为重要,血红蛋白值测定注意：性别、年龄、民族、 生活地区、生理状态、实验室方法 月经女性比同龄男性血红蛋白浓度低，出生儿至3个月较其他年龄组高，久居海拔较高的人比海平面为高，血液稀释状态血红蛋白降低， （急性肾炎、低白蛋白血症、妊娠中后期）血液浓缩状态血红蛋白增高， （严重脱水、大面积烧伤、利尿后）,贫血只是一个症状，而非一个独立的疾病，各个系统疾病均可引起贫血。原因多种多样，发生的机制也是错宗复杂的，血液病系统-缺铁性贫血（巨幼细胞贫血）肾脏病系统-慢性肾病（慢性肾功能衰竭）免疫病系统-系统性红斑狼疮（类风湿性关节炎）消化病系统-消化道溃疡(寄生虫）感染病系统-慢性肝病（慢性感染性疾病）心脏病系统-细菌性心内膜炎（大血管手术后）内分泌系统-垂体功能低下（甲状腺功能低下）其他-恶性肿瘤、（中毒性）,导致贫血发生的因素：内在因素- 外在因素- 混合因素-贫血分类 可有多种方法分类： 贫血发生的病因 贫血发生的机制 红细胞形态 骨髓增生程度 贫血发生的速度 临床表现的严重程度,病因及发病机制分类：一、红细胞生成减少： 1、干细胞复制和分化异常造血干细胞异常：再生障碍性贫血、Fanconi贫血，红系祖细胞异常：纯红细胞再生障碍性贫血、 肾性贫血、内分泌性贫血， 2、细胞分化生成和成熟障碍 DNA合成障碍：维生素B12缺乏、叶酸缺乏、 嘌呤和嘧啶代谢缺陷 Hb合成障碍：血红素合成缺陷，珠蛋白合成缺陷 3、原因不明或多种机制：慢性病性贫血、 铁粒幼细胞性贫血,二、 红细胞破坏增多： 1、内源性红细胞膜异常：遗传性球形红细胞增多症、 遗传性椭圆红细胞增多症红细胞酶异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症丙酮酸激酶缺乏症珠蛋白合成异常：镰状细胞贫血、 其他血红蛋白病,2、外源性 机械性：行军性血红蛋白尿、 人造心脏瓣膜导致溶血 免疫性：自身免疫性溶血性贫血、 新生儿同种免疫性溶血性贫血 化学、物理或微生物因素： 毒素、大面积烧伤、感染 单核-巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进症,三、失血：急性失血性贫血 慢性失血性贫血,红细胞形态分类 类型 MCV（um3）MCH(pg) MCHC(%) 疾病 . 正常 829 2 2731 3236 . 大细胞性 94160 3250 3236 巨幼胞性贫血 . 溶血性性贫血 . 骨髓增生异常综合症正细胞性 8292 2731 3236 再生障碍性贫血 . 失血性贫血 .单纯小细胞 7280 2124 3036 单纯慢性病贫血 . 小细胞低色素 5080 1229 2430 缺铁性贫血 . 地中海贫血 .,骨髓增生程度分类： 一、增生性贫血：缺铁性贫血 急性失血性贫血 溶血性贫血 巨幼细胞性贫血 二、增生不良性贫血：再生障碍性贫血,临床表现： 由于红细胞数和血红蛋白浓度低下，而引起氧的搬运能力低下，在低氧状态下产生症状：头痛、头沉重感、耳鸣、头晕、眼花、肌肉痉挛等。,正确诊断成立的过程就是鉴别诊断的过程，做到症状、体征、实验室结果相结合的鉴别。,一、病史：诊断的重要基础 贫血的原因和诱因：年龄、偏食、嗜好、职业、环境、慢性病史、月经史、生育史、遗传史、以往治疗的经过和疗效。 二、体格检查：皮肤、黏膜： 黄疸： 毛发、指甲改变： 淋巴结、肝脏、脾脏大， 神经系统：,三、实验室检查：血液常规检查：常可确定贫血的 严重程度；血液细胞涂片：可确定受累的细胞系统；网织红细胞计数：间接提示骨髓增生程度；红细胞指数：可确定贫血的细胞类型；骨髓检查：细胞形态学检查；骨髓活检：观察骨髓增生程度，脂肪组织与 有核细胞比例；骨髓铁染色：细胞内外含铁量及代谢情况。,四、其他血液检查： 营养性贫血检查：血清叶酸、维生素B12、 血清铁三项、铁蛋白等。 溶血性贫血检查：Coombs试验（抗人血球蛋 白试验）、酸化溶血试验等 其他系统检查：肝、肾功能，免疫学检查， 影像学检查等。,治疗：1、输血是治疗贫血最有效的方法，应根据病情需要选择性的输入成分血。全血细胞、压缩红细胞（Het6575%）、冰冻红细胞、洗涤红细胞、少白细胞的红细胞（祛除白细胞7095%）。输入全血还是红细胞主要决定于二个因素：受者的血容量及血中血红蛋白含量。输入一单位红细胞大约可使血红蛋白升高10g/L，红细胞比积升高3%。2、病因治疗：其目的主要是治疗原发疾病，从根本上纠正贫血,缺铁性贫血(iron deficiency anemia IDA),缺铁性贫血定义：是指体内用来合成血红蛋白的储存铁缺乏，使血红素合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。 铁是人体最丰富的 必需微量元素之一，所有具有功能的细胞均含有铁，它广泛参与机体的代谢过程。如氧的运输、DNA合成及电子的传递等。人体存在严格的铁代谢调节机制，使机体处于正常生理水平，称机体的铁稳定（iron homeostasis）。,IDA是全球性疾病，据世界卫生组织调查：成年男性发病率为10%；成年女性发病率为20%；孕妇发病率为40%；儿童发病率为50%；我国的调查的结果：以妇女、儿童铁缺发和缺铁性贫血发病率最高。正常成人含铁总量，男性为50mg/kg， 女性为49mgkg。,铁的来源：在正常生理情况下人体外源性铁依赖食物，如动物肝脏、瘦肉、豆类、海带、发菜、木耳、香菇等富含铁的食品。内源性铁主要来自衰老的红细胞被巨噬系统吞噬，血红蛋白分解，铁回到血循环，从红细胞被吞食到重新被利用铁出现在血循环中仅需10分钟。每天可供给机体再利用铁21mg。病理状态下输血或铁剂治疗是铁的主要来源。,铁的吸收及转运： 正常人每天食物中含铁量1015mg，约有510%被吸收，动物食品铁吸收率可高达20%，植物中仅吸收210%， 咖啡、蛋类、植物纤维素抑制铁的吸收， 菠菜、茶内含的鞣酸与铁形成难溶性的随粪便排出。成年男性每天从食物吸取铁1.0mg 成年女性每天从食物吸取铁1.4mg,胃：食物中铁以三价羟化高铁为主，必须在酸性环境中，或有还原剂维生素C存在下还原成二价铁才被吸收。胃内盐酸和还原剂可使铁稳定在溶解状态，并防止再氧化为三价铁。胃吸收铁很少。,肠道：十二指肠和空肠上端肠黏膜是吸收铁的主要部位。,铁的储存： 单核-巨噬细胞系统是储存造血物资的仓库.,铁的排泄： 正常人每天铁排泄量甚微，主要由胆汁或粪便排除，尿液、出汗、皮肤细胞代谢等可有少量铁排出。正常男性每天排铁0.5mg1.0mg；正常女性每天排铁1.0mg1.5mg；女性月经失血4080ml，失铁2040mg，女性排铁比男性多。,病因及发病机制：1铁摄入不足绝对的摄入不足食物着含铁量的不足 胃肠道疾病 相对的摄入不足妊娠、哺乳等2消耗过多多原因铁丢失胃肠道疾病、痔疮等 女性月经、妊娠 慢性溶血,临床表现：铁储备血清铁铁蛋白贫血的一般症状：黏膜损害：舌炎、皮肤、毛发、指甲：易感染性：神经、精神系统异常：,实验室检查：1、血常规：Hb/RBC、MCV、MCH、MCHC、Ret 血涂片：大小不等，中心淡染区扩大2、骨髓：成熟红细胞 红系增生情况 骨髓细胞外铁 铁粒幼细胞计数3、铁代谢检查：SI 80ug/dl TIBC 400ug/dl TS 15%4、红细胞生成指标：红细胞游离原卟啉 (FEP)5、储备铁缺乏检查：血清铁蛋白(SF) 14ug/L,诊断及鉴别诊断： SI TIBC TS SF 骨髓铁缺铁性贫血 缺如慢性病贫血 正常或 ,治疗：1、病因治疗：2、铁剂治疗：食物中铁剂 药物 各种铁剂胃酸、VC口服铁剂后510天网织红细胞上升，712天达高峰，之后开始下降；2周血红蛋白开始上升，12月恢复正常；正常后铁储备开始增加，约需3个月时间，达血清铁蛋白 50ug/L,预防：1、开展人群卫生知识教育，食物的合理搭配，降低发病率；2、对有潜在缺铁因素者，应及早预防；3、及时治疗慢性病。,巨幼细胞贫血 （megaloblastic anemia）,定义：叶酸和/或VB12缺乏引起的一种大细胞性贫血。由于叶酸、VB12参与DNA的合成，所以是一个全身性疾病。在巨幼细胞性贫血中营养性巨幼细胞贫血占90%，其中叶酸缺乏占其中90%。以老年、妊娠妇女最为多见。多发在偏远的山区和农村。恶性贫血在我国很罕见。,病因： 摄入量不足：母亲缺乏婴儿 喂养不当 食物加工 需要量增加：特殊的人群妊娠、婴幼儿、消耗性疾病 吸收不良：内因子生成减少先天性、后天性 抗内因子抗体产生 利用障碍： （1）肝脏合成TcII(转钴胺 transcoblamin)与入血循环后的 VB12 结合并转运。严重肝 脏疾病造成转运障碍，并影 响储存。 （2）药物叶酸的拮抗剂：甲胺蝶呤、乙胺嘧啶、氨苯蝶呤、 苯妥英等与叶酸还原酶及二氢叶酸还原酶结合，阻断四 氢叶酸的形成。 （3）VC及VB12缺乏可影响叶酸代谢。,发病机制及功能： 四氢叶酸和VB12是DNA合成过程中的重要辅酶，缺乏导致DNA合成障碍。幼红细胞内DNA合成减速，合成时间延长，使RNA与DNA的比例失调，形成细胞体积大而细胞核发育幼稚的失衡状态,临床表现：一、血液学表现：贫血缓慢，多为中、 重度，头晕等 感染白细胞减少 出血血小板减少,二、非血液学表现： 1、消化系统早期食欲不振，1/3发生舌炎、口角 炎、“镜面舌”“牛肉舌”； 2、神经系统末梢神经炎、精神症状较多，健忘、表 情淡漠、反应迟钝、嗜睡、目光发等； 3、营养不良蛋白质缺乏引起浮肿； 4、铁缺乏早期或有效治疗过程中均可。 三、恶性贫血： 发病与免疫紊乱有关。抗内因子抗体导致内因子缺乏致VB12吸收障碍。常有较严重的神经系统病变。,实验室检查：一、外周血液学：血红蛋白降低 红细胞指数MCV 血涂片红细胞体积、 染色、异形红细胞 网织红细胞增多 白细胞减少、 中性粒细胞多分叶 血小板减少、巨大血小板,二、骨髓涂片：红系增生为主，各阶段的巨幼 红细胞，“幼核老浆”现象 粒细胞巨幼变 巨核细胞胞体巨大 可出现类红血病或类红白血病反应三、胃液分析：多数胃液分泌量减少，胃酸度 降低，胃蛋白酶含量缺乏；,四、叶酸和VB12测定：诊断的重要指标 血清叶酸浓度 血清VB12浓度 红细胞内叶酸浓度,诊断：病史 血液学 血生化 治疗学,鉴别疾病：三系减少再生障碍性贫血 骨髓异常增生综合征 巨幼样变红白血病 骨髓异常增生综合征,治疗： 叶酸缺乏：口服叶酸510mg 3次/d至血象恢复正常。在伴有VB12缺乏时单用叶酸治疗可加重神经系统并发症。 VB12缺乏：VB12肌肉注射 100ug 1次/d至血象恢复正常，后可减量增加储备。 其他原料补充：,预防： 对发病较高的地区和人群应进行合理的膳食结构及良好的生活习惯的宣传教育，从根本上减少疾病的发生。,再生障碍性贫血 (aplastic anemia),定义：由于物理、化学、生物及其他多种原因不明的因素通过不同的发病机理引起骨髓造血干细胞和造血微环境损伤导致骨髓功能衰竭，引起全血细胞减少的一组综合征。 是我国较常见的血液病，发病率约为0.71.0/10万人口。 临床特征是贫血、感染、出血。,分类：先天性常伴有家族倾向和其他先天性异常， Fanconi贫血（范可尼贫血）获得性原发性找不到明确病因 继发性药物最多见、 肝炎后、妊娠重型再障-I急性再障重型再障-II慢性再障病程中恶化轻型再障慢性再障,病因： 一、药物及化学物质 二、物理因素射线 三、病毒感染风疹病毒、EB病毒、 流感病毒、肝炎病毒等 四、其他因素PNH-AA,发病机制：一、造血干细胞异常：具有自我复制和多向分 化能力。干细胞培养提示：CFU-C、BFU-E、CFU-E、 CFU-MK约减少同种异体骨髓移植可使部分再障造血重建,二、造血微环境异常：造血细胞赖于增殖、 分化的内环境。包括：骨髓结构部分微血管系统、 神经纤维、 网状细胞、 基质细胞 骨髓非结构部分结缔组织 体液调节因子EPO、CSF,三、免疫细胞的调节异常： 一般情况下T细胞是刺激造血，激活的T细胞通过-IFN介导了造血抑制。T细胞亚群测定T辅助细胞（T4）减少，T抑制细胞（T8）增加，T4/T8比值下降低于正常人。 骨髓移植患者移植未成功，但移植前充分的免疫抑制剂治疗病情缓解。 抗淋巴细胞球蛋白（ATG、ALG）治疗可有缓解。,病理：病理改变主要表现在骨髓1、骨髓造血组织减少以胸骨为中心，呈 “向心 性”萎缩；2、骨髓造血组织（红髓）明显减少，由脂肪组 织黄髓）取代；3、骨髓病变呈灶性分布，在脂肪髓中有散在的 增生灶；4、骨髓中看见“非造血细胞团”网状细胞、浆 细胞、 组织嗜硷细胞等；5、骨髓间质水肿、血窦充血，毛细血管减少。6、全身淋巴组织萎缩。,临床表现： 依据全血细胞减少引起贫血、出血、感染等症状的严重程度、病程的缓急来判定，会有很大的差异。,一、血象：全血细胞减少， 贫血属正细胞正色素型或轻度大细胞，细胞大小不等； 白细胞总数减少，尤中性粒细胞为主，淋巴细胞相对升高 血小板明显减少，重再障20109/L,二、骨髓像：穿刺涂片可见较多脂肪滴，增 生低下，有核细胞显著减少， 无巨核细胞，其他细胞分类 比例增高。 协助诊断：1、多部位的骨髓穿刺 2、注意巨核细胞数量，即使骨 髓增生活跃，巨核细胞数仍减少三、骨髓活检：取材标本较多，更大范围的 反映造血组织情况,四、造血干细胞培养：CFU-C、CFU-E， 集落生成减少有助诊断五、骨髓放射性核素：认为正常骨髓中单核- 巨噬系统细胞与骨髓造血组织有恒定关系， 可以反映造血情况。111In注入后由骨髓内 单核-巨噬系统细胞吞噬显像六、MRI：,诊断： 1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少 2、一般无肝、脾肿大 3、骨髓至少一个部位增生减低或重度减低 （如增生活跃，需有巨核细胞减少） 骨髓小粒非造血细胞增多 （有条件应做骨髓活检） 4、能除外其他全血细胞减少的疾病,鉴别诊断： 一、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：干细胞克隆性疾病，PNH源于造血干细胞的PIG-A基因突变，使一组通过糖肌醇磷脂(Glycosylphosphatidylinositol, GPI)锚连在细胞表面的膜蛋白缺失，导致细胞性能改变。临床上主要表现为发作性血管内溶血、血红蛋白尿、全血细胞减少和血栓形成倾向等。,二、骨髓增生异常综合征(MDS)：克隆性疾病， 外周血三系细胞减少，但骨髓特征为三系 细胞的病态造血。三、骨髓急性造血功能停滞：在溶血危象、严 重细菌和病毒感染、应用药物等因素下引 起造血功能停滞，表现三系细胞减少，但 为一种自限性疾病，一般在一月内可自行 恢复。四、低增生性白血病：血涂片和骨髓涂片中可 找到幼稚细胞。,治疗：一、认真查找致病因素并祛除二、支持治疗外环境 内环境 成分输血 抗感染治疗三、骨髓移植同基因骨髓移植 同种异基因骨髓移植,四、免疫抑制剂1、抗淋巴细胞球蛋白(ALG) 抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 用人的胸腺细胞或胸导管淋巴细胞免疫动物后得到的一种抗血清，能抑制T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应，解除骨髓抑制，恢复造血功能。 2、环孢菌素A（CsA）：可选择性地作用淋巴细胞，40%有效率。特别是在ATG或ALG之后应用。,五、雄激素：可以增加促红细胞生成素 （EPO）的释放，增强红系祖细胞对EPO 的反应，还可以促进多能干细胞的增殖， 促进GM-CFU-C分化，主要为康力龙。六、造血生长因子：粒-巨系集落刺激因子 (GM-CSF)对有残留造血组织的有效。七、联合中医中药治疗,溶血性贫血 (hemoytic anemias),定义：由于红细胞过早、过多破坏，超过造血补偿能力范围时所发生的一种贫血。 溶血性疾患或代偿性溶血红细胞破坏的速度未超出代偿能力，临床可无贫血。,血管外溶血又称细胞内溶血在肝或脾的巨噬细胞内破坏，正常老化红细胞8090%以此方式破坏。 血管内溶血又称细胞外溶血在血循环中溶破，血红蛋白直接入血浆，正常老化红细胞1020%以此方式破坏。 原位溶血红细胞在骨髓生成过程中破坏，无效的红细胞生成，不应超过10%。,流行病学： 国内一些地区门诊及住院病例统计，溶血性贫血占同期贫血病人的1015%。不同溶血病在不同民族和不同地区的发病率不同，南方以遗传性溶血病居多， 北方以后天获得性溶血病常见。,分类: 一、红细胞内在缺陷 红细胞外在缺陷 二、血管内溶血 血管外溶血 三、先天性溶血（遗传性） 后天性溶血（获得性）,临床病因学分类： 一、红细胞内在缺陷所致（一）遗传性：1、红细胞膜异常 2、红细胞酶异常 3、血红蛋白结构或合成异常 （二）获得性：PNH 二、红细胞外在因素所致（一）免疫性：1、自身免疫性 2、新生儿同种免疫性 3、血型不合 4、药物诱发 （二）机械性：1、创伤性心源性 2、微血管性 3、行军性 （三）化学或药物 （四）物理因素 （五）生物因素 （六）脾功能亢进,无论溶血的病因是红细胞本身的异常或是红细胞受外在因素的影响，红细胞的溶血破坏必以膜破为前提。即先以有膜的异常变化，使膜脆弱易受损伤导致解体；或是被吞噬细胞辨认而清除。溶血的分子病理学机制是红细胞膜的改变,实验室检查：血液学：Hb、网织红细胞、 红细胞形态 骨髓：红系增生显著 血液生化：血清间接胆红素 游离血红蛋白 血浆结合珠蛋白,