《中医诊断学》——四诊课件.ppt

第五章 中医学,中医四诊,赣南医学院第一临床学院中医学教研室邓六香,2,1,中,四诊,四诊：中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，主要包括望、闻、问、切。诊法的基本原理：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外”丹溪心法。 四诊合参：指诊察疾病时，必须将望、闻、问、切四诊所收集的资料全面结合分析。,2,2,中,四诊,2,3,中,第一节 望诊,赣南医学院第一临床学院中医学教研室邓六香,2,4,中,第一节 望诊,望诊：医生运用视觉对病人的 全身和局部，舌象及排出物的变化等进行有目的观察，收集临床资料，以了解健康状况或疾病状况的一种常用诊断手段。原理：原理从整体观念出发，以表知里，从外揣内，以达到“从外知内”，见症知病（证）的目的。 注意事项：光线充足，避免干扰；充分暴露，排除假象； 熟悉生理，以常衡变；动态观察，整体判断。,2,5,中,望诊内容,一、全身望诊,望神望色望形望态,二、局部望诊,望头面望五官望颈项躯体望皮肤望毛发,三、望排出物,望涎、痰、涕、唾望呕吐物望大便望小便,四、望小儿指纹,五、望舌,望舌质望舌苔望舌的临床意义,望而知之谓之神,2,6,中,望神,神的含义:神是以先、后天之精为物质基础，通过脏腑组织的功能活动表现出来。神有广义和狭义之分。广义之神是对人体生命活动各种外在表现的高度抽象与概括。神就是生命。狭义之神仅指人体的精神意识思维活动。望神：是指通过观察包括狭义之神在内的生命活动的各种外在表现，来判断病情的方法。,望诊全身望诊,2,7,中,望神意义 通过观察病人神的旺衰，可以了解其精气的盛衰，推断病情的轻 重判断病变的预后。“得神者昌，失神者亡”望神的方法以神会神以己（医生）之神会彼（患者）之神，以此来了解患者的精神意识状态和机体的整体功能状态。一会即觉医生在刚一接触患者，患者尚未注意之时，应平心静气，冷眼观察，在短时间内凭直觉，即可获得对患者神的盛衰的真实印象。,望诊全身望诊,2,8,中,望神,神的表现：神的表现具有广泛性。 神主宰人身，必表现于周身，通过四诊可了解神之盛衰，并不只限于望诊，如望诊中的目光、面色、舌象等；闻诊中的语言、声息等；问诊中通过言谈可知患者的应答反应意识思维状态等；切诊中的脉象等。 即所谓的“色之有神”、“声之有神”、 “脉贵有神”。,望诊全身望诊,2,9,中,望神,望神的具体内容 作为生命活动综合反映的神，是通过精神意识、面色、眼神、舌象、皮肤、四肢、形体动态和对外界的反应等方面表现出来的。 望神时应重点观察眼神、色泽、神情、体态。尤以观察眼神的变化更为重要。,望诊全身望诊,2,10,中,望神,有神,望诊全身望诊,表现：神志清楚、表情自然、言语清 晰、反应灵敏、精神充沛、面色明润含蓄、两目灵活、呼吸顺畅形体壮实、肌肉丰满。意义：正气充盛，脏腑功能未衰； 病情较轻，预后良好。,2,11,中,望神,2.少神,望诊全身望诊,表现：又称“神奇不足”，精神不振，动作迟缓，少气懒言思维迟钝，面色少华，两目晦暗，目光乏神。意义：正气已伤，脏腑功能不足多见于虚证。,2,12,中,望神,3.失神,望诊全身望诊,表现：又称无神，多见于甚至昏迷，或烦躁狂乱，或精神萎靡，目光呆滞或晦暗无光，反应迟钝，呼吸气微，甚至目闭口开，手撒尿遗，或搓空理线，循衣摸床。意义：正气大伤，脏腑功能衰竭，病情严重，预后较差。,2,13,中,望神,4.假神,望诊全身望诊,假神：垂危病人出现的暂时性的某些症状“好转”的假象。表现：原本精神萎靡，面色晦暗声低气弱，懒言少食，突然精神转佳，两颊色红如妆，语声清亮，喋喋多言，思食索食。意义：病情恶化，脏腑精气将绝预后不良。,回光返照,残灯复明,2,14,中,望神,望色：通过观察病人皮肤色泽变化以了解病情。原理：皮肤色泽，是脏腑精气血外荣的表现。据五行和藏象学说，五色配五脏，五色变化可了解脏腑的精血盈亏。意义：了解脏腑功能状态和气血盛衰情况。内容：望面部气色为主，兼望肤色、目睛、爪甲颜色。,望诊全身望诊,2,15,中,望神,常色：正常的面色和肤色，因种族不同而异； 特点红黄隐隐，明润含蓄； 意义人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。分类： 主色：由禀赋所致，终生不变的色泽； 客色：受季节气候、工作生活环境、情绪及运动等影响所致的气色暂时性改变，属正常范畴，非疾病状态。恶色：晦暗枯槁而显露为恶色，示病情较重，预后欠佳。,望诊全身望诊,2,16,中,望神,青色,属木，为气血运行不畅所致；主病：主寒、痛、瘀血、惊风 面唇爪甲青白寒，青黑晦暗阳虚，青紫阳气大衰，青黑寒、痛；鼻头色青腹中痛；面色青，喜热饮，尿清长，腹满不利腹中寒痛；腹痛时作，泛吐清水，面色乍青乍白虫积腹痛；口唇青灰心阳不振，心血瘀阻；小儿鼻柱、眉间、唇周色青小儿惊风。,望诊全身望诊望色,2,17,中,赤色,属火，多为火热内盛，鼓动气血，充盈脉络所致。主病：主热证。外感而见面赤，发热风热外袭；面赤、高热、口渴、便秘实热证；两颧潮红，午后多发虚热证；两颧潮红、午后潮热、五心烦热、盗汗虚损劳瘵。,望诊全身望诊望色,2,18,中,黄色,属土，多为脾失健运，水湿不化，或气血乏源，肌肤失养主病：主湿、虚、黄疸。 萎黄：面色淡黄晦暗而无光泽脾胃气虚；黄肿：面目虚浮淡黄脾虚湿盛；黄疸：一身俱黄，色黄鲜明如橘皮者为阳黄湿热内盛， 色黄晦暗如烟熏为阴黄寒湿郁阻；小儿面色青黄或乍青乍白小儿疳积预后：病者黄色渐趋明润胃气渐复，病情好转； 黄色转枯胃气衰败，预后不良。,望诊全身望诊望色,2,19,中,白色,属金，阳气衰败，血行无力，脉络空虚，气血不荣所致。主病：主寒、虚、失血。 苍白无华血虚；淡白少华气虚；苍白无华而浮肿阳虚；面色淡白肺脾气虚，青白寒证；产后面色白夺血伤气；猝然失血见面色苍白气随血脱；突然面色苍白，冷汗淋漓阳气暴脱。,望诊全身望诊望色,2,20,中,黑色,属水，为阳虚阴盛，水饮内泛，气血凝滞，经脉失养。主病：主肾虚、水饮、瘀血。苍白无华血虚；淡白少华气虚；苍白无华而浮肿阳虚；面色淡白肺脾气虚，青白寒证；产后面色白夺血伤气；猝然失血见面色苍白气随血脱；突然面色苍白，冷汗淋漓阳气暴脱。,望诊全身望诊望色,2,21,中,望形,望形，即望形体，通过观察人体强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察疾病的方法。,望诊全身望诊望形,望形,形体强弱,体强：表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，精力充沛；提示：内脏气血旺盛，抗病力强，不易患病，有病易治，预后较好。,体弱：骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁，精神不振，食少乏力；提示：内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，容易患病，有病难治，预后较差。,脏腑虚实气血盛衰,胖瘦,阴阳气血盛衰,肥胖：头圆形，颈短粗，肩宽平，胸厚短圆，大腹便便，体形肥胖；提示：若并见皮肤细白，食少乏力形盛气虚之痰湿质,消瘦：头长形，颈细长，肩狭窄，胸狭平坦，大腹瘦瘪，体形瘦长；提示：并见皮肤苍黄，肌肉瘦削阴虚内热之火热质,22,中,2022/12/6,望态,望态，通过观察病人身体的姿势和动态以诊察病情。,望诊全身望诊望态,望态,动静,喜动：卧时面常向外，转侧时作，喜仰卧伸足，揭衣弃被，不欲近火，烦躁不安提示：阳证、热证、实证,手足拘挛，面颊牵动，伴有高热烦渴热盛动风；面色萎黄，精神萎靡血虚风动；四肢抽搐，目睛上吊，眉间、唇周色青灰，时发惊叫破伤风手指震颤蠕动肝肾阴虚，虚风内动,偏瘫,猝然昏扑，不省人事，偏侧手足麻木，口眼歪斜中风偏枯,喜静：喜卧，面常向内，蜷缩抱团，不欲转，喜加衣被提示：阴证、寒证、虚证,抽搐,动风,痿痹,关节肿痛，屈伸不利，沉重麻木或疼痛痹证四肢萎软无力，行动困难痿证,2,23,中,望头面,望头头颅过大或过小先天不足；小儿囟门凹陷或迟闭先天不足或津伤髓虚。望面面肿水湿泛滥，风邪热毒；腮肿外感风温毒邪；口眼斜风邪中络或中风。,望诊局部望诊,2,24,中,望五官,望五官 望目、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉。望目,望诊局部望诊望五官,五脏之精气皆上注于目,五轮学说,2,25,中,望目,（1）色泽目呲赤心火，白睛赤肺火，全目肿赤肝火或肝经风热；眼睑红肿湿烂脾有湿热；白睛色黄肺有湿热或寒湿；白睛青蓝肝风或虫积；目呲色淡血虚；目眶周围色黑脾肾虚损、水湿为患。,望诊局部望诊望五官,2,26,中,望目,（2）形态眼目胀痛流泪肝经郁热；目胞浮肿水肿；目睛突出伴喘息肺胀，伴颈前肿物瘿肿；目窠内陷津液耗伤或气血不足；睡时露睛脾气虚弱或小儿疳积；视物模糊障碍热毒、湿热、痰火、外伤；两目上视肝风内动或精气衰竭；目睛呆滞无神痰热内扰或元神将脱。,望诊局部望诊望五官,2,27,中,望耳,反应肾和肝胆的情况耳轮肉厚，色红明润肾精充足或病浅易愈；耳轮肉薄，干枯色黑肾精不足；焦黑肾精亏耗；色淡白气血亏虚；青黑阴寒内盛或有剧痛；耳肿痛邪气实；耳旁红肿疼痛外感风热或肝胆火热；耳中疼痛，耳道流脓肝胆湿热；耳轮甲错久病血瘀。,望诊局部望诊望五官,2,28,中,望鼻,反应肺与脾胃的状况色青阴寒腹痛，色赤肺脾蕴热，色黄湿热，色白气血不足，色黑肾虚水气内停；鼻燥色黑热毒炽盛；鼻冷色黑阴寒内盛；鼻肿邪气盛；鼻陷正气虚；鼻塞外感，涕清为风寒，涕浊为风热；久流浊涕，香臭不分鼻渊；鼻翼煽动，发病急骤风热痰火或实热壅肺；鼻柱溃陷梅毒、麻风病。,望诊局部望诊望五官,2,29,中,望口唇,反应脾胃的情况唇色红紫实热；鲜红阴虚；樱桃红煤气中毒；淡白脾虚血少；口唇糜烂脾胃湿热；口疮心脾积热；小儿口腔颊粘膜近臼齿处见边有红晕的白色小点麻疹将出口角歪斜中风；口开不闭多属虚证；牙关紧闭多属实证；睡时口角流涎脾胃气虚或脾胃有热。,望诊局部望诊望五官,2,30,中,望齿龈,反应肾与胃的情况牙齿干燥不泽阴液亏虚；齿如枯骨肾阴枯竭；牙齿黄垢胃浊熏蒸；齿衄兼痛胃火，不痛脾虚或肾火；咬牙磨齿肝风内动或为惊厥；小儿夜间磨牙胃有积滞或虫积；齿龈色白血虚；牙龈红肿胃火上炎；牙龈溃烂流腐臭血水，甚则唇齿脱落，为牙疳疫毒内热。,望诊局部望诊望五官,2,31,中,望咽喉,反应肺胃肾的情况咽部红赤肿痛肺胃有热；咽红干痛热伤肺津；咽部嫩红，痛不甚剧阴虚火旺；一侧或两侧喉核红肿疼痛，甚或溃烂有黄白色脓点， 称为乳蛾属肺胃热盛，火毒熏蒸所致；咽喉有灰白点膜，迅速扩大，剥落则出血白喉,望诊局部望诊望五官,2,32,中,望颈项躯体,瘿瘤肝气郁结，气结痰凝羸疬痰凝或血瘀项强经气不利或热极生风鸡胸先天不足，后天失养腹部深陷久病虚弱，新病津脱腹部青筋暴露肝郁血瘀,望诊局部望诊,2,33,中,望皮肤,望皮肤：观察皮肤的色泽形态变化及皮肤特有病症。（1）正常：皮肤润泽，柔软光滑而无肿胀；（2）异常：全身皮肤肿胀或只有眼皮、足胫肿胀，按之凹陷水肿；皮肤干瘪枯槁津液耗伤；小儿骨弱肌瘦，皮肤松弛疳积；肌肤甲错瘀血内阻。,望诊局部望诊,2,34,中,望皮肤,（3）望皮肤病症斑：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手消失后不脱皮。阴斑脾失统摄；阳斑肺胃热盛；疹：色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮。多为外感风邪或疫毒时邪所致。顺逆：色红活润泽，分布均匀，疏密适中，松浮于皮面为顺证； 色深红或紫暗，布点稠密成团，紧束有根，为逆证预后不良。望痈疽疔疖。,望诊局部望诊,2,35,中,望毛发,观察毛发色泽、分布及有无脱落情况毛发茂密，分布均匀，色黑润泽肾气充盛；白发肝肾亏损，气血不足；毛发稀疏脱落，色枯无泽肾气虚或血虚；脱发血热或血燥；不规则片状脱发血虚或血瘀；小儿发结如穗，干枯不荣疳积；初生少发、无发或头发稀疏黄褐先天不足，体质差。,望诊局部望诊,2,36,中,望排泄物,（一）望痰、涎、涕、唾痰清有泡沫风痰；痰多色白，咯之易出湿痰；痰黄稠粘热痰；痰少色黄，不易咯出，或夹血丝燥痰；咳唾腥臭脓痰或脓血肺痈；劳瘵久咳，咯吐血痰虚火灼伤肺络；多涎喜唾脾胃虚寒,望诊望排泄物,2,37,中,望排泄物,（二）望呕吐物吐物稠浊酸臭胃热；吐物清晰无臭畏寒；呕吐酸腐食滞；朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化胃反；呕血-胃热伤络；呕吐黄绿苦水肝胆郁热；呕吐清水痰涎痰饮。,望诊望排泄物,2,38,中,望排泄物,（三）望大便大便溏薄虚寒证，大便秘结实热证，便如羊粪肠燥津枯大便清稀如水样寒湿泄泻，大便黄褐如糜状，溏黏恶臭湿热泄泻；小儿绿便有泡消化不良或受惊；大便脓血，赤白相杂下痢，色黑如漆瘀血内积；先便后血，色黑，病在脾胃，为远血；先血后便，色鲜红，病在大肠及肛门，为近血。,望诊望排泄物,2,39,中,望排泄物,（三）望小便小便清澈而长为寒，赤短而少为热；色黄湿热；混浊如米泔，淋沥而痛是膏淋；尿带血色，热涩而痛为血淋；小儿尿如米泔，多是食滞肠胃，内生湿热或为脾虚。,望诊望排泄物,2,40,中,望小儿指纹,望小儿指纹：通过观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉的形色变化来诊察病情的方法，适用于3岁以下的小儿。原理：小儿食指掌侧前缘络脉为寸口脉的分支，与寸口脉同属于肺经，其形色变化可反映寸口脉的变化，故望小儿指纹与诊寸口脉相同，可诊察体内的疾病。,望诊望小儿指纹,2,41,中,望小儿指纹,望诊望小儿指纹,诊察注意事项：抱小儿至光亮处，医生用左手握小儿食指端，以右手拇指蘸水推小儿食指掌侧前缘，从指端向手掌方向推动数次，用力适中，使脉络显露，便于观察。,2,42,中,望小儿指纹,正常指纹：红黄隐隐于食指风关之内。异常指纹：浮沉分表里，色泽辨病性，淡滞定虚实，三关测轻重指纹浮显属表证，指纹深沉属里证；“紫热红伤寒，青惊白是疳”红紫多为热证，色鲜红为寒证，青色主惊风或疼痛，紫黑是血络郁闭，病情危重；色浅淡而白为虚证，色浓滞为实证；指纹突破风关，显至气关，甚至达于命关，提示病情渐重，若直达指端称为“透关射甲”，为临床危象。,望诊望小儿指纹,2,43,中,望舌,望舌：通过观察舌体与舌苔的变化，了解患者生理功能状态和病理变化过程的诊察方法。是望诊的重要内容，是中医诊法的特色之一。舌质：即舌体，舌的肌肉脉络组织。舌苔：舌面上附着的苔状物，由胃气熏蒸而成。望舌注意事项：自然光线；自然伸舌；顺序：舌尖舌中舌根两侧；舌苔舌质。注意辨别染苔。,望诊望舌望舌质,2,44,中,舌诊脏腑部位分属图,望诊望舌望舌质,2,45,中,正常舌象,正常舌象概括为：淡红舌，薄白苔。其舌质舌体柔软灵活，大小适中，胖瘦适中，舌质滋润，舌色淡红鲜明；其舌苔薄白均匀，苔质干湿适中，不粘不腻，其下有根，揩之不去。临床意义胃气旺盛，气血津液充盈，脏腑功能正常。,望诊望舌望舌质,2,46,中,望舌质,望舌神 可判断疾病预后。舌质红活明润，舌体活动自如有神津液充足，气血充盈，或病情清浅，正气未伤；舌质干瘪晦暗，舌体活动呆滞无神津液匮乏，气血虚衰，正气已伤，病较危重。,望诊望舌望舌质,2,47,中,望舌色,（1）淡白舌：主虚证、寒证,淡白而胖嫩（虚寒证）,舌色淡白（气血不足证）,望诊望舌望舌质,2,48,中,望舌色,（2）红舌：主热证,舌红苔黄（实热证）,舌红少苔（虚热证）,望诊望舌望舌质,2,49,中,望舌色,望诊望舌望舌质,（3）绛红：主热证（实热、虚热）、血瘀,舌绛有苔温热病热入营血，或脏腑内热炽盛； 舌绛少苔或无苔，或有裂纹久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。,2,50,中,望舌色,（4）青紫舌：主气血不畅,阴寒内盛舌色淡紫带青，嫩滑湿润；热毒炽盛舌紫红、紫绛而干枯少津；舌青紫或紫黯外伤；瘀血阻滞局部紫色斑点。,望诊望舌望舌质,2,51,中,望舌形,（1）老嫩：辨虚实、寒热,老舌：实证、热证,望诊望舌望舌质,嫩舌：虚证、寒证,2,52,中,望舌形,（2）胖瘦胖舌,舌淡白胖嫩，苔白水滑，多为脾肾阳虚，水湿停留；舌红绛胖大，苔黄厚腻，多是脾胃湿热，痰浊停滞；舌赤肿胀而苔黄，乃热毒壅盛，心脾有热；舌肿胀紫暗多为中毒。,望诊望舌望舌质,2,53,中,望舌形,（2）胖瘦瘦舌,舌瘦瘪淡红而嫩 心脾两虚 气血不足,舌瘦薄绛干 热盛伤阴 阴虚火旺,望诊望舌望舌质,2,54,中,望舌形,（3）芒刺舌：舌面有乳头高突如刺，状如草莓，扪之碍手，主热盛。,芒刺兼胎焦黄气分热极；舌红绛而干有芒刺热入营血；舌紫绛而干有芒刺热盛伤阴、气血壅滞；舌边芒刺肝胆火盛；舌中芒刺胃肠热盛；舌尖红赤起刺心火上炎。,望诊望舌望舌质,2,55,中,望舌形,（4）裂纹舌：舌面有裂沟，深浅不一，浅如划痕，深如刀割常见于舌面的前半部及舌尖两侧，主阴血亏虚。,舌红绛有裂纹，属热盛伤阴；舌淡白有裂纹，为血虚不润；舌淡白胖嫩，边有齿痕，有裂纹，为脾虚湿浸。,望诊望舌望舌质,2,56,中,望舌形,（5）齿痕舌：舌边有齿痕印称为齿痕舌，常与胖大舌并见，主脾虚水湿内停。,舌质淡嫩，边有齿痕，多为脾虚；舌体胖大，舌质淡白，苔白湿润而有齿痕，常为阳气虚弱，水湿内停。舌质红而肿胀于满口，可见于湿热痰浊蕴盛。,望诊望舌望舌质,2,57,中,望舌形,（6）舌疮,望诊望舌望舌质,舌边或舌尖为多，形如粟粒，或为溃疡，局部红痛。主心经热毒壅盛；疮不出舌面，红痛较轻。主肝肾阴虚，虚火上炎。,2,58,中,望舌形,（7）舌下络脉部位位于舌系带两侧纵行的大络脉。形色管径小于27mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5，颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序。绝大多数为单支，极少有双支出现。观察舌下络脉的主要内容长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。,望诊望舌望舌质,2,59,中,望舌形,（7）舌下络脉望舌下络脉的方法让病人张口，将舌体向上跨方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。意义反应气血运行情况。,望诊望舌望舌质,2,60,中,望舌形,（7）舌下络脉异常的临床意义：舌下络脉短而细，周围小络脉不明显，舌色偏淡气血不足；舌下络脉粗大迂曲，或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下脉络曲张如紫色珠子状大小不等的结节气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚。,望诊望舌望舌质,2,61,中,望舌形,（7）舌下络脉,正常舌下络脉，淡紫,舌下络脉迂曲，黑紫,望诊望舌望舌质,2,62,中,望舌态,望诊望舌望舌质,舌态舌态舌体的动态。正常舌态舌体伸缩自如，运动灵活。意义脏腑机能旺盛，气血充足，经脉调匀。病理舌态痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。,2,63,中,望舌态,异常舌态痿软：舌体痿软无力，伸卷不灵，提示病情较重；强硬：舌体板硬强直，活动不利，言语不清，提示无胃气之重证；震颤：舌体不自主颤动，新病多因热极生风，久病多因血虚风动；歪斜：伸舌时舌尖向左或向右歪斜，风中经络或风痰阻络；蜷缩：舌体蜷缩，不能伸出口外，多为危重之证；吐弄：舌伸口外，久不能回缩，舌红吐弄为心脾有热，舌紫绛吐弄为疫毒攻心，小儿弄舌多是惊风先兆或久病危候，先天不足亦可见弄舌。,望诊望舌望舌苔,2,64,中,望舌苔,含义舌苔是舌面上的一层苔状物，由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。正常舌苔薄白均匀，干湿适中，不滑不燥，紧贴舌面上，与舌质如同一体，舌面的中部和根部稍厚。病理舌苔多为胃气挟邪气上蒸而成，因患者胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各种不同的病理性舌苔。内容望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。意义望舌苔可以了解疾病的性质，病位的深浅，邪正的盛衰。,望诊望舌望舌苔,2,65,中,望舌苔,苔质苔质舌苔的质地、形态内容舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落、真假。（1）厚薄：反映病邪的深浅和轻重。透过舌苔能隐约见到舌质者为薄，不见舌质者为厚。苔薄邪气在表，病邪轻浅；苔厚邪入脏腑，病较深重。由薄渐厚，为病势渐增，由厚变薄，为正气渐复。,望诊望舌望舌苔,2,66,中,苔质,（1）厚薄,望诊望舌望舌苔,薄苔 厚苔,2,67,中,舌质,（2）润燥:反映津液之存亡；润苔：舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥，示津液未伤滑苔：舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑，示脾虚湿盛或阳虚水泛；燥苔：舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，示津液耗伤热盛伤津、阴液亏虚或阳虚不运、津不上承。,望诊望舌望舌苔,2,68,中,苔质,（2）润燥,望诊望舌望舌苔,润苔 燥苔,2,69,中,苔质,（3）腐腻：反映中焦湿浊的情况；腐苔：颗粒粗大，苔厚疏松，状如豆腐渣，边中皆厚，易于刮脱者，主食积胃肠、痰浊内蕴；腻苔：颗粒细小，致密而黏，中厚边薄，刮之不脱者，主湿浊、痰饮、湿温；霉腐苔：舌苔霉腐，或糜点如渣，称霉腐苔，见于胃脘衰败之危象；,望诊望舌望舌苔,2,70,中,苔质,（3）腐腻,望诊望舌望舌苔,腐苔 腻苔 霉腐苔,2,71,中,苔色,苔色：舌苔的颜色。 内容苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔。望诊要点苔色在临床上可单独出现，亦可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、舌色和舌的形态变化结合起来综合分析。,望诊望舌望舌苔,2,72,中,白苔,白苔：主表证、寒证。 苔薄白病邪在表；苔白而厚主湿浊内盛，或寒湿痰饮；苔白滑黏腻痰湿；若舌苔白如积粉，舌质红赤湿遏热伏，或瘟疫初起；苔白厚燥裂，湿温病邪热炽盛，暴伤津液。,望诊望舌望舌苔苔色,2,73,中,黄苔,黄苔：主里证、热证。,薄黄苔常为风热在表；苔黄黏腻，为湿热或痰热食滞；焦黄干裂或有芒剌，为里热盛极，耗伤气阴。,望诊望舌望舌苔苔色,2,74,中,灰黑苔,灰黑苔：主里热、里寒之重证。,苔灰黑湿润多津寒湿，苔灰黑干燥无津火热；舌面湿润，舌边尖白腻苔舌中根部灰黑苔阳虚寒湿或痰饮内停；舌边尖黄腻苔，舌中灰黑苔灰黑苔；苔焦黑干燥，舌质干裂热极津枯。,望诊望舌望舌苔苔色,2,75,中,苔形,舌苔布满全舌为全苔，主痰湿阻滞；分布于局部为偏苔，偏舌之左右为肝胆病证；部分剥脱为剥苔，苔剥多处而不规则为花剥苔，主胃气阴不足；小儿苔剥，状如地图者，多见于虫积；舌苔全部剥脱，舌面光滑如镜，为镜面舌，胃阴枯竭，胃气大伤。,望诊望舌望舌苔苔形,2,76,中,苔形,花剥苔 地图舌 镜面舌,望诊望舌望舌苔苔形,2,77,中,望舌的临床意义,舌质与舌苔为中医辨证论治的重要观察依据之一，舌质主要反映脏腑虚实、气血盛衰；舌苔主要反映病症的深浅、邪正消长变化。,望诊望舌,1.判断正气盛衰2.辨病位深浅3.区别病变性质4.推断病势进退5.判断病情预后,2,78,中,第二节 闻诊,中医学教研室邓六香2016年9月26日,2,79,中,闻诊,【闻诊概念】是医生通过听觉听声音和嗅觉嗅气味来诊察疾病的一种诊察方法。【闻诊原理及意义】声音和气味都是在脏腑生理、病理活动中产生的，故听声音和闻气味可诊察脏腑生理、病理变化。尤其对分析疾病寒热虚实有重要的参考价值，“闻而知之谓之圣”【闻诊内容】听声音、嗅气味。,闻诊,2,80,中,听声音,听声音含义是指听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊缓急变化以及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响，以判断病变寒热虚实等性质的诊病方法。声音产生的原理声音是由气流通过体内空腔、管道、器官振动而发出的声响，各种声音的发出主要是气的活动，因此“气动则有声”。,闻诊听声音,2,81,中,正常声音,含义：正常生理状态下人的声音。特点：发声自然，声调和谐、柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。 意义：宗气、气血充盈，气机调畅。发声器官和脏腑功能正常的外在表现。影响因素：年龄、性别、禀赋、情志变化以及气候,闻诊听声音,2,82,中,常见异常声音,声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言实证、热证声音轻清，细小低弱，静默懒言虚证、寒证声音重浊、嘶哑新病骤起，外感风寒或风热犯肺久病喑哑或失音肺肾亏虚或虚劳之证神昏不醒，鼾声作响，手撒尿遗中风危候小儿阵发惊呼，尖利高亢惊风小儿阵哭拒食，辗转不安腹痛小儿夜啼惊恐或虫积、饥饱不调,闻诊听声音,2,83,中,语言,闻诊听声音,谵语神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。 热扰心神郑语神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。 心气大伤，精神错乱独语神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。 心气不足，痰气郁结狂言精神错乱，语无伦次，不避亲疏。痰火扰心言謇舌强语謇，言语不清。中风证,2,84,中,呼吸,闻诊听声音,总原则：呼吸声高气粗而促，多为实证和热证； 呼吸声低气微而慢，多为虚证和寒证。喘：呼吸急促，甚则鼻翼煽动，张口抬肩，难以平卧。 实喘：发作较急，胸满声高气粗，呼出为快，肺气壅塞； 虚喘：来势较缓，气怯声低，吸少呼多，气不得续，吸入 为快，动则喘甚，为肾不纳气或肺气虚衰。,2,85,中,呼吸,闻诊听声音,哮：呼吸时喉中有哮鸣音，时发时止，反复难愈，多因痰饮内伏，复感歪斜；短气：自觉呼吸短促不相接续，似喘而不抬肩，气急而无痰声。实者多因痰饮、胃肠积滞、气滞或瘀阻；虚者多因肺气不足。少气：指呼吸微弱而声怯，气少不足以息，言语无力。属诸劳虚损，多因久病体虚后肺肾气虚。,2,86,中,4.咳嗽,闻诊听声音,咳嗽：有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声谓之咳嗽。暴咳声哑为肺实；咳声低弱而少气，或久咳音哑，多为虚证；外感病多咳声重浊；小儿咳嗽阵发，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声，为百日咳；小儿咳声嘶哑，如犬吠，可见于白喉,2,87,中,5.呕吐,闻诊听声音,呕吐：胃气上逆，胃中之物从口吐出，有声无物谓之干呕，有物无声谓之吐。呕吐来势徐缓，呕声低微无力虚证或寒证；呕吐来势较猛，响亮有力实证或热证。,2,88,中,6.呃逆,闻诊听声音,呃逆：胃气上逆，自咽喉出，呃呃连声，声短而频，难以自制，俗称“打呃”。呃声低沉而长，气弱无力虚寒；呃声频发，高亢而短，响而有力实热；新病呃逆，声响有力邪客于胃；久病呃逆不绝，声低气怯，多为胃气衰败。太息：不自觉发出长吁短叹声情志抑郁、肝失疏泄,2,89,中,嗅气味,闻诊嗅气味,口气：酸馊胃有宿食，臭秽胃热，腐臭牙疳或內痈汗气：腥膻味湿热蕴蒸，腋下汗臭狐臭；痰涕气味：痰味腥臭肺痈，鼻涕黄稠腥臭肺热鼻渊；二便气味：大便酸臭肠有积热，大便溏薄味腥脾胃虚寒，矢气奇臭宿食积滞，尿黄赤臊臭湿热，尿清长无臭虚寒；经带气味：带下色黄臭秽湿热，清稀腥臊寒湿；病室气味：腐臭疮疡溃烂，尸臭脏腑衰败，烂苹果味消渴重证。,2,90,中,嗅气味,闻诊嗅气味,各种排泄物与分泌物，凡有恶臭者多属实证、热证，凡带腥味者多属虚证、寒证。,2,91,中,第三节 问诊,中医学教研室邓六香2016年10月8日,2,92,中,问诊,【问诊概念】问诊，是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。【问诊意义】一般医院82.5%的病人仅凭采集病史即可作出诊断另8.75%需要体格检查，8.75%需要辅助检查英汉普顿【问诊内容】一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史家族史。 “问而知之谓之工”,问诊,93,2,中,一般情况,问诊,94,2,中,主诉和现病史,问诊,95,【主诉】就诊时最感痛苦的症状（或体征）及持续时间。【现病史】指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化的情况，按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展的情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状之间的相互关系。,2,中,现病史,问诊,96,4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名诊断和手术名称需加（“”）以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。注：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,2,中,既往史和个人史,问诊,97,【既往史】指患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史食物或药物过敏史。【个人史】出生于江西省赣州市，并长期居住于江西省赣州市无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。生活规律，无吸烟饮酒等不良嗜好。无冶游史、性病史。,2,中,婚育史和家族史,问诊,98,【婚育、月经史】适龄结婚，育有子女，配偶及子女体健13岁初潮，28日一行，每次5-7天，50岁绝经，阴道无异常流血流液史。【家族史】父母及兄弟姐妹健康状况，是否存在家族遗传性、代谢性、肿瘤疾病病史。,2,中,门诊病历,问诊,99,【封面】姓名：，性别：，年龄：岁，住址：市街号，药物过敏史：青霉素，无。【病历】医院科室 就诊时间：2016年10月8日14时 主诉：腹痛5天。 现病史：伴随症状、鉴别诊断症状，辅助检查。 查体诊断处理 签名,2,中,十问歌,一问寒热而问汗，三问头身四问便； 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨； 九问旧病十问因，再兼服药参机变； 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见； 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 明张景岳景岳全书传忠录十问篇,问诊,2,100,中,一、问寒热,问寒热：询问病人有无怕冷或发热的感觉。,问诊问寒热,寒热的产生,感受外邪（外感病）,阴阳盛衰（内伤病）,外邪袭表，卫阳被遏而恶寒,正气趋表抗邪，寒邪外束，卫阳郁遏而发热,阳盛则热，阴盛则寒,阳虚则寒，阴虚则热,2,101,中,一、问寒热,意义：辨别病邪性质、机体阴阳盛衰和外感内伤。寒：病人自觉怕冷，分恶风、恶寒、畏寒。恶风：病人遇风觉冷，避风可缓者外感风邪；恶寒：病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解者表寒证；畏寒：病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能够缓解者里寒证。发热：指病人体温升高或体温正常而病人自觉全身或局部发热。,问诊问寒热,2,102,中,一、问寒热,恶寒发热：恶寒发热同时出现。恶寒重发热轻风寒表证；发热轻而恶风伤风表证；发热重恶寒轻风热表证；恶寒重又高热邪正剧争。2.但寒不热里寒证新病恶寒：突感怕冷，体温不高里实寒证；久病畏寒：经常怕冷，四肢凉，得温可缓里虚寒证。,问诊问寒热,2,103,中,一、问寒热,3.但热不寒：只发热，而无怕冷之感里热证（阳盛或阴虚）壮热：高热（体温在39以上）持续不退，不恶寒只恶热多见于温病气分阶段或伤寒阳明经证里实热证。潮热：按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时。 a.日晡潮热：下午3-5时热势较高阳明腑实证； b.午后或夜间潮热：下午或夜间有低热者阴虚火旺。 c.身热夜甚：发热以夜间为甚温病热入营分，耗伤营血。微热：发热不高，体温一般在38以下，或仅自觉发热。 a.长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗气虚发热； b.长期低热，兼颧红，五心烦热阴虚发热； c.每因情志不舒而时有微热，兼胸闷、急躁易怒气郁发热。,问诊问寒热,2,104,中,一、问寒热,4.寒热往来：指病人自觉恶寒与发热交替的症状，是正邪相争互为进退的病理反应，为半表半里寒热的特征。寒热往来无定时：指病人自觉发热，一日多次发作而无特征性表现少阳病。寒热往来有定时：指病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时的症状疟疾。,问诊问寒热,2,105,中,二、问汗,问汗：指询问病人有无异常汗出。“阳加于阴谓之汗”素问阴阳别论,问诊问汗,津液物质基础,玄府/汗孔(门户）,蒸化,阳气（动力）,异常汗出,病邪的性质,机体阴阳的盛衰,腠理的开合,津液的盈亏,2,106,中,二、问汗,问诊问汗,1.表证辨汗（1）表证无汗,表寒证寒性收引，玄府闭塞,寒湿束表证寒湿袭表，腠理郁闭,（2）表证有汗,表热证风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄,外感表虚证风性开泄，腠理不密，津液外泄,2,107,中,二、问汗,问诊问汗,2.里证辨汗,里实寒证寒主收引，玄府鼻塞,外感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源,里虚寒证阳虚无力蒸化津液,阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源,（1）里证无汗,2,108,中,二、问汗,问诊问汗,2.里证辨汗,自汗日间汗出，动则尤甚气虚 阳虚,盗汗睡时汗出，醒则自止阴虚火旺,大汗,战汗恶寒战栗而后汗出伤寒邪正剧争,（2）里证有汗,蒸蒸发热，汗出不已里实热证,冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳,2,109,中,二、问汗,问诊问汗,3.局部辨汗,头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热,头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦湿热,（2）心胸汗出虚证（心脾两虚或心肾不交）,（1）头汗,头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴,头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳,（3）手足心汗脾胃湿热或因紧张,（4）半身汗邪阻经络，气血运行不周,（5）阴部汗出下焦湿热,2,110,中,三、问疼痛,问诊问疼痛,实证：实邪阻滞，气血运行不畅不通则痛,问疼痛,疼痛性质,疼痛的伴随症状,虚证：气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养不荣则痛,疼痛,疼痛的部位,疼痛的时间、程度、喜恶,2,111,中,三、问疼痛,问诊问疼痛,（一）疼痛的性质胀痛：疼痛带有胀满的感觉气滞作痛 头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎刺痛：疼痛尖锐如针刺之感瘀血作痛窜痛：疼痛部位游走不定，或走窜攻痛气滞（胸胁脘腹疼痛），行痹（肢体关节游走疼痛）冷痛：疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证,2,112,中,三、问疼痛,问诊问疼痛,（一）疼痛的性质灼痛：疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证重痛：疼痛伴有沉重感实邪困阻气机闷痛：疼痛带有满闷、憋闷的感觉痰浊阻肺或痰浊痹阻心脉绞痛：疼痛剧烈如刀绞，难于忍受瘀血、气滞、虫积、结石、寒邪等阻闭或凝滞气机,2,113,中,三、问疼痛,问诊问疼痛,（二）疼痛的部位,2,114,中,三、问疼痛,问诊问疼痛,（二）疼痛的部位-胸痛,2,115,中,三、问疼痛,问诊问疼痛,（二）疼痛的部位-胸痛,2,116,中,三、问疼痛,问诊问疼痛,（二）疼痛的部位-脘腹痛,2,117,中,三、问疼痛,问诊问疼痛,（二）疼痛的部位-脘腹痛,2,118,中,三、问疼痛,问诊问疼痛,（二）疼痛的部位-腰痛,2,119,中,三、问疼痛,问诊问疼痛,（二）疼痛的部位-四肢痛,2,120,中,三、问疼痛,问诊问疼痛,（二）疼痛的部位-周身痛,2,121,中,四、问饮食口味,问诊问饮食口味,（一）食欲与食量食欲减退,2,122,中,四、问饮食口味,问诊问饮食口味,（一）食欲与食量厌食,2,123,中,四、问饮食口味,问诊问饮食口味,（一）食欲与食量消谷善饥,（一）食欲与食量饥不欲食 虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多胃阴不足，虚火内扰,2,124,中,四、问饮食口味,问诊问饮食口味,（一）食欲与食量偏嗜食物,2,125,中,四、问饮食口味,问诊问饮食口味,（二）口渴与饮水口不渴饮口不渴饮：口中不渴，不欲饮水津液未伤寒证、湿证、无明显燥热的病证。口渴欲饮口干微渴，兼发热，咽喉肿痛外感温热病初期；大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数里热炽盛；多食易饥，伴小便量多，多食易饥，机体消瘦消渴病。,2,126,中,四、问饮食口味,问诊问饮食口味,（二）口渴与饮水口不渴饮渴不多饮口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗，舌红少津阴虚证；渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，脘闷苔腻者湿热证；渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐者痰饮内停或阳气虚弱；口干但欲漱水不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑者瘀血内停。,2,127,中,四、问饮食口味,问诊问饮食口味,（三）口味口淡脾胃气虚证、寒证；口苦肝胆火旺或湿热内蕴所致的肝火上炎、胆气上逆；口甜脾胃湿热证或脾虚证；口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证；口咸肾虚证、寒水上泛证；口涩燥热伤津或脏腑阳热亢盛，气火上逆；口黏腻湿浊停滞、痰饮、食积,2,128,中,五、问睡眠,问诊问睡眠,“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”灵枢口问,卫气的循行,气血的盈亏,心肾的协调,阴阳的盛衰,睡眠,2,129,中,五、问睡眠,问诊问睡眠,时间长短,气血的盈亏,入睡难易,有无多梦,睡眠,失眠,嗜睡,2,130,中,五、问睡眠,问诊问睡眠,2,131,中,五、问睡眠,问诊问睡眠,2,132,中,六、问二便,问诊问二便,景岳全书：肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。水谷之纳运在脾胃，便溺之排泄关乎于肾。尿膀胱；粪便大肠脏腑：肾、大肠、膀胱问诊内容：二便次数、便量、性状、颜色、气味及便时有无疼痛、出血等。,2,133,中,六、问二便,问诊问二便,问小便-尿量异常,尿量增多,多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏消渴病,小便清长量多，微寒喜暖虚寒证,尿量减少,尿少而色黄热盛或汗吐下伤津,尿少而伴有水肿者水肿病,2,