儿科雾化专家共识课件.ppt
,Good afternoon evryone !,儿科雾化吸入治疗专家共识解读,桂林医学院附属医院儿科欧维琳,主要内容,有关雾化吸入治疗的专家共识雾化吸入治疗的概述儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用,有关雾化吸入治疗的专家共识,洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012 ，27 （4 ）：265申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志，2012 ，11 （2 ）：105,主要内容,有关雾化治疗的专家共识雾化治疗的概述儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用,1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）.3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,雾化治疗的概述-吸入疗法的历史沿革,雾化吸入疗法概述,以气溶胶的形式输出， 接触面大， 利于药物与气道黏膜上皮细胞接触发挥药效。直径15 m 的雾粒最为适宜： 5 m， 多被截留在口咽部 0.5 m, 能达下呼吸道， 90随呼气排出雾粒形态影响药物在气道的分布， 不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道。最不需要患儿刻意呼吸配合， 适用于儿童。药量少，避免/减少了全身给药的潜在不良反应。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,布地奈德,二丙酸倍氯米松,10 m,10 m,1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalation Aerosols. Informa Healthcare USA,Inc. 2007:1-30.,雾化吸入布地奈德混悬液时，呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1,吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布,雾化吸入治疗概述,雾化吸入治疗方式：射流雾化 氧射流雾化 空气压缩泵雾化超声雾化,雾化吸入疗法概述 常用的雾化技术-射流雾化：,压缩泵或氧气驱动； 雾粒大小与气流压力、流速有关： 流速输出量 雾粒小，雾化时间 患者依从性好。药池液量：24 ml，510 分钟内输完。喘息急性发作、呼吸困难的患儿， 以氧驱动雾化给药为宜，流量：68 L分。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗,原理：压电晶片产生1 MHz2 MHz高频超声在储药池顶层液面形成雾粒,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,超声雾化与射流雾化的比较,洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012 ，27 （4 ）：265,雾化治疗的注意事项：,少数患者雾化后，不仅没有出现支气管舒张，反而诱发支气管痉挛，即所谓“治疗矛盾现象”.可能原因: 药液低渗，防腐剂诱发，气雾的温度过低或对药液过敏。应寻找原因，及时采取防治措施。,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志.2012 ,11 (2 ):105,雾化治疗的注意事项：,对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。碱性药液、高渗盐水及蒸馏水可致气道高反应性、支气管痉挛，应避免用于雾化吸入。油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。,主要内容,有关雾化吸入治疗的专家共识雾化吸入治疗的概述儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用,儿童呼吸道疾病常用雾化药物种类,洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012 ，27 （4 ）：265成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志，2012 ，11 （2 ）：105,儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案,洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012 ，27 （4 ）：265,表3 儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量,洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012 ，27 （4 ）：265,主要内容,有关雾化治疗的专家共识雾化治疗的概述儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用,吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制(基因途径）,抑制炎症因子的合成诱导抗炎因子的合成诱导炎细胞凋亡,雾化吸入型糖皮质激素作用机制：,经典途径（基因途径）：与胞浆内受体结合，转运至胞核，影响核酸转录，缓慢抗炎。非经典途径（非基因途径）：与胞膜受体结合，数分钟内生效。膜受体数量少（占1025），亲合力弱（解离常数远高于浆受体）。须吸入高剂量激素有效启动膜受体快速通道。作用快， 可作为长期维持治疗， 也可用于哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时的快速缓解治疗。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,雾化吸入型糖皮质激素作用机制：,药物进入肺部原型进入血循环多经肝脏首过代谢灭活，余药物分布于全身组织。残留在口咽部的药物消化道入血 肝脏首过代谢灭活不产生全身作用。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,雾化吸入型糖皮质激素作用机制：,首过代谢率： 二丙酸倍氯米松：为6070 布地奈德：高达90以上，安全性更高。抗炎效应：布地奈德二丙酸倍氯米松，是地塞米 松的980 倍。代谢率、清除率：儿童高于成人。儿童用药量：无需按公斤体质量计算。（肺沉积率低，代谢率、药物清除率高）,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,呼吸流量-时间曲线,Collis et al, 1990,6004002000200400600,Flow (ml/second),Adult,Child,Infant,Air entrainment,Inspiration,Expiration,Ti,Ttot,Proportion of nebuliser outputinspired per breath,Total nebuliser output duringa single respiratory cycle,儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少,婴儿和幼童的呼吸波形,Nikander, 1997,50,0,-50,30,0,-30,30,0,-40,Time (seconds),12 years,2 years,20 months,crying,sobbing,Flow (l/min),哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量,雾化吸入型糖皮质激素作用机制：,地塞米松：人工合成, 结构上无亲脂性基团，水溶性大，难以通过细胞膜与激素受体结合。吸入时与气道黏膜结合少，肺内沉积率低，气道滞留时间短，较难发挥局部抗炎作用，不常规推荐用于喘息性疾病。,洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012 ，27 （4 ）：265,雾化吸入糖皮质激素的疗效,有效减轻气道炎症和气道高反应性、控制哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。吸入ICS +2RA = 抗炎+解痉 = 协同作用。口服激素+吸入激素，比单用口服泼尼松龙更有效。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012 ，27 （4 ）：265,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志.2012 ,11 (2 ):105,雾化吸入糖皮质激素的注意事项,不良反应很少。口腔霉菌感染： 吸药后漱口或暂时停药12 天，局部抗霉菌治疗可缓解。声音嘶哑： 停药后可自行消失。急性发作时剂量可以增加， 即使增加数倍， 相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的。 病情缓解后， 推荐中、小剂量维持治疗。长期雾化吸入糖皮质激素时， 应及时调整至最小有效维持剂量，减少全身不良反应。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,雾化吸入糖皮质激素的注意事项,防止药物进入眼睛 ；在面罩吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后宜洗脸， 减少经皮肤吸收。射流雾化时， 尽量用口器吸入（年幼者， 应使用面罩吸入器）；密闭式面罩优于开放式面罩， 后者会减少吸入肺内的药雾微粒量。哭吵时吸气短促， 雾粒以惯性运动方式留存在口咽部； 面罩不易固定， 最好在安静状态下吸入。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,雾化吸入糖皮质激素的应用范围,支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽毛细支气管炎支原体肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良等疾病其他：气管插管拔管等,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,支气管哮喘急性发作期的治疗,轻度/中度急性发作：布地奈德混悬液12 mg +SABA , 4 6 h 后重复给药至症状缓解。重度急性发作/危重状态，呼吸困难， SaO2 90： 给氧 +全身型糖皮质激素+联合雾化吸入（氧驱动） 单次剂量：2 mg， 可24 h 重复一次，重症哮喘发作患儿不宜过早减量或停药。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 2008儿童支气管哮喘诊断与防治指南,支气管哮喘急性发作期的治疗：重度发作,SABA： 每1520 分钟 重复一次，共3 次。联合吸入布地奈德， 使SABA和激素的作用叠加，加强激素抗炎效果，缩短抢救时间。激素可促使2受体数量增加、功能上调， SABA也促使激素受体对激素的反应更敏感， 强化治疗效应。高剂量布地奈德（1 mg次），可部分替代全身激素 重症患儿：全身激素+高剂量联合雾化可减少全身型激素用量， 无明显全身不良反应。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,哮喘慢性持续和临床缓解期的用法,急性期初步控制后继续原剂量至少35 d（门急诊）或57 d（住院部）； 维持治疗：布地奈德混悬液0.51 mg天， 不少于1 个月。缓解期治疗：先减至0.5 mg次，qd，36 个月后再评估。控制良好： 继续减量至0.25 mg次， qd，（0.25 mg天为雾化吸入维持治疗的最低剂量）。长期维持：3 6 个月评估一次，以GINA规定的完全控制为最终目标。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,在咳嗽变异性哮喘(CVA)的应用,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753,咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测12周20%个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。,以上14项为诊断基本条件,雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA 的用法和疗效,尽早规范抗哮喘治疗， 持续ICS（包括雾化）至足够疗程， 降低发展为典型哮喘的风险。5 岁 患儿:0.51.0 mg次， bid。疗程：一般不少于 68 周。经治疗咳嗽仍持续或加重， 须考虑双病因或多病因， 进行相关检查，明确病因， 对因治疗， 以达治愈。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,感染后咳嗽（postinfectious cough， PIC）,多见于 5 岁学龄前儿童，指继上感急性症状后出现 3 周的咳嗽。许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染感染气道上皮完整性破坏，纤毛上皮鳞状化生持续气道炎症，伴有暂时性气道高反应性,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,感染后咳嗽（PIC）的临床特征和诊断线索,中华医学会儿科学会呼吸学组. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）. 中华儿科杂志. 2008;46:104-107.,布地奈德混悬液雾化吸入治疗PIC,显著改善喘息、咳嗽症状,减少急性复发,改善气道高反应,吸入型糖皮质激素治疗PIC的疗效,雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法,症状严重者可考虑短期吸入或者口服糖皮质激素推荐剂量为0.5-1mg/次1-2次/天疗程为4-8周,中华医学会儿科学会呼吸学组. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）. 中华儿科杂志. 2008;46:104-107.,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,在毛细支气管炎的应用,沈晓明，王卫平主编.儿科学（第7版）.人民卫生出版社，2010,在毛细支气管炎的应用,与支气管哮喘在发病机制方面相似在很大程度上存在与免疫介导的气道炎症反应,毛细支气管炎的治疗,支持改善通气供氧抗气道炎症反应防治并存症及并发症,M受体阻滞剂,2RA,高渗盐水,布地奈德,急性毛细支气管炎患儿的3%高渗盐水雾化吸入疗法：,国内外循证医学证据表明，能有效缩短住院时间，有效降低临床症状评分的严重度。轻症患儿：2-4ml/次，每日3 4次，至出院；重症患儿：3%高渗盐水连续8次雾化，后改为每日3 4次，直至出院。如使用3%高渗盐水4872 h，临床症状不缓解或有刺激性呛咳，应停用。支气管哮喘患儿禁用。,洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012 ，27 （4 ）：265,&逐渐减量(每13月调整一次治疗方案),寻找其最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液 0.25mg/d #疗程个体化，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给3、6、9或12个月,雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎,毛支急性发作期后的治疗,年龄 3 岁，有发展成哮喘的高危儿需二级干预。布地奈德雾化吸入： 剂量1 mgd 渐减量（13 个月调整一次） 寻找最小有效剂量维持。最小有效剂量一般不小于0.25 mgd， 疗程不一， 可酌情给3、6、9 或12 个月。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,毛支急性发作期后的治疗,高危儿，无条件长期用布地奈德雾化吸入者： 布地奈德气雾剂+储雾罐， 0.2 mg次， bid， 稳定后减量为0.2 mg次， q d 。(急性期雾化吸入) 病重或吸入疗法不合作者， 可给予孟鲁司特加氯雷他定口服。非高危儿， 急性发作期后宜治疗到气道高反应消失。如以后再次发作， 可继续治疗。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,支原体肺炎,沈晓明，王卫平主编.儿科学（第7版）.人民卫生出版社，2010,支原体肺炎的发病机制,赵淑琴. 肺炎支原体肺炎的发病机制. 小儿急救医学. 2002;9(3): 129-130.,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.,支原体肺炎的治疗,在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：,减轻气道炎症反应,有助于支原体肺炎病原的清除,对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效,促进纤毛上皮细胞功能的恢复,（支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复）,雾化吸入布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法,（有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿）,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,急性喉气管支气管炎（Croup）,抗感染治疗外+糖皮质激素是主要治疗方法。全身型和吸入型糖皮质激素都可用于Croup 的治疗。吸入型糖皮质激素雾化治疗能显著减轻喉部水肿和炎症，多用布地奈德+肾上腺素雾化吸入。建议常规使用雾化布地奈德混悬液治疗， 减轻炎症的程度和细胞损伤。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,急性喉气管支气管炎（Croup）,初始剂量:2 mg次单剂吸入； 或多剂吸入， 1 mg次， 23d， 疗程约3 5 d。多数研究显示， 雾化吸入布地奈德混悬液与全身型糖皮质激素应用效果相当。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,气管插管术中及术后,1.张远清, 何颜霞, 林荣. 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿. 实用医学杂志. 2006;23:2787-8.2.刘萍.雾化吸入疗法在婴幼儿气管插管后的应用.全国儿科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编 , 2007 .,雾化吸入糖皮质激素是治疗气管插管导致的喉头水肿的主要方法之一1,ICS（如布地奈德）2,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,雾化吸入布地奈德在气管拔管前后的用法,一般气管拔管前后使用ICS 35d,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,上气道咳嗽综合征（UACS)的定义,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,UACS的临床特征和诊断线索,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753,雾化吸入布地奈德混悬液治疗UACS,过敏性鼻炎：鼻喷糖皮质激素2次/天，3月。UACS：雾化吸入布地奈德0.51mg/次，23次/d， 每一疗程为12周；婴幼儿由于呼吸道感染引起的粘膜水肿、鼻塞等症状，可口鼻雾化布地奈德悬液12周,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,支气管肺发育不良（BPD）,是早产儿RDS 治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生，最常见的肺部慢性疾病。需长期氧疗， 维持血氧饱和度在89 94。2RA 可短期改善通气， 但对患儿存活率、机械通气时间、氧气依赖度无明显影响。ICS 可以减轻早产儿因机械通气所致气道炎症。全身型激素：可减轻气道炎症， 防止BPD 发生， 主张短期（3 5 d）、低剂量（1 mgkg）应用。其他治疗方法可选用利尿剂、维生素A、E 等。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPD 的用法,BPD患儿雾化吸入布地奈德的报道较少。文献报道雾化吸入剂量为0.52 mgd。根据病情不同， 疗程为1030 d 。目前尚缺乏明确有效的循证医学证据。不良反应报道很少。但由于应用剂量较大， 应适当控制疗程， 避免不良反应的发生。,申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86,注: 1.有字母C 的深绿色阴影：有证据证实配伍的稳定性和相容性; 2.有字母R 的蓝色阴影：没有足够的证据评价相容性，但国内有广泛临床报道; 3.有字母X 的红色阴影：有证据证实配伍是不相容或不合适的; 4.有字母NI 的黄色阴影：没有足够的证据评价相容性，应避免使用这种配伍 （除非将来获得进一步的证据）。,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志.2012 ,11 (2 ):105,小结,应该根据疾病种类、药品特性选择雾化工具；根据疾病种类选择雾化吸入药物品种；不同疾病雾化吸入的疗程不同；雾化吸入型糖皮质激素可用于： 支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽 毛细支气管炎 支原体肺炎 急性喉气管支气管炎 上气道综合征（鼻炎后滴综合征） 其他：气管插管拔管、支气管肺发育不良等疾病,谢谢大家！,
