2020年肺部感染（课件）.ppt
,Dr.Feng,肺部感染,1,肺部感染,肺 炎,肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症,2,肺部感染,近二三十年来，虽然抗生素 和其它抗微生物药物迅速发展，重症护理水平不断提高，但由于病原体的变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的老化以及免疫损害宿主的增多等，使肺部感染的总体死亡率并没有明显下降。,3,肺部感染,病 因,肺部感染的病原体为生物性因素，主要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。,4,肺部感染,肺炎的细菌变化趋势,致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌，尤其是肺炎链球菌。近二三十年来，由于抗菌药物的广泛应用，致病菌发生了很大的变化，革兰氏阳性球菌感染有所下降，而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌感染则有所上升，尤其是院内感染，如肺炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、,5,肺部感染,流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌等。但肺炎链球菌仍是主要的致病菌。但肺炎链球菌肺炎临床上轻症或不典型的病例较为多见。在非细菌性肺炎中，病毒性、支原体肺炎很常见，尤其是支原体肺炎。近来真菌性肺炎亦逐渐上升。,6,肺部感染,是否发生肺炎取决于两方面因素,一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。,7,肺部感染,分 类,病因：细菌性、病毒性、真菌性 患病环境：社区获得性、医院获得性 解剖：大叶性、小叶性、间质性,8,肺部感染,9,肺部感染,大叶性肺炎,10,肺部感染,11,肺部感染,小叶性肺炎,12,肺部感染,间质性肺炎,13,肺部感染,临床表现,全身炎症反应的表现：寒战（畏寒）、发热等。 局部表现：呼吸系统的症状、体征,14,肺部感染,确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。,15,肺部感染,评估肺炎严重程度,肺炎严重性取决于 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 目前还没有普遍认同的标准 如果患者需要通气支持、循环支持和加强监护和治疗可认为重症肺炎,16,肺部感染,危险判断因素,一、病史：年龄、存在基础疾病。 二、体征：呼吸频率、脉搏、血压、体 温、意识状态等。 三、实验室和影像学异常：血白细胞、动脉血氧和二氧化碳分压 、血尿素氮和肌酐等。,17,肺部感染,重症肺炎标准（年）,符合一项主要标准或三项次要标准可诊断： 一 、主要标准： 1、 需行有创机械通气治疗。 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。,18,肺部感染,二、次要标准,1、呼吸频率30次/分2、 氧合指数PaO2/FiO22503、多肺叶浸润4、 意识障碍/定向障碍5、氮质血症（BUN20mg/dL)6、白细胞减少.、血小板减少.、低体温、低血压需要强力的液体复苏,19,肺部感染,确定病原体,痰液镜检+培养:病原菌浓度107CFU/ml经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养(105CFU/ml)防污染样本毛刷（PSB）支气管肺泡灌洗液的镜检+培养（BAL）血和胸腔积液培养肺组织活检找病原体血清学检查,20,肺部感染,治 疗,抗感染：是肺炎治疗最主要环节。,21,肺部感染,理想的抗菌药物,必须具备对病原体有效。使用方便，既可口服，又可注射。对人类肠道菌群不造成选择性作用，而不引起耐药菌株的产生。对全身组织有良好的渗透性。有良好的药代动力学特性。毒性低，妊娠、哺乳妇女能安全使用。价格低廉。,22,肺部感染,肺部感染抗菌药物的选用,主要原则：是高效、低毒，对病变组织有良好的渗透性，不易产生耐药菌株 方法：有经验性选药和病原学诊断选药。,23,肺部感染,抗菌药物在肺的分布,-内酰胺类抗生素在支气管分泌物中药物浓度仅达血药浓度的10%，氨基糖甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度稍高约占10-40%，大环内酯类、喹诺酮类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气管分泌物中具有较高药物浓度，达血药浓度的50%以上,24,肺部感染,病原学诊断选药,是指根据细菌培养及其药物敏感试验结果，选择敏感抗生素进行治疗的选药方法。在选择药物时，当药物敏感试验结果显示同时对数种药物敏感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价廉的药物。,25,肺部感染,经验性选药,是指根据临床资料，结合以往积累的病原学诊断和治疗经验，以及本地区肺部感染的常见病原体及其耐药规律，分析本次可能感染的病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗生素，积极进行抗感染治疗的选药方法。,26,肺部感染,经验性选药必须遵循的原则,参考流行病学、病原学、以及临床资料推测可能感染的病原体。熟悉抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、不良反应等。了解病情的严重程度和影响用药的有关因素如肝、肾功能。本地区细菌的耐药情况及细菌的变迁。既往用药史及疗效。,27,肺部感染,治 疗,一、经验性治疗 1.青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,28,肺部感染,2.老年人、有基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。,29,肺部感染,3. 医院获得性肺炎患者： 常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、等。 抗菌药物选择：第三代头孢菌素; 或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类类。,30,肺部感染,4.重症肺炎： 常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。 抗菌药物选择：广谱强力抗菌药物，足量联合用药。大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类碳青霉烯类；必要时万古霉素,31,肺部感染,二、抗病原体治疗：根据培养及 药敏结果选择用药三、疗效评价（48-72小时后）1、体温下降、症状改善2、临床状态稳定3、血象白细胞逐渐降低或恢复正常,32,肺部感染,肺炎球菌肺炎,肺炎链球菌属链球菌科的链球菌属。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮层无损伤时，细菌与人处于共生状态。当机体的防御机能受损或下降时，细菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是荚膜对组织的侵袭作用。它不产生内、外毒素，不引起组织的化脓性坏死 。,33,肺部感染,主要线索,呼吸道局部或 进入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 长 殖,肺炎链球菌,炎症充血水肿渗出,炎症性实变,寒战、高热；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺实变征,34,肺部感染,诱发机体抵抗力 下降的因素 上呼吸道感染表现 咳嗽、咳痰、呼吸 困难、肺实变征等； 休克、心肌炎、弥 散性血管内凝血等。,诱 因,先驱症状,呼吸系统表现,肺外表现,35,肺部感染,治 疗,一经诊断立即用抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。青霉素为首选药物。用药剂量及途径视病情轻重、有无不良征兆和并发症而定。对青霉素过敏，可用红霉素、林可霉素、喹诺酮类，亦可用复方新诺明、四环素类、氯霉素等。,控制感染,36,肺部感染,轻度耐药：可增加青霉素的用量。中度耐药：可选用头孢菌素类，头孢菌素类对耐药菌株有效。重度耐药：可用万古霉素，万古霉素对多重耐药菌株有效。,耐药菌,37,肺部感染,护理诊断,气体交换受损,清理呼吸道无效,活动无耐力,有效血容量减少,体温过高,皮肤完整性受损的可能,营养失调,38,肺部感染,一、气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关 目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解 1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量12L/min，并给与无创呼吸机辅助呼吸，必要时行气管插管。 2.休息与活动：指导绝对卧床休息，床上解二便，协助生活 3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。 4.病情观察:观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。 5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反 应。 6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸,39,肺部感染,二、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关目标：病人一周内能有效排痰,1.保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背2.指导病人少量多次饮水.3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量， 以及咳痰是否顺畅,给予雾化吸入，必要时吸痰。4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反 应,40,肺部感染,三、活动无耐力：与心肺功能减退有关目标：病人活动耐力逐渐提高。1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢 复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒 适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼 提高活动耐力。2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势； 卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困 难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑 病的表现。,41,肺部感染,四、营养失调 低于基体需要量 与食欲减低，不思饮食有关,目标：病人一周内进食量增加 1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食。2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激。避免进 食时进行治疗护理。,42,肺部感染,五、有皮肤完整性受损的可能,床单位 翻身 营养 皮肤,43,肺部感染,六、有效血容量减少 与难以进食有关目标：恢复正常有效血容量合理补液，建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道严密观察病情变化 ，观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量 。应用血管活性药物 ，应用血管扩张药过程中，监测血压的变化。预防感染严格执行无菌技术操作规程 ，遵医嘱全身应用有效抗生素 。,44,肺部感染,七、体温过高：与肺部感染有关目标：体温恢复正常1、降温的护理 物理：逐渐降温 ；药物：注意三系，防止虚脱2、病情观察 :生命体征：重点是热型 ；药物副作用3、一般护理：（环境、饮食、休息）,45,肺部感染,健康指导,1.疾病预防指导 1 生活起居 忌辛辣刺激及油腻食品。萝卜、黄瓜、百合、银耳、芹菜、西瓜、橘子等蔬菜水果较为适宜。2、戒烟。避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。3、保暖，防受凉感冒。4、心理：乐观心态2.疾病知识指导 遵医嘱按时服药，了解药物的作用，用法，疗程和不良反应，定期随访。出现发热，心率增快，咳嗽咳痰，胸痛等症状时，应及时就诊。,46,肺部感染,Dr.Feng,47,感谢您的聆听您的关注使我们更努力,此课件下载后可自行编辑修改关注我 每天分享干货,48,
