医患沟通与知情同意课件.ppt

医,患,通,沟,与,知,情,同,意,1,知情同意的美丽过去,知情同意书最早可追溯到1914年美国的一个案例，该案例因在案件的论述中给出了患者对其身体决定权的思考和回答，在历史上留下浓墨重彩的一笔： 一个饱受椎体疼痛折磨的患者，找到医师要求手术。医师告诉患者手术可能导致死亡，但患者宁愿冒死亡的危险也不要再忍受病痛。手术实施后，患者没有死亡，但却造成了截瘫。患者于是将医师告上法庭，并表示截瘫对于他来说比死亡更难以接受，如果知道有这样的结果就不会接受手术。 最终法官判医师败诉，并在论述中这样写道：“医疗行为的开展，患者和医师谁有决定权？”，法官的回答是“一个心智正常的人，有权决定如何处理自己的身体。” 虽然没有出现任何“知情同意”的字眼，却给出了“无论医师实施什么治疗，患者都有决定权”的理念。1957年，美国正式将“知情同意”引入医疗诉讼领域，形成了“知情同意”理论。 “知情同意”随着西医的引进乘风破浪来到中国。向患者交代病情及签署知情同意书也逐渐成为我国医疗界一些医师的习惯，但一直没有把这种程序上升到法律的层次。1994年，医疗机构管理条例才给了“知情同意”一个明确的规定，2010年7月1日起执行的中华人民共和国侵权责任法第七章第五十五条中，最终把签署知情同意书确定为医务人员在诊疗活动中应尽的义务。,2,必要性和重要性,医务人员的义务 患者的知情权,医务人员的自我保护,防止风险转移,依法行医,医患沟通与知情同意的必要性和重要性,首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与 患者沟通的机会，达成彼此的理解。 其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的基础上构建和谐的医患关系。,3,法律依据,4,法 律 依 据,医疗机构管理条例执业医师法医疗事故处理条例病历书写规范等都有规定，依照“上位法优于下位法、新法优于旧法”原则，近两年都以中华人民共和国侵权责任法(2010年7月1日起) 第七章为依据： 中华人民共和国侵权责任法第七章 医疗损害责任 有关规定如下： 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 （说明：即无论是否违法，是否医疗事故，医务人员的过错是缘于技术原因还是责任原因，只要医疗机构及其医务人员有过错且患者受到损害就得赔偿。同时，改变了以往实行“举证责任倒置”，即完全由医疗机构举证证明自己“清白”才能免责的做法，转为必须由患者证明在诊疗活动中医疗机构有过错，使患者受到损害。）,5,法 律 依 据,第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 （说明：侵权责任法的出台对知情同意提出了更高的要求：在诊疗活动中向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，是医务人员的义务，患者的权利。） 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,6,法 律 依 据,第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 （说明： 即只要有违法、违规、以及不遵守有关诊疗规范；伪造、篡改、销毁、或者不能提供病历资料，就推定医疗机构有过错。）,7,法 律 依 据,第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （说明：要病家签字为证，或取得患方不配合的其它证据。）（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 （说明：即虽有上述三种免责的情况，如医院有过错，仍应承担与医院过错有关部分的责任。）,8,法 律 依 据,第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者 未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。（说明：有较大风险，费用高的检查要事先要征得同意，让患方认为是必要的。）,9,医患沟通与知情同意,10,医患沟通与知情同意,一、医患沟通四个要素：1、信息的告知 妇产科是医疗纠纷最多的科室之一，妇产科医生更应该履行告知义务。 应该在孕检过程中增加告知环节，通过日常的诊疗的多次告知，逐渐让产妇和亲属了解关于自然分娩与剖腹产的相关知识，而不至于在临产时对医生告知感到太突然。,履行告知义务的四方面实质性内容： （1）对患者病情的告知（2）拟采取医疗措施的告知 （3）医疗风险的告知 （4）医疗费用等其他事宜的告知,11,医患沟通与知情同意,在采取治疗措施前，应该首先告诉患者目前的病情；其次告诉患者对于这种疾病有几种可供选择且疗效较好以及目前本院医生能开展的治疗手段；再次告诉患者每一种治疗手段的利弊和可能存在的风险；最后，以一名医生的良知和职业道德向患者推荐最科学、最合理的治疗方案，然后由患者做出选择。 （一定要如实地告诉患者及其近亲属，不要有所遗漏和隐瞒。如因保护性医疗的需要，医生可对信息进行选择，将需要对患者隐瞒的信息告知其近亲属。）,2、信息的理解 即将信息告知后，要根据病人的理解接受能力，深入浅出地进行耐心解释，尽量让病人理解他的病情和医生的建议。,12,医患沟通与知情同意,3、同意的能力 即如果病人不具有同意的能力，要取得其近亲属或监护人的同意4、自由表示的同意 即病人在表示同意时不受外界的压力和干扰。（如过分夸大病情和风险，夸大医院的技术和设备能力等） 四个要素缺一不可！ 沟通的目的是要让病人在充分知情并最大限度理解的基础上对医生的医学建议同意或选择同意。,13,医患沟通与知情同意,2、医生的沟通能力亟待提高 在医患沟通的过程中，医生的态度要诚恳、和蔼，要有帮助病人减轻痛苦的愿望和姿态，切忌态度生硬，急于求成。沟通内容常带有专业性，医生要起引导主导作用。 要让患者了解， 医学不是万能的，医疗过程都是有风险的，风险需要共同面对。更要让患方感觉到，医患双方是平等的，医生需要患者和家属的配合和支持，让患者尽快康复是医患双方共同愿。 （只有心里想着病人，你才会对他所患疾病采取更加科学合理的治疗；只有你心里装着病人家属，你才会感同身受地为病家着想，理解他们内心的纠结与痛楚。你才会愿意在沟通时多一点同情心，多一点耐心。）,14,医患沟通与知情同意,良好沟通是构建和谐医患关系，避免纠纷的基础。 沟通产生信任，信任促成和谐，和谐消除纠纷。 沟通要的是结果，而不是形式！ （如果你沟通过了，可是病人、家属仍然没有理解，甚至还有误解，那是不是和没有沟通一个样？有时知情同意书的内容还是空白的时候病人家属已经提前把名字都签好了，这种只签字不沟通，流于形式的同意书效果可想而知。还会使患方产生被忽悠的感觉，反而对医院更加不信任。）,15,医患沟通与知情同意,3、知情同意 临床上的知情同意分为两种形式： 一种是一般的医疗行为，只要对患者进行告知，推定患者同意，无需书面签字； 另一种是特殊检查、特殊治疗和手术等，必须向患者交代将采用哪种治疗方式、目的是什么、有哪些风险、可能给患者造成的损伤等。,16,医患沟通与知情同意,签署同意书是医生履行法律义务的过程，是对患方合法权益的保障。 知情同意书是医师帮助患者实现选择权的一种方式，同时也是一种凭证患者接受或拒绝治疗的凭证。 知情同意书书中不要设定一些让患者看起来更像霸王条款的内容。不要让将要开始治疗的患者产生挥之不去的恐惧感。 应重视知情同意书的人文倾向。,17,有关授权委托书、知情同意书、告知书的几个问题,18,一、授权委托书,19,1、 制定授权委托书的目的: 保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担； 保护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。（北京例子）2、授权委托书适用于: 患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况。无完全民事行为能力的患者本人不能签署授权委托书，应由其监护人负责。 因保护性医疗措施而不适宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。 术中可能更改手术方案，患者无法亲自补充签署知情同意书，需近亲属代签字。,授权委托书,20,3、授权委托书格式 授权委托书格式系根据中华人民共和国民法通则有关条款制定。 因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书应属特别授权。,授权委托书,授权委托书,21,4、代理权限： 全权代理签署所有知情同意书，代理执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的权利。 签署部分知情同意书，代理执行知情、同意、选择、放弃或拒绝之中的部分权利，应具体填写明被授权人可代理执行哪些权利。 授权委托书要求由授权人（患者）亲笔签名、被授权人签名（可为1人或2人），并注明被授权人和授权人的关系。（签署委托授权书的被授权人原则上应与联系人一致）。只有被授权人签名而无授权人签名的授权书无效。 经治医师见证签署授权委托书，也要签字。 被委托人如为2人，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。,授权委托书,22,二、知情同意书,知情同意书实际上是医患沟通过程的记录和凭证,23,（一）知情同意书的分类 各医院都制定了常用病种的格式化的知情同意书。北京大学人民医院设计的知情同意书因其本身透出的“人文气息”而受到卫生部的推荐。 对未制作格式化知情同意书和一些比较简单的医患沟通过程和内容，可在病程记录中记载后请患方书写意见并签名。 1、治疗方案知情同意书(如在院分娩知情同意书、阴道分娩知情同意书授权医师在必要时使用产程干预措施或施行助产术等) 2、特殊检查（治疗）知情同意书 （如宫腔镜、造影、腹穿等）,知情同意书,24,特殊检查（治疗）：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： （1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； （2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗 （3）临床试验性检查和治疗； （4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 3、输血治疗同意书 4、手术知情同意书 5、麻醉知情同意书等,知情同意书,25,（二）知情同意书的基本内容（1）关于医师已明确履行告知义务（包括诊断、病情、检查治疗方案及利弊，交代可能发生的风险、可替代医疗方案等）的说明；（2）医疗措施可能出现的并发症和不良后果；（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险及对医师某些特殊医疗行为的授权或自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间(要精确到时分）。,知情同意书,26,私婚丈夫、未婚夫、同居男友、性伴侣等不是法定配偶！ 是否广义上的配偶？是亲属？ 是关系人？,患者？,其他亲属？,关系人？,知情同意书谈话与谁谈,近亲属？,配偶,父母,其他近亲属,成年子女,27,应当由患者本人签署知情同意书，风险较大的手术，在我国常再增加近亲属签字。患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的，可授权委托被授权人签字。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（监护人或被授权人）签字； 患者因病情危急无法签字且未及签署授权委托书时，应当由其近亲属签字（在知情同意书中注明患者病情）；没有近亲属或近亲属无法签字的，由其关系人签字。 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人批准(签字)。但需要在知情同意书中注明患者不能签字的原因和其他签字人不在现场的情况。,知情同意书,28,常规谈话： 可直接与患者、未成年人的监护人谈话，最好患者近亲属也在场。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及医疗风险、替代医疗方案等，如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受手术、特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。,知情同意书,29,特殊情况下谈话： 如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应与其近亲属谈话，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。特殊情况下谈话人的选择： （1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，谈话人依次为：配偶；父母；成年子女；其他近亲属以及关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。 （2）患者为未成年人，其父母是法定监护人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：祖父母、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。,知情同意书,30,知情同意谈话由谁谈？ 手术知情同意由参加手术的医师谈话 麻醉知情同意由实施麻醉的医师谈话 其他知情同意由经治医师谈话 其他科室实施特殊检查、特殊治疗由操作医师谈话,知情同意书,31,（三）治疗方案选择有何原则？ 1、所有方案必须符合医疗原则 2、 医师可以引导推荐，有时还需告知有无其它替代方案，及各方案的优缺点 3、尊重患者选择 有医学指征的剖宫产与无医学指征的社会因素剖宫产是有区别的，前者医师要引导推荐手术。后者医师要引导推荐经阴道自然分娩，告知剖宫产不是理想的分娩方式，以及剖宫产术对母婴的风险，实行社会因素剖宫产只是尊重孕妇的选择，并非医师推荐。 （四）多次输血如何谈话？ 同意输血时，只需签署一份输血治疗同意书 首次拒绝输血后，病情有新变化，有必要输血治疗时，再次告知谈话签字,知情同意书,32,三、患者住院须知（告知书）,告知书,33,“患者住院须知”基本内容：患者应遵守的病房制度；近亲属探视管理制度，陪护等。保护人身安全和财产安全的权利和义务： 保护人身安全包括对住院期间外出的管理，近亲属对患者是 否需要留陪应承担责任等。授权告知提示： 患者是否能承受自行接受知情同意书谈话签字的压力，是否要求签署授权委托书等。,告知书,34,在医疗过程中患者应有的权利和义务的告知； 告知患者在医疗过程中有尊重医务人员、配合医疗、护理工作及不侵犯其他患者合法权益的义务；同时患者享有对病情的知情同意权，自行选择检查、治疗方案等权利。应由患者签名和接受入院的护士签名。 如患者无完全民事行为能力，或者暂时丧失民事行为能力由其法定代理人（监护人或被授权人）签名。 其它告知书： 如 “门诊人流（清宫）手术后注意事项告知 ” “超声检查胎儿畸型的告知”（常打印在报告单上） “产前捡查时间和项目告知”等。,告知书,35,中国医院协会自律维权部副主任郑雪倩说，“知情同意书实际上是医患沟通过程的记录和凭证，沟通的目的就是让患者理解并做出正确的或者说是符合自己要求的选择”，“知情同意的本质有两层含义，医师有告知的权利和义务，患者也有知情并做出选择的权利，知情同意实际上是对医患双方的约束”，但医患双方在应用知情同意书时往往曲解了其本意，使得临床的告知行为及知情同意书的使命越来越偏离原来的轨道，知情同意书不应仅被当成医疗纠纷中的证据使用。 一些治疗后出现正常并发症的患者，往往因为没有很好地理解风险内容，与医院发生本不应发生的纠纷。理解上的错位对医患双方都是一种伤害。,知情同意的无奈现实,36,现实中，知情同意书签署了，患者也表示明白其中存在的风险，并愿意接受治疗。但让医院困惑的是，当疗效不满意或出现医疗意外时，还是会发生纠纷，依然要采用其他的方法来认定医疗机构是否有错，知情同意书遭遇“不得不签”却“签了白签”的尴尬。 签署知情同意书后，如果患者在治疗过程中出现损伤，这种情况的出现有两种可能：一种是疾病本身或手术过程难以避免的，知情同意书已有记载，是患方应承担的医疗风险，医方可免责；另一种很可能是医师的过错造成的。法律还要对此进一步审核，如果是由于医方的过错造成的，医疗机构自然要承担责任，同意书不能成为医方免责的理由。医方不能为了免责而在知情同意书中加一些不符合法律规定的条款。 该签时不签知情同意书，医院肯定有过错-违反侵权责任法第五十五条，“不得不签”！ 在程序合法，沟通充分，患方理解医方的付出和医学无奈的基础上签署的，表述准确的知情同意书，“签了不白签”！,知情同意书真的“签了白签”？,37,1、签署知情同意书必须在充分沟通的基础上进行，要尽量让患方了解签署同意书的必要性，理解该文书有关条款的真实意思，明确医患双方的责任。切忌态度生硬，急于求成。知情同意重要的是过程：通过充分沟通，使患方了解医方的努力，理解医疗过程有成功也有意外和风险，从而达到医患互信。再忙也不能让患方在尚未填写患者基 本情况、诊断、手术指征和手术方式等医方应告知事项也无医生签名的空白同意书上签字。（沟通不好和好的例子） 2、有些分娩同意书的诊断填写不全，只写孕周和胎位，未写上胎膜、胎盘、羊水、胎儿、产程进展等方面的病理产科情况，这些内容更重要。,我院签署知情同意书存在问题和改建议：,38,3、医生要诚恳耐心引导患方正确签写意见，如写“要求阴道分娩”要比写“要求顺产”更符合实际；写“理解风险”或“承担医疗风险”要比写“一切后果自负”更易为患方接受。只有当患方拒绝接受医方合理诊疗措施或基于患方利益的劝告时，才适宜写“后果自负”，但也不是“一切后果”，同意书不能成为医方免责的理由。 曾见有一患者在同意书上写“同意顺产剖宫产”，令人费解（推测其真实的意思可能是“同意阴道试产，如不行再剖宫产”）。如患方书写能力过低，确实写不清楚的，不必强求其亲笔书写意见，让患者在在医生代写的意见上盖手印及签名也可以。表述错误的同意书有时比不签还糟。,我院签署知情同意书存在问题和改进建议：,39,4、关于盖手印：法律法规没有明确要求盖手印，为慎重起见，可在同意书的关键性总结性语句上加盖手印，在事先制作好的格式化同意书上增加补充条款处也可加盖手印，以防事后患方怀疑该条款是医方事后自行添加的。格式化的同意书尽量设计得全面些，以减少手写补充，手写条款要字迹清楚，表述准确，避免产生岐义。 5、原则上，手术（麻醉）前谈话和医方签名应由手术（麻醉）者或委托第一助手（执业医师）负责执行；术中补充签字由手术组医生向被授权人口头说明后，委托台下医护人员指引被授权人签字；其它医患沟通和医方签名由管床或值班的执业医师负责。,我院签署知情同意书存在问题和改进建议：,40,6、我院的妇科手术知情同意书、宫腔镜手术知情同意书、人工流产负压吸引/钳刮/清宫手术知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书等就是参照北京大学人民医院医疗知情同意书汇编制作的，比较严谨和实用。有些其它版本的知情同意书可能需修改优化。,我院签署知情同意书存在问题和改进建议：,41,谢谢大家,42,