危重患者静脉血栓栓塞症预防策略课件.ppt

危重病静脉血栓栓塞症预防策略,提纲,相关定义流行病学高危因素及风险评估筛查及诊断预防策略,患者韩，女岁。因“突发右侧肢体偏瘫、呕吐、昏迷小时”于急诊入院。既往高血压病史年，有慢支病史。：。浅昏迷，分，双侧瞳孔等大，直径,对光反射迟钝。心肺听诊无异常。右侧肢体肌力级，巴氏征阳性。头颅：左侧额颞顶部皮层下出血，量约，破入脑室。,入院诊断,脑出血(左侧额颞顶大面积脑出血破入脑室)高血压病（级，极高危）慢支,诊疗经过,入院后急诊行“开颅血肿清除去骨板减压气管切开”术，术后予以止血、脱水降颅压、控制血压、机械通气、抗感染、营养支持、维持电解质酸碱平衡等综合治疗。月日、月日腰穿，放出少许血性脑脊液。月日因“肺部感染、呼吸衰竭”转入。,转入情况, 。浅昏迷，分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。两肺闻及少许湿性啰音,心率，无杂音。右侧肢体肌张力减低，肌力级，巴氏征阳性。化验：血常规， ，;凝血系列：，纤维蛋白原，二聚体，（）;血栓弹力图：高凝状态；脑脊液常规：红色浑浊，潘氏试验阳性。红细胞计数，白细胞计数,单核细胞比率，多核细胞比率;脑脊液生化：总蛋白，糖定量，氯化物。头颅胸部：颅内出血吸收好转，慢支并感染，胸腔积液。,讨论,患者风险？是否需要抗凝治疗？,一、相关定义, ：血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。 ：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 ：和的统称。 . : 血栓后综合征。,二、流行病学,发生率： ，入住一周以上增加。发生率：。 ，慢性心衰，呼衰， 接受机械通，急性脑卒中偏瘫，急性感染性疾病。住院内科患者。发生率：。 内科住院患者预防中国专家建议,发病率,死亡率 引起的，病死率高达 每年欧洲死亡数超过交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病导致死亡总和的倍。 预防率： 国外内科高危。 国内内科高危， ， 。,预防深静脉血栓形成指南,推荐意见：患者是发生的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估() 推荐意见：应警惕患者无症状的发生() 推荐意见：多普勒超声检查可作为患者的常规检查方法()推荐意见：对存在高出血风险的患者，应采用机械方法预防 ( )；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防（）推荐意见：对存在中度风险并除外高出血风险的患者，应采用或预防() 推荐意见：对存在高风险的患者，宜采用预防() 推荐意见：不推荐阿司匹林用于患者的预防( ),三、高危因素及风险评估,血栓形成三要素静脉壁损伤血流滞缓血液高凝状态（原发性、继发性）,危重患者危险因素,急重症 严重创伤、急性呼衰、心衰、心梗、脑卒中、脓毒症、。基础或慢性疾病 病史、恶性肿瘤、糖尿病、慢性心衰、高龄、肥胖、偏瘫、静脉曲张。增加患病危险的治疗措施 中心静脉置管、血液净化、机械通气、镇静肌松、激素。存在两项以上危险因素患者发生风险更高。,危重患者是高危人群,脓毒症发生率达以上。外科手术后下肢占 。采血次、机械通气、镇静肌松等使发生风险增加（岁，的发生率增加倍。有病史者，发生率增加倍。股静脉置管者髂股静脉风险增加倍。 李少军. 患者深静脉血栓形成的原因及分析。医学信息，,中心静脉置管相关血栓,发生率，有临床症状者占，尸检发生率达。上肢病人中有与中心静脉插管有关。股静脉置管后髂股静脉发生率。发生于导管留置和拔管后。穿刺对血管内皮的损伤，导管留置对静脉的机械性刺激，输注液体对血管的化学性刺激，病人自身的凝血机制异常。并发症：、导管失功、血栓后遗症。,患者风险评估,中度风险：大多数的普外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床患者。高度风险：骨科、多发伤和急性脊髓损伤患者。 危重患者常有一项或多种危险因素。 患者是发生的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估() 年预防深静脉血栓形成指南,四、筛查及诊断,好发于下肢深静脉。无症状或局部疼痛、压痛、远端肢体水肿。发生于近端腘静脉以上的是栓子的重要来源。,分型,下肢最常见（约）。 .按发生部位分: （）周围型：小腿肌肉静脉丛 （）中央型：髂股静脉血栓形成 （）混合型：全下肢 .按严重程度分：（）常见型（）重症：股白肿 股青肿,临床表现,股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白伴体温升高、心率加快。股青肿：最严重。因髂股静脉及侧支全被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色，皮温低伴水泡，足背动脉搏动消失，体温升高，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。,风险,、：栓子来自下肢，合并。中央型导致风险高，右下肢脱落风险高于左侧。,危重症发生的特点,缺乏主诉 意识障碍、机械通气、镇静镇痛体征不明显 多发创伤、组织水肿、肢体制动 误诊漏诊多 抗凝后静脉造影检出率 ，多普勒超声扫描检出率是。 应警惕患者无症状的发生() 年深静脉血栓形成预防指南,诊断临床可能性评估（临床评分）,相关检查,影像学：彩超 静脉造影 实验室：高凝状态 二聚体,影像学检查,.彩超: 诊断率，加压超声可提高至。 以低回声影、静脉不可压陷、远端静脉扩张及血流缓慢为特征。 连续两次超声检查均阴性,低度可能者可排除诊断。高、中度可能者,建议血管造影。 多普勒超声检查可作为患者的常规检查方法() 年深静脉血栓形成预防指南,影像学检查,. 螺旋静脉成像:敏感性、特异性超过,可同时检查腹部、盆腔及下肢深静脉。. 静脉成像:主干静脉显示准确，小腿静脉效果欠佳。.静脉造影:准确性高。腔内造影剂充盈缺损或突然中断是特征。可判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环。,实验室检查,.高凝状态:活化蛋白抵抗率，凝血酶原的基因突变，蛋由、蛋白或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等。. 二聚体：特异性差，阳性不能确诊，阴性预测价值较高。,诊断流程,临床特征,临床表现取决于栓子大小、数量及肺循环状态。主要为突发呼吸困难（）、胸痛（）、咯血（）、咳嗽（）、晕厥（），严重时发生低血压、休克甚至猝死。三联征：胸痛、呼吸困难、咯血 典型: .,检查,血气分析胸片放射性核素肺通气灌注扫描肺动脉造影下肢深静脉检查遗传性易栓症相关检查,疑诊“三步走”策略,.临床可能性评估（常用的评估标准有加拿大的 评分和修正的评分）；.早期危险分层；.逐级选择检查明确诊断。 急性肺栓塞诊断和管理指南,临床预测 评分,临床预测修正的评分,诊断建议,诊断流程,危险度分层,高危：有休克或低血压中高危：右心室功能障碍肌钙蛋白升高中低危：右心室功能正常和或心脏标志物正常,五、预防策略指征及方法,进行风险评估。预防前，权衡抗凝及出血利弊。选择预防措施：机械性预防或和药物性预防。,预防原则,. 建议对所有符合条件的高危患者或评分的 高风险患者进行预防。.据个体情况选择一种机械和或药物预防措施。. 预防疗程天，目前无证据表明需延长预防时间。. 预防过程中需动态评估患者风险和出血。,选择方案风险评估模型,选择方案应进行预防高危患者,内科住院患者出血风险评估,、机械预防,患者存在抗凝治疗的绝对禁忌证，应选择机械方法预防。机械预防方法 加压弹力袜() 间歇充气加压装置（） 足底静脉泵（）,机械预防,发生于术中，形成于术后最初小时。机械预防可增加静脉血流和减少腿部静脉血流淤滞。 可增加深静脉流量，减少。 可增加下肢静脉血流，下肢动脉血流。 与合用，可减少。,机械预防,对存在高出血风险的患者，应采用机械方法预防 ( )。对于血栓形成风险较高伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建议使用分级加压袜（）（推荐级别：级）或间歇充气加压装置（）（推荐级别：级）进行器械血栓预防。对于出血且有大出血可能的重症患者，建议使用分级加压袜（）和（或）间歇充气加压装置（）进行器械血栓预防，直至出血风险降为最低（推荐级别：级）。患者自住院开始即应给予预防()。 深静脉血栓预防指南 . 年美国自发性脑出血诊疗指南,机械预防禁忌证,绝对禁忌证： 形成、下肢动脉硬化严重、充血性心衰、肢体严重水肿及异常（创伤、皮炎、坏疽、近期移植手术、严重畸形），其他缺血性血管病变。相对禁忌证： 不能耐受机械预防。,、 药物预防,一旦高出血风险降低，应开始药物预防，可用与 ( )。对存在中度风险并除外高出血风险的患者，应采用或预防()。 重症患者建议使用低分子量肝素（）或低剂量普通肝素（）进行血栓预防（推荐级别：级）。 年患者深静脉血栓预防指南 抗栓治疗与血栓预防指南,药物预防禁忌证,绝对禁忌证： 活动性大出血或致命性出血相对禁忌证： 临床可疑但无法证实的出血（引起血红蛋白明显变化或需要输血）,疗效评价：患者中，使用较安慰剂预防风险降低()，显示预防有效。用量：次优于次。出现，可导致严重的动静脉血栓。应用中发生血小板下降超过一半时，应考虑并停用。如必须抗凝，可应用非肝素制剂如阿加曲班、达那肝素、利伐沙班。,预防,疗效评价 多中心研究显示，组预防总体比安慰剂减少，例机械通气那屈肝素组危险减少，而大出血发生率未增加。心衰（ 级）伊诺肝素的 患病率为，安慰剂组为。有效剂量 伊诺肝素 达肝素 疗程 。延长时间可导致大出血风险增加。,和预防疗效比较,在多发伤和行人工髋关节和膝关节置换等具有发生高度风险的骨科大手术患者中，预防的效果优于。急性缺血性脑卒中无症状患病率在组为，而在达那肝素和依诺肝素组为，尤其对近端预防更有效，不增加出血风险。多项研究结果显示，(依诺肝素)在预防方面比更有效。 对存在高风险的患者，宜采用预防() 患者深静脉血栓预防指南,早期与延迟预防比较,一项多中心前瞻性队列研究评估了例创伤后失血性休克患者延迟起始预防对发生率的影响。的患者在损伤后的 内开始预防，另的患者在损伤后至少 内无预防。结果显示，早期预防组患者发生的风险是，而延迟预防组患者发生的风险增加倍，提示对高风险患者，早期抗凝药物预防更有益。,和,注意肾功能不全、全身水肿及使用缩血管药物对及血药浓度及抗凝效果的影响。对急性期脑出血或颅脑、脊髓损伤患者，在进行的预防时应慎用抗凝药物，以免引起致命性出血。,华法林,最常用的长效抗凝药，亦是目前惟一在临床上使用的拮抗剂，是长期抗凝治疗的主要药物。因用药疗效个体差异大，需根据凝血指标指导用药.起效慢，从开始用药到稳态约需周，不适用于患者急性期的预防。,阿司匹林,一项多中心随机对照研究表明，通过静脉造影或多普勒超声诊断的的发生率在阿司匹林预防组是，而在安慰剂对照组是( )，阿司匹林预防无显著意义。 等对例髋部手术患者的研究发现，应用静脉造影的方法检出的亚临床在阿司匹林预防组是，而在达那肝素组是( )。而且阿司匹林如果与其他抗血栓药物联合应用时，可增加严重出血的风险。不推荐阿司匹林用于患者的预防( ),阿司匹林,对具有发生动脉粥样硬化病变风险或已经有动脉粥样硬化的患者，阿司匹林与其他抗血小板药物能有效减少严重血管栓塞事件的发生。,基础预防,饮食指导抬高下肢尽量避免下肢穿刺早期康复训练(体位、床上或离床运动、仪器辅助治疗) 加强监护：生命体征、肢体肿胀、凝血指标、 运动反应等,机械与药物联合预防,联合预防较单用预防，发生率低（：，），提示机械与药物联合预防 会增强效果。,危重患者预防措施小结,颅内出血危重患者的预防建议,.比起不预防，建议在入院时开始使用和或预防。（强烈推荐，高质量证据）.对血肿无扩大且没有凝血障碍的患者，建议入院小时内开始使用预防剂量的或皮下注射进行预防。（弱推荐，低质量证据）.对于开始药物预防的患者，建议持续使用机械预防。（弱推荐，低质量证据） 神经危重症患者静脉血栓形成预防指南,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的危重患者的预防建议,.建议在所有患者使用肝素预防（强烈推荐，高质量证据）,除了那些可能需要手术的有再破裂风险的动脉瘤患者。（强烈推荐，低质量证据）.建议在患者一入院就开始使用预防。（强烈推荐，中等质量证据）.建议动脉瘤经手术或弹簧圈安全处理至少 小时后使用预防。（强烈推荐，中等质量证据） 神经危重症患者静脉血栓形成预防指南,脑外伤危重患者的预防建议,.建议在发现 小时内或开颅手术完成小时内启动预防，证据支持已在缺血性脑卒中和开颅术后获得。（弱推荐，低质量证据）. 建议在发现和 小时内或开颅手术后小时内的患者启动或进行预防。（弱推荐，低质量证据）。.建议在患者使用等机械设备进行预防，依据来自其他神经系统损伤（如缺血性脑卒中）的资料。（弱推荐和低质量的证据）。 神经危重症患者静脉血栓形成预防指南,缺血性脑卒中危重患者预防建议,.建议在所有急性缺血性脑卒中患者尽快启动预防。（强烈推荐，高质量证据）.在急性缺血性脑卒中和行动不便的患者，建议首选预防剂量联合，次选预防剂量联合。（强烈推荐，高质量证据）.由于证据不足，尽管使用并非有害但专家组还是不能就使用预防发布建议。.在进行开颅手术或血管内治疗的卒中患者，建议在手术后即刻或血管内治疗同时使用、和或进行预防 ，但血管内治疗患者应用的情况下，预防措施应推迟小时。（弱推荐，低质量证据） 神经危重症患者静脉血栓形成预防指南,脑瘤危重患者的预防建议,建议对大出血风险低以及缺乏出血性转化迹象的住院脑肿瘤患者使用或进行 预防。（强烈推荐推荐，中等质量的证据）。 神经危重症患者静脉血栓形成预防指南,脊髓损伤危重患者的预防建议,.建议在损伤 内尽早开始预防。（强烈推荐，高质量证据）.不建议单独使用机械措施预防。（弱推荐，低质量证据）.建议一旦出血控制就使用或调整剂量的进行预防。（强烈推荐，中等质量证据）.如果不能使用或预防，建议使用机械预防。（弱推荐，低质量证据） 神经危重症患者静脉血栓形成预防指南,神经肌肉疾病危重患者的预防建议,.建议使用预防剂量的（或）、或磺达肝素作为预防的首选方法。（强烈推荐，中等质量的证据）.建议在药物预防可能导致出血风险过高的那些患者使用预防。（强烈推荐，中等质量的证据）.建议在神经肌肉疾病患者联合药物和机械（）预防。（弱推荐低质量的证据）.建议在不能使用药物预防和的患者只用预防。（弱推荐，低质量证据）.建议预防要持续一段较长的时间，至少在急性住院期间，或直到恢复行走的能力。（弱推荐和非常低质量的证据） 神经危重症患者静脉血栓形成预防指南,进行颅内血管内操作患者的预防,.建议在已经检测的卒中患者或其它神经性损伤导致偏瘫的患者小时内启动药物预防和或、机械预防。（弱推荐，低质量证据）如果在进行溶栓或使用其它抗血栓药物，那么要额外谨慎，并在至少小时后再延迟启动药物预防。（弱推荐，低质量证据）. 择期手术的患者可以不使用或 ，其可能受益于早期下床活动和或、机械预防。（弱推荐，非常低质量的证据） 神经危重症患者静脉血栓形成预防指南,小结,危重患者是VTE高危人群，应重视对VTE的预防，以减少PE风险。VTE预防方法包括机械、药物或二者结合，早期康复训练有助于减少VTE风险。,