闭合性颅脑损伤病人的护理课件.ppt
,闭合性颅脑损伤病人的护理,闭合性颅脑损伤的特点,闭合性颅脑损伤指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。,病因有直接暴力和间接暴力 前者是暴力作用于脑组织的一瞬间就已造成的损伤 后者是指外力作用于身体其他部位，通过传递后，外力到达头部所引起的颅脑损伤。,病例特点： 30床 XXX,入院情况：1.XXX，男 ，41岁。2.系“头部外伤两小时伴意识不清”入院；3.查体：T36.5 P78次/分 R20次/分 Bp168/86mmHg。神志深昏迷，GCS4分。头顶部可见头皮挫裂伤，未及明显出血。结膜无充血，耳鼻无溢液，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径6.0mm，对光反应消失双侧额纹对等。双侧巴氏征（+）；4.头颅CT示：左额颞顶部急性硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。中线结构向右移位，环池不清。,诊断,闭合性颅脑损伤特重型,急性硬膜下血肿 左额颞顶部,脑疝,创伤性蛛网膜下腔出血,头皮挫裂伤,诊疗措施：1.监测生命体征，吸氧，告病危；2.积极完善术前检查，急诊全麻下行左侧额颞顶开颅血肿清除及去骨瓣减压术；3.术后安返病房后给予预防感染、止血、脱水降颅压、预防癫痫及应激性溃疡补液对症治疗,病情观察要点,1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。,1.清理呼吸道无效 与意识障碍有关 2.营养失调 低于机体需要量3.皮肤完整性受损 与意识障碍长期卧床有关4.有废用综合征的危险 与意识和肢体功能障碍及长期卧床有关5.组织灌注量改变6.潜在并发症 癫痫、尿路感染、便秘坠积性肺炎,护理诊断,护理诊断：1清理呼吸道无效,护理措施：1.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。2.随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。3.翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 4.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。5.气管插管及气管切开者，注意无菌操作，做好气管插管和气管切开护理。 6.给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,护理措施：1.定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；2. 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。,护理诊断：2营养失调,护理措施：1. 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2. 定时为病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。 3. 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4. 为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。5. 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。 6. 勤剪指甲，防止自伤。 7. 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力,护理诊断：3皮肤完整性受损,护理措施：1. 压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；2. 废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。,护理诊断：4有废用综合征的危险,护理措施：1. 严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录2. 调整输液量和输液速度： （1）快速建立两条静脉通路，一条快速输液兼测中心静脉压；另一条缓慢而均 匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。 （2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。 （3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。 （4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。 （5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量3.使用血管活性药物4.注意保暖,护理诊断：5组织灌注量改变,（一）癫痫的护理主要表现： 1 癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟。 2 癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。 3 局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常。 4 精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错觉、自动症等,护理诊断：6.潜在并发症,护理措施：1. 病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。2. 高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。 3. 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如大仑丁、鲁米那，预防癫痫发作。 4. 消除或减少发病诱因。 （1）病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。 （2）关心体贴病人，避免病人情绪激动。 （3）按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。 （4）保暖，防止感冒。 （5）禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。,5 加强癫痫发作时的护理： （1）专人守护。 （2）大发作时置牙垫，防止舌咬伤。 （3）不强行按压病人，防止关节脱臼或骨折。 （4）有假牙者迅速取出，及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。 （5）高流量输氧，以改善脑缺氧。 （6）发作停止时，病人意识未完全恢复，不可喂水，以免引起饮水呛咳，甚至窒息。 （7）详细记录，协助治疗。 6 短期内频繁大发作、间歇期意识不清者（癫痫持续状态），遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡。,（二）尿路肺部感染的护理护理措施：1.定时监测体温，以及时发现体温变化；2.保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括气管切开的护理；3.加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；4.体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；,THE ENDThank you,
