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第六十七章 运动系统慢性损伤,1,分类,1.软组织慢性损伤 2.骨的慢性损伤 3.软骨的慢性损伤 4.周围神经卡压伤,2,3,4,5,临床特点之共性,某部位长期疼痛，但无明显外伤史；特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征；局部炎症不明显；近期有与疼痛部位相关的过度活动史；部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。,6,治疗原则,1. 纠正不良姿势、增强肌力、定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。 2.理疗、按摩及外用非甾体抗炎药后再以电吹风加热也可收到较好效果。 3.局部注射激素有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，是临床常用的方法。 4.非甾体抗炎药 5.手术治疗,7,局部注射肾上腺皮质激素使用时必须注意,诊断明确，一定是慢性损伤性炎症；严格无菌技术；注射部位准确无误；按规定剂量及方法进行；注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，应停止再次局部注射皮质激素，并给予相应处理。,8,预防,多数慢性损伤均有可能预防其发生。对运动员、杂技演员进行科学训练；流水线工作人员定时作工间操；长期固定姿势工作者，定时改变姿势;当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。,9,狭窄性腱鞘炎,熟悉狭窄性腱鞘炎的：临床症状体征基本治疗方法,10,概述,腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”。腱鞘在掌指关节处增厚最明显，称为环状韧带。肌腱在此缘上长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。手与腕部狭窄性腱鞘炎最常见，好发于中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。,11,临床表现,（一）弹响指和弹响拇（二）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,12,治疗,1.局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效。2.如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。3.小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。,13,中指狭窄性腱鞘炎,14,狭窄性腱鞘炎,15,粘连性肩关节囊炎,熟悉“肩周炎”的:临床症状体征基本治疗方法,16,粘连性肩关节囊炎,临床表现 1.自限性；2.女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。多为中老年患病。3.疼痛及肩关节活动受限。4.体检所见。5.X线平片。,17,粘连性肩关节囊炎,肩关节的前方后方肌袖,18,粘连性肩关节囊炎,肩关节深层结构,19,粘连性肩关节囊炎,20,粘连性肩关节囊炎,1.早期给予理疗、适度的推拿按摩，可改善症状。2.痛点局限时，可局部注射，能明显缓解疼痛。3.疼痛持续难以入睡时，可服用非甾体抗炎药，并加以适量口服肌松弛剂。4.每日进行肩关节的主动活动，活动时以不引起剧痛为限。5. 麻醉下手法或关节镜下松解粘连。6.肩外因素所致肩周炎除局部外，需对原发病治疗。,21,22,肱骨外上髁炎,熟悉肱骨外上髁炎的：临床症状体征基本治疗方法,23,24,肱骨外上髁炎多见于从事旋转前臂、屈伸肘关节和肘部长期受震荡的劳动者。,25,临床表现,1、慢性发病；2、逐渐出现肘关节外侧痛；3、伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘关节外侧出现疼痛。,26,治疗方法,1、限制腕关节活动；2、封闭注射；3、急性期局部冰敷；4、前臂弹性护带保护；5、手术治疗。,27,第六十八章 腰腿痛和颈肩痛,掌握腰椎间盘突出症、颈椎间盘退变和突出症的分类、临床表现、诊断和治疗原则；熟悉腰腿痛及颈肩痛的病因、发病机理、诊断和鉴别诊断以及防治原则,28,腰腿痛 Low Back Pain,29,一种极为常见的疾病，几乎每个人在一生中都有可能经历腰腿痛。严重的可影响工作和生活。美国每年用于治疗腰腿痛的医疗费用约150亿美元，应引起高度重视。,A very common symptom, almost every person may suffer from low back pain at some time of the lifetime. Severe pain interferes work and daily life, and may induce loss of working ability. About 15 billion dollars were paid in the treatment of the disease annually in US.,30,解剖特点（一）,脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出,31,解剖特点（二）,32,解剖特点（三）,33,解剖特点（四）,34,定位体征,S1,L4 root,35,疼痛性质和压痛点,1、局部疼痛2、牵涉痛或感应痛3、放射痛,36,37,腰 椎 间 盘 突 出 症Protrution of Intervertebral Disc PID,38,定义：,因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。最常见的腰腿痛病因最常见于L4-5，L5-S1，约占9096%,Syndrome due to the stimulation and compression of nerve roots or cauda equina by degeneration of intervertebral discs, rupture of annulus fibrosus and protrution of neucleus pulposus,39,椎间盘的结构 structure of intervertebral disc,40,椎间盘与周围组织的关系,41,病因一、退行性变Degeneration ：二、损伤Injury：三、遗传因素 hereditary factors：四、妊娠 pregnancy,42,腰椎生物力学,假如站位时椎间盘压力100%坐位则为150%站立前屈为210%坐位前屈为270%故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症,43,腰椎间盘突出症发病机理模式图,44,分型及病理,A:膨隆型：B:突出型：C:脱出游离型：D:schmorl结节及经骨突出型：,45,后正中突出,46,极外侧突出,47,临床表现,常见于2050岁男女比例46：1多有弯腰劳动或长期坐位工作史首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中,48,临床表现,（一）症状： 1.腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛 2.神经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝 3.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。,Symptom:low back painsciatica or radicular paincompression of cauda equina,49,体征,1.腰椎侧弯、前凸变小或消失：为减轻疼痛的代偿畸形 2.腰部活动受限：前屈最明显 3.压痛及骶棘肌痉挛。 4.直腿抬高试验及加强试验：神经根可4mm滑动,Sign:scoliosis, lost normal lordosis （flat back）limited motion of lumbar spinetender, spasm of paraspinal musclepositive of straight leg raising test,50,体征5： 神经系统表现,感觉异常：定位意义肌力下降：反射异常：,sensory disorder: irritation, deficit in dermatome muscle weaknessabnormal reflex,51,腰椎间盘突出症典型体位(伸腰屈髋屈膝),52,腰椎间盘突出症体征,53,腰椎间盘突出症体征,54,腰椎间盘突出症体征,55,腰椎间盘突出症体征,56,腰椎间盘突出症体征,57,辅助检查,1. X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出2. X线造影：准确率80%，神经根显示不良3. CT和MRI：具有确诊价值4. B超：简便，图象不清，较少使用5. 其它,X-ray: indirect evidencemyelogramCT, MRI：direct evidenceultrasoundothers,58,腰椎生理弯曲消失椎间隙变窄,59,椎间盘CT 正常 膨出,60,椎管狭窄并间盘突出,神经根侧隐窝椎间盘,61,CT：脱出并钙化,62,CT: 游离并钙化,63,经骨突出（schmorl结节）,64,椎间盘,椎间盘膨出压迫硬膜囊右侧神经根,65,MRI：间盘脱出,66,椎间盘前方突出,67,脊髓造影,68,脊髓造影,69,脊髓造影,70,诊断,病史症状体征X线片上相应神经节段有椎盘退行性表现，可作出初步诊断。脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。但不能仅依据CT、MRI而诊断。,71,鉴别诊断（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别,1.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表现 2.第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部压痛,1. Chronic injury of spinal muscle, facet and ligament2. Third lumbar transverse process syndrome,72,鉴别诊断（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别,椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实，保守治疗无效可手术。,spinal stenosis,73,鉴别诊断（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别,梨状肌综合征：于骨盆出口出处，梨状肌的病变(出血、瘢痕、药物等)，压迫坐骨神经引起的干性疼痛，范围广，多根神经受累的表现，被动内旋髋关节诱发或加重症状。 治疗：卧床、NSAIDs、局封等，保守治疗无效手术松解。,74,治疗,一、保守治疗指征： 年轻初发病程短 单纯症轻无狭窄,Conservative therapy:1. Indication:yong patients, first onset, short course simple, not severe, without spinal stenosis,75,保守治疗方法：,(1)卧床休息（绝对）(2)持续牵引：减少间盘压力，增加椎间隙和椎管容量(3)理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力,bed rest （ absolute ） continuous tractionphysical therapy,76,保守治疗方法,(4)非甾体镇痛药和肌松剂(5)骶管封闭: 减轻神经根周围炎症、粘连。(6)围腰保护(7)腰背肌锻炼：“自身支具”(8)推拿按摩？,NSAIDs and muscle relaxantcaudal injection of steroidsbraceexercise massage,77,牵引,78,围腰支具,79,手术治疗 指征,多次复发经严格保守治疗不能缓解症状剧烈，严重影响日常生活出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现伴有椎管狭窄等,Repetitive recurrencepain can not be relived after 6 month conservative therapyunbearable painneural deficit or injury of cauda equinahaving spinal stenosis at the same time,80,方法,椎板切除、椎间盘摘除经皮椎间盘摘除椎间盘镜髓核化学溶解必要时椎间融合,Laminectomy, disc excisionpercutaneous disc excisiondiscoscopychemolysisintervertebral fusion,81,腰椎间盘摘除术模式图,82,椎间盘髓核摘除术,83,预防,由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。1.长期坐位者：2.长弯腰劳动者：3.治疗后病人：尤应注意工作姿势，腰背肌锻炼，避免腰部损伤,84,颈肩痛,85,应 用 解 剖,86,第26横突有横突孔，有椎动脉通过钩椎关节（Luschka关节）：防止椎间盘向侧后方突出，但退行性变时增生可刺激或压迫椎动脉和神经根,87,88,解剖特点,89,颈椎解剖：椎动脉、神经,90,颈椎病 Cervical Spondylosis,定义：颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应的综合症definition: syndrome due to damage of spinal cord, nerves and vessels caused by degeneration of cervical discs and secondary degeneration of intervertebral joints,91,病因（一）,颈椎间盘退行性变(Degeneration of cervical discs)进一步椎间隙变窄，关节囊、韧带松弛，脊柱稳定性下降。椎体、钩椎关节、关节突关节、黄韧带增生等，如此恶性循环，压迫脊髓、神经、血管等。,92,病因（二）,损伤（injury） ：慢性积累性损伤如长期伏案工作可加速退变过程；急性损伤可加重和诱发症状,93,病因（三）,发育性椎管狭窄（developmental spinal stenosis ）胚胎或发育过程中椎弓根过短椎管矢状径小于1416mm,94,加速性损伤 acceleration injury一种常见的急性损伤,95,临床表现,根据受压组织的不同可分为 神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感型 混合型 有不同的症状体征,Classification: rhizopathy myelopathy anteriopathy sympathetic disordersmixed type,96,颈椎解剖-间盘、神经、脊髓、血管,97,（一）神经根型症状 symptom,颈肩痛： Pain in neck, shoulder, scapular出现率最高间盘、钩椎关节、骨赘等刺激或压迫神经根所致,98,（一）神经根型症状 symptom,上肢放射性疼痛、麻木、感觉异常，有定位意义radicular pain in the arm or chest with numbness or irritation,99,皮节定位,100,颈神经根受压及相应临床表现,101,（一）神经根型症状 symptom,上肢肌力减退 motor weakness of upperlimbs手指不灵活 clumsy hand,102,体征 sign,棘间、横突、斜方肌、肩袖及三角肌处压痛上肢牵拉试验、压头试验阳性,tendernesstraction test, Spurling test, Jackson test,103,压痛点,104,神经根型颈椎病体征,105,神经根型颈椎病体征,106,Spurling test,107,脊髓型症状,颈痛，定位不明显四肢无力，最早出现行走不稳持物不稳自下而上的上运动神经元损伤的表现,Neck pain is poorly localized and aching in natureweakness of upper and lower limbssign of corticospinal tract compression,108,体征,手指不灵活，快速运动困难Hoffmann试验阳性肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射亢进膝腱、跟腱反射亢进踝阵挛阳性巴氏征阳性,Clumsy handHoffman test (+)hyperactive reflexes: biceps, triceps, brachioradialisclonusBabinski sign (+),109,脊髓型颈椎病体征,110,脊髓型颈椎病体征,111,脊髓型颈椎病体征,112,脊髓型颈椎病体征,113,交感型,交感兴奋：头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼胀、心率不齐、头颈及四肢出汗异常、耳鸣交感抑制：头昏、眼花、鼻塞、心动过缓、血压下降、胃肠胀气,Excitation of sympathetic nerves:Inhibition of sympathetic nerves:,114,椎动脉型,眩晕：主要症状，旋转性、浮动性或摇晃性，头部活动时加重头痛：椎基底供血不足而侧支循环血管扩张引起。多在枕、顶、颞等处的胀痛,Dizziness, vertigoheadache,115,椎动脉型,视觉障碍：突发性弱视，短期内可自动恢复猝倒：椎动脉受刺激痉孪所致，多在头部突然旋转或屈伸时出现，站起可继续正常活动其他：感觉、运动障碍、精神症状,blurring of visioncataplexyothers,116,辅助检查X-平片：,颈椎生理屈度消失颈椎不稳椎间隙变窄,Natural curve diminishedinstabilitynarrowed intervertebral space,117,X-平片：,椎体前后缘增生，钩椎关节、关节突关节增生椎间孔狭窄,osteophytenarrowing of intervertebral foramen,118,119,120,121,122,MRI表现,间盘,脊髓,123,124,诊断 diagnosis,病史症状体征X片CT、MRI造影相结合,Medical historysymptomsignX-rayCT, MRImyelography,125,颈部软组织急性损伤 由于外伤史或“落枕”引起的颈部疼痛，头颈部活动受限。查体可有颈部僵硬、头向一侧偏斜、不敢活动等，局部可有压痛点。 治疗方法：颈部制动、按摩、理疗、局部封闭以及药物治疗等。,鉴别诊断 differential diagnosis,126,颈部软组织慢性损伤 是一种无菌性慢性炎症反应，病人多有长期低头劳动史，表现为颈部酸痛不适。 治疗方法：重在预防，纠正不良姿势，症状明显者可颈部制动、按摩、理疗、局部封闭以及药物治疗等。,鉴别诊断 differential diagnosis,127,治疗保守治疗 non-operative therapy,适用于神经根型、椎动脉型、交感型的早期,Suitable for early stage of rhizopathy, ateriopathy and sympathetic disorders,128,非手术治疗（一）,牵引：可解除肌痉挛、增大椎间隙，减轻对神经根等的压迫，并可使嵌顿的小关节内的滑膜皱襞复位。颈托和围领：限制颈椎过度活动。,Cervical tractionbrace,129,非手术治疗（二）,理疗：加速炎性水肿消退和松弛肌肉药物：非甾体抗炎药、肌松剂（美索巴莫）镇静剂：缓解症状，短期使用,physical therapydrugs: NSAIDs, muscle relaxant,130,非手术治疗（三）,封闭：局部痛点注射。消炎、消肿、止痛按摩？较危险，应慎重自我保健：工作姿势、颈部柔和活动等,local steroidsmassage？Self care,131,132,133,颈托支具,134,手术治疗指征 indication,（1）保守治疗无效（2）进行性神经损害（3）脊髓型颈椎病（4）其他类型反复发作,Failure of conservative therapyincreasing neurological deficitcervical myelopathyrepetitive recurrence,135,手术方法,前路(anterior approach)：三个以下间盘突出，无明显椎管狭窄，颈椎不稳定后路：posterior approach): 三个以上间盘突出，椎管狭窄，无颈椎不稳。其他：横突孔扩大，植骨融合，内固定,136,单开门成形术示意,137,后路双开门,138,本节重点提示,Straight leg raising test： 直腿抬高试验，患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到6070始感腘窝不适，如神经根受压或粘连，使活动度减少或消失，抬高下肢在60以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性,139,本节重点提示,Tennis Elbow：网球肘，肱骨外上髁伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，早年发现网球运动员易发生此种损伤，故称网球肘,140,腰椎间盘突出症特异性阳性检查体征为 （E）A、Thomas征阳性B、骨盆回旋试验阳性C、Ortolani试验阳性D、Barlow试验阳性E、直腿抬高试验及加强试验阳性,141,诊断腰椎间盘突出症最有价值、可靠的方法是 （A）A、详细询问病史与严格查体B、X线片检查C、脊髓造影D、CTE、MRI,142,腰4-5椎间盘突出，受累的神经根为 （D）A、L2B、L3C、L4D、L5E、S1,143,腰椎间盘在哪种体位时所承受的压力最大 （D）A、站立前屈位B、平卧位C、侧卧位D、坐位前屈E、站立后伸位,144,关于颈椎病，下列哪项是错误的 （E）A、常发生多节段间盘病变B、颈椎管狭窄是发生脊髓型颈椎病的主要原因C、神经根型颈椎病可表现为左前胸痛D、神经根型颈椎病以保守治疗为主E、患者主诉头晕、颈痛，X线片有颈椎骨质增生，即可诊断为颈椎病,145,Thanks for your kind attention,146,2022/12/6,147,.,