内科护士病情观察课件.ppt
1,病 情 观 察,2,病情观察的概念,病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。医务人员对病人的病情观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。,3,病情观察培训的意义,及时、全面、系统、准确的观察病情，为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗及护理过程中做到心中有数。可以及时了解治疗效果和用药反应。及时发现危重症病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。,4,病情观察的方法,视诊：观察病人的全身状态，如营养状况、姿势体位、皮肤、呼吸、排泄物性状等。听诊：通过听到病人发出的声音判断病情，如咳嗽的声调、持续时间、剧烈程度等分析病人疾病的状态。借助听诊器可以听到病人的心音、心率、肠鸣音等。触诊：用触觉来了解体表的温度、湿度、弹性、及脏器的大小、软硬度等。,5,叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可了解被检查部位脏器，如确定肺下界、有无腹水、胸水等。嗅诊：利用嗅闻来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道的分泌物、排泄物等各种异常气味、可以协助判断病人的疾病状况。间接观察法：通过于病人及亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病情。,6,病情观察的内容,一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查的观察药物治疗的观察尿量的观察,7,一般情况观察的内容,发育与体型：临床常将成人的体型分为三种，匀称型、瘦长型、矮胖型。饮食和营养状态：应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应及饮食习惯，营养状态是良好、中等还是不良。面容及表情：疾病及情绪变化可引起面容及表情的变化，某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性面容与表情。临床上常见的典型面容包括急性病容、慢性病容、二尖瓣面容、贫血面容、以及甲亢面容、满月脸、脱水面容及面具面容等。,8,体位：临床常见体位有自主体位、被动体位、强迫体位等。姿势与步态：患病时可出现特殊姿势，如腹痛病人常捧腹而行，腰部扭伤出现特定姿势。常见的异常步态有蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、剪刀步态、间歇性跛行等。皮肤与粘膜：主要观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,9,临床常见意识障碍特点及观察,嗜睡：病人处于持续睡眠状态，但能被言语或刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激停止后又很快入睡。意识障碍：表现定向力障碍，语言、思维不连续，可有错觉、幻觉、躁动不安或精神错乱以。昏睡：病人处于熟睡状态不易唤醒，强烈刺激唤醒但答非所问，很快又入睡。,10,昏迷：是病危的信号，是最重的一种意识障碍，其程度可分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷对强烈刺激有反应，对剧烈疼痛有防御反射，角膜及瞳孔反射存在。深昏迷时对各种强弱刺激均无反应。谵忘状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉、幻觉，病人常产生紧张、恐惧情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋，病人的定向力全部或部分丧失。夜间加重，昼轻夜重。,11,瞳孔的观察,当病人患有颅内疾病，处于药物中毒、昏迷等状态时，其病情变化的一个重要指征就时瞳孔的变化。正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光线下，瞳孔直径一般为2-5毫米。瞳孔一般观察它的形状、大小、对称性及对光反应。,12,瞳孔缩小：单侧瞳孔缩小常可提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔缩小多见于有机磷农药中毒、吗啡中毒、氯丙嗪中毒等。瞳孔散大：一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内血肿脑肿瘤等颅内病变所致的脑疝发生。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、阿托品类药物、颠茄类药物中毒及濒死状态。对光反应：如果瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时，称瞳孔对光反应消失，一般见于危险或深昏迷病人。,13,心理状态的观察,危重病人会出现各种各样的心理问题，如恐惧、焦虑、悲伤、消极、多疑、绝望等。要及时发现患者的心理问题，采取各种措施使患者处于利于康复的最佳心理状态。及时从各种外在表现补捉患者的心理问题，杜绝患者因心理原因造成的意外事故发生。,14,特殊检查的观察,检查前：检查前了解患者的心理状况，全身情况，做好解释工作。如发现异常情况要及时评做患者是否可做此项检查。检查中：某些特殊检查要严密观察，如诊断性胸穿、胃镜检查要密切监测、以防患者突然休克或虚脱，防止突发危险。检查后：检查后2小时内仍要密切注意患者的各项情况。及时向患者讲解注意事项。,15,药物治疗的观察,掌握常用药物的药理作用：主动向患者讲解药物的作用，观察药物疗效，及时反馈。掌握常用药物的副作用：全面掌握药物的副作用，如患者出现不适能及时观察到并及时做出处理。特殊药物的用量及用法：临床常见需要控制滴速及剂量、浓度的药物要全面掌握，会观察、会处理。如甘露醇、硝酸甘油、氨茶碱、硝普钠等。,16,生命体征的观察,生命体征是体温、脉搏、呼吸及血压的总称。是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小，而在病理情况下，其变化极其敏感。护理人员应通过认真仔细地观察生命体征，获取病人生理状态的基本资料，为预防、诊断、治疗及护理提供依据。,17,体 温,体温的正常值：体温并不是固定不变的，可随性别、年龄、运动、情绪论等因素而波动，但这种波动常在正常范围内。异常体温：体温过高或过低。发热：在临床观察中常要会观察发热的程度、分期、常见的热型等，根据发热的原因、程度等采取相应的降温措施。体温过低：常见于早产儿及全身营养衰竭的危重患者。,18,脉 搏,观察脉搏常需掌握脉率、节律、强弱等。脉率异常：常表现为速脉和缓脉。速脉常见于发热、休克、大出血前期患者。脉律异常：常有间歇脉、二联律、脉搏短拙等。间歇脉多见于心脏病或洋地黄中毒的患者，脉搏短拙多见于房颤患者，应同时测心率脉搏强弱异常：可见洪脉、丝脉、交替脉、奇脉等。丝脉多见于休克、大出血患者。,19,呼 吸,正常呼吸频率和深度均匀平稳，16-20次/分异常呼吸：频率异常、节律异常、深浅度异常、音响异常、呼吸困难。,
