肝性胸水课件.ppt

肝性胸水,1,学习交流PPT,肝性胸水,定义发病机制临床表现实验室检查和其他检查诊断治疗,2,学习交流PPT,定义,肝性胸水(hepatic hydrothorax, HH) 是肝硬化失代偿期出现的一种较少见的并发症， 其定义为肝硬化患者出现胸腔积液的症状( 通常积液量500ml) ， 并除外潜在的原发性心肺疾病。发病率约占肝硬化病例的 5% 10%。,3,学习交流PPT,发病机制,肝硬化因素局部性因素 各因素相互影响,4,学习交流PPT,发病机制,肝硬化性因素血流动力学改变 奇静脉系统以及肺循环高压使血管渗出增多,对水分的重吸收减少淋巴引流障碍 肝硬化时肝淋巴液生成过多, 一方面外溢形成腹水; 另一方面使胸导管内压增高, 胸膜淋巴管扩张、淋巴液淤滞、外溢神经-内分泌紊乱 肝硬化有效循环血量下降, 激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等, 发生水钠潴留;低蛋白血症,5,学习交流PPT,发病机制,局部性因素左右横隔发育不平衡 胚胎学上右侧横膈较易出现发育缺陷, 胶原腱索不连续或间隙形成, 当腹腔内的压力增加时(如腹水、咳嗽及用力), 横膈腱索部的胶原束分开形成缺损, 腹膜通过缺损形成胸腹膜小疱。横膈膜两侧的淋巴网右侧比左侧发达. 肝脏淋巴流量增加, 主要引起右侧胸膜淋巴管扩张, 淋巴回流障碍和淋巴液外溢 右肺静脉压力相对高 门-肺分流更易引起右肺静脉渗出, 形成胸腔积液横膈缺损 被多数学者认为是胸腔积液形成的主要原因 Rubinstein等通过分别向胸腹腔内注入99mTc硫化胶体, 同时行胸腹腔闪烁照相发现胸腔内有放射性标志物, 证实了胸腹腔交通的存在, 且液体在胸腹腔之间的流动是单向的, 即只能从腹腔到胸腔.,6,学习交流PPT,发病机制,局部性因素横膈缺损 Huang等发现所有的横膈缺损都位于横膈膜的腱性部分, 并按形态学特征将膈膜缺损分成了4类Type 无明显缺损Type 隔膜上水泡形成, 呈卵圆形, 直径1-2 cmType 膈膜上破碎缺损, 常呈条纹状分布, 由破口和破裂的水泡组成Type 隔膜多个缺口 Type和Type常在临床中发现 4种缺损类型可同时出现 膈膜缺损类型与胸腔积液体积间未发现相关性,7,学习交流PPT,发病机制,局部性因素横膈缺损Lin等根据横膈裂孔的大小将其分为4种类型Type 大裂孔型 气体和液体可以通过裂孔自由地穿越Type 小裂孔型 液体可以通过, 气体无法通过, 裂孔呈单向活瓣,腹水随呼吸运动单向进入胸腔;Type 微小裂孔型 相对负压的胸内压就可将腹水泵入胸腔内, 当腹水量少或等于胸腔负压的吸引量时, HH 可不伴有腹水Type 超微裂孔型 气体和液体均无法通过, 重力作用可以使少量胸水流入腹腔. 临床中Type、 Type较为常见,8,学习交流PPT,发病机制,各因素相互影响各种因素相互影响, 共同作用产生了HH HH以右侧居多也与上述因素有关 Bhattacharya等发现HH患者中右侧胸腔积液约85%, 左侧胸腔积液约13%, 双侧胸腔积液约2% Dinu等发现右侧胸腔积液约79.16%, 左侧胸腔积液约12.5%, 双侧胸腔积液约8.34%,9,学习交流PPT,临床表现,取决于胸水的量及形成的速度肝性胸水患者往往可以耐受 5 8 升的腹水而不出现任何症状，但是 1 2 升的胸水即可产生不适一部分患者也可无任何不适症状 肝性胸水患者主诉多为肝硬化及其并发症例如腹水等所引起的一系列症状 胸部出现的症状多为胸水形成所引起，表现为咳嗽、 胸闷、 呼吸困难、 低氧血症， 甚至出现呼吸衰竭,10,学习交流PPT,临床表现,杨惠等肝性胸水 120 例患者临床特征表现,11,学习交流PPT,实验室检查,light标准： 胸液/血清蛋白比值0.5胸液/血淸乳酸脱氢酶（LDH）比值0.6胸液LDH水平大于血淸LDH正常值上限的2/3 如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液该标准敏感性高，特异性略差,12,学习交流PPT,实验室检查,SAAG (Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋白梯度)是指血清白蛋白与同日内测的的腹水白蛋白之间的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白SAAG大于或等于11g/L的腹水为漏出液SAAG小于11g/L的腹水为渗出液,13,学习交流PPT,实验室检查,胸腔积液特点分叶核细胞计数1.1胆红素比值7.4胸水葡萄糖与血糖的浓度相近,14,学习交流PPT,实验室检查,15,学习交流PPT,实验室检查,uncomplicated hepatic hydrothoraxa white cell count 500 cells/mm3(mean of 68 neutrophils) mean LDH 78 IU/L (pleural-serum ratio of 0.33)mean total protein 1.49 (5th to 95thpercentile: 0.582.34)mean pleural albumin 0.79 (5th to 95thpercentile: 0.221.57)mean pH 7.49 (5th to 95th percentile: 7.47.57) The total protein concentration should be2.5 g/dL,16,学习交流PPT,其他检查,胸腔积液超声特点 庞继梅等45例肝硬化并胸腔积液的超声诊断超声诊断图特征 胸腔内可见液性暗区， 透声良好者40例， 占88.9%； 透声欠佳者5例， 占11.1%。 积液量 液体前后径3cm为中量积液， 7cm为大量积液。大量积液6例， 占13.3%； 中量积液29例， 占64.4%；少量积液10例， 占22.3%胸腔积液部位 右侧37例， 占82.2%： 双侧7例，占15.6%； 左侧1例， 占2.2%,17,学习交流PPT,其他检查,胸腔积液X线特点 刘景忠等肝硬化合并胸腔积液的影像分析,18,学习交流PPT,其他检查,胸腔积液X线特点肝性胸水不能用计数前肋骨的方法确定水量 以右肺门角和横膈中点为标志估计水量以液面内缘不超过横膈中点为少量胸水液面内缘超过右肺门角水平为大量胸水两者之间为中量胸水（包括肺下积液和胸水伴叶间积液者）经体检和 B 超证实，该种方法估计水量较为合理,19,学习交流PPT,20,学习交流PPT,肝性胸水易误诊为结核性胸膜炎和癌性胸膜炎，X 线表现不能反映胸水的性质， 必须依赖实验室检查才能鉴别肺下积液易误诊为一侧横隔升高，需摄平卧前后位片助诊少量胸水易误诊为胸膜增厚，通常在透视下观察可资鉴别,21,学习交流PPT,诊断,肝性胸水的症状多不明显临床医生更多关注肝硬化门静脉高压及相关并发症忽略肝性胸水的存在， 容易造成漏诊对肝硬化腹水患者出现咳嗽、 呼吸困难等症状时，应考虑肝性胸水的存在，完善相关检查明确诊断放射学检查诊断性胸腔穿刺术电视胸腔镜,22,学习交流PPT,诊断,放射学检查 放射性核素扫描是将具有放射性99mTc 标记的人血清或硫胶体注入腹腔内，可以观察到放射性物质由腹腔进入胸腔， 从而证实了膈肌缺陷的存在及胸水的来源。该实验被认为是肝性胸水诊断的金标准，特异性 100% ，但敏感性 71%如在放射性核素扫描检查前，先行胸腔穿刺来降低胸腔内压力，敏感性会显著提高， 接近100% 常规影像学检查胸部 X 线片 初步明确胸水的存在B 超 观察胸水的量，并为胸腔穿刺检查选取穿刺点，提 高准确性，观察肝脏及腹水情况心脏彩超 明确心脏功能，除外心源性胸水胸部 CT 除外纵隔、 肺部及胸膜来源的各种疾病,23,学习交流PPT,24,学习交流PPT,25,学习交流PPT,26,学习交流PPT,诊断,诊断性胸腔穿刺术 对胸水进行较全面的实验室检查，与自发性细菌性脓胸相鉴别。肝性胸水的本质为漏出液，性质大致与腹水相似自发性细菌性胸膜炎无论有无腹水，均可发生于H H患者. 国内学者发现其发病率可达20%-33.6%自发性细菌性胸膜炎患者均有自发性细菌性腹膜(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)胸水细菌培养结果常为大肠杆菌, 与SBP的腹水培养结果一致细菌侵入胸腔的途径可能是在SBP基础上细菌经横膈膜裂孔或胸-腹腔交通的淋巴管或产生了菌血症随血流进入了胸腔胸水常规提示为渗出液或介于渗-漏之间, 胸水细菌培养阳性且胸片未提示肺炎征象及邻近脏器的感染则可确立诊断,27,学习交流PPT,诊断,电视胸腔镜 临床上大部分病例可通过临床表现、 体征以及相关辅助检查等明确诊断一部分疑难病例难以最终明确。电视胸腔镜直观、 动态观察膈肌缺陷的存在，明确诊断,28,学习交流PPT,治疗,限盐及利尿胸腔穿刺术及腹腔穿刺术经颈静脉肝内门 体静脉分流术( TIPS)胸膜固定术膈肌缺陷修补术肝移植,29,学习交流PPT,治疗,30,学习交流PPT,治疗,限盐及利尿 肝性胸水治疗的第一步，一种简单有效的治疗方式 限制水、钠的摄入钠摄入量限制在2 g/d以内,稀释性低钠血症者摄入水量在500-1000 mL/d.但过度、长期限钠对肝硬化腹水消退并无帮助快速纠正低钠血症可能更有害, 易增加各种并发症的发生率,31,学习交流PPT,治疗,限盐及利尿使用利尿剂主要使用螺内酯和呋塞米, 目前主张两者联用, 可起协同作用, 并减少电解质紊乱的发生率.螺内酯和呋塞米的开始剂量各为100和40 mg/d(剂量比为104)给药期间密切观察患者反应，若对起始剂量的利尿剂反应较小或无反应，可以每 5 天为 1 个观察周期加倍利尿剂用量。每日最大用量为呋塞米 160 mg，螺内酯 400mg用药达到的目标为: 无胫前水肿患者体重下降 0.5 kg /日; 伴有胫前水肿患者下降 1.0 kg /日并非所有患者均能耐受利尿剂的使用，一些患者因为肌酐升高或者低钠血症而被迫放弃利尿剂治疗,32,学习交流PPT,治疗,胸腔穿刺术及腹腔穿刺术 胸腔穿刺术能够很好地缓解肝性胸水患者呼吸困难、 低氧血症等不适症状，但具有出现气胸、 血胸、 肝脾损伤、 空气栓塞、 皮下气肿等风险为了降低复张后肺水肿及低血压的发生率，胸腔穿刺术首次排放胸水应 2000ml 频繁放胸水打破了胸腹腔压力平衡,不利于膈肌缺损处愈合, 还可引起胸腔细菌感染. 而大量含蛋白质及电解质液体的丢失可使患者一般情况恶化甚至诱发肝性脑病, 故放胸水有时被认为是一种禁忌症多数学者并不推荐常规使用, 除非大量胸水影响呼吸腹腔穿刺术抽吸腹水，可以增大胸腔容量，提高肺总量。对于大量腹水患者，腹腔穿刺腹水抽吸术也可较好地减轻呼吸困难等症状,33,学习交流PPT,治疗,经颈静脉门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS):是在肝内门静脉和肝静脉间建立分流道以降低门静脉压力,自1994年首次用于治疗HH以来, 现已广泛地用于其他方法治疗无效的HH. 与外科的门体静脉分流比较, TIPS创伤小且手术病死率较低文献报道对超过150例的HH患者行TIPS后的结果分析发现, 68%-82%的患者临床症状缓解,57%-71%的患者HH完全缓解. 且TIPS能改善肾功能和门脉血管对移植物的血供, 明显提高了肝移植物及患者的存活率, 为等待肝移植起到桥梁作用, 这可能支持将TIPS运用在肝移植的候选人身上,34,学习交流PPT,Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrothorax: A systematic review and cumulative meta-analysis,35,学习交流PPT,36,学习交流PPT,37,学习交流PPT,38,学习交流PPT,Response to transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt. A: Forest plot shows that most 55.8% (95%CI: 44.7%-66.9%) of the 198 patients in the 6 studies had a complete response (resolution of refractory hepatic hydrothorax without further need for thoracent- esis) after TIPSS. There was no evidence of heterogeneity among studies (P = 0.99)B: About one-fifth 17.6% (10.9%-24.2%) of the patients had only a partial response (defined as improvement in refractoryhepatic hydrothorax symptoms and/or a decrease for the need for thoracentesis). There was no evidence of heterogeneity among studies (P = 0.65) C: Just over one-fifth (21.2%) of the patients had no improvement in refractory hepatic hydrothorax after TIPSS. There was no evidence of heterogeneity among studies (P = 0.76)TIPSS indicates transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt.,39,学习交流PPT,40,学习交流PPT,41,学习交流PPT,Mortality after transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt. A: Forest plot shows that about one-fifth 17.74% (95%CI: 11.34%-24.13%) ofthe 198 patients in the 6 studies died within 45 d of undergoing TIPSS. There was no evidence of heterogeneity among studies (P = 0.86)B: Overall mortality after TIPSS was 50.17% (95%CI: 39.63%-60.71%) at a maximum follow-up of 5 years.There was no evidence of heterogeneity among studies (P = 0.81)TIPSS indicates transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt.,42,学习交流PPT,43,学习交流PPT,Encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic stent. TIPSS-related hepatic encephalopathy (new onset or worsening from baseline)was noted in 11.7% (95%CI: 6.3%-17.2%) of the 198 patients in the 6 studies. There was, however, evidence of heterogeneity among the studies (P = 0.04). TIPSS indicates transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt.,44,学习交流PPT,Conclusion,We showed that TIPSS is a reasonable therapeutic option in patients with RHH. It is associated with a clinically relevant response in close to three-fourths of patients with RHH.The incidence of TIPSS-related complications in RHH is similar to that observed with other established indications for TIPSS. We suggest that TIPSS should be considered relatively early in patients with RHH, given their poor prognosis. However, caution should be exercised in older patients and in those with severe underlying liver or renal dysfunction.,45,学习交流PPT,治疗,胸膜固定术用人工方法将化学性胸膜刺激剂导入胸膜腔, 诱发无菌性炎症产生胸膜黏连. 现应用较成功的有滑石粉及四环素, 趋向在胸腔镜下吸尽胸水后进行. 胸腔镜可在局麻下进行, 因此它成本低, 风险小并能广泛运用Lin等在胸腔镜下喷洒无菌性滑石粉治疗26例HH患者成功率为92%, 完全应答率58%, 部分应答率33%, 无应答率8%此法可引起部分HH患者转氨酶升高, 故需检查肝功能化学胸膜固定术的副作用还包括胸痛、发热等, 一般无特殊处理有学者报道化学胸膜固定术联合CPAP可能更为有效, 既可以形成一个胸内压正压梯度以阻止腹水流入胸腔,又可为脏壁胸膜彼此黏连提供时间,46,学习交流PPT,A: Chest X-ray taken immediately after intubations showing complete opacification of right hemithorax from a massive pleural effusion; B: Chest X-ray taken a day after the intubation showing near-complete resolution of the right sided pleural effusion; C: Chest X-ray taken after extubation showing recurrence of the right sided pleural effusion.,47,学习交流PPT,治疗,膈肌缺陷修补术横膈裂孔被认为是HH形成的主要解剖学原因,单独应用修补术成功较少, 常与持续性气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP), 胸膜固定黏连术等联合, 一般在胸腔镜下进行.按形态学分类的横膈缺损 Type和Type可采取一期缝合,而对于Type缺损, 仅仅用一期缝合或重复胸膜固定术可能并没多大好处, 网、组织胶或皮瓣认为可阻止从隔膜缺损处的持续渗漏.Yutaka等运用气腹技术联合腹腔内注入吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)将横膈水泡染成了绿色, 清晰地显示出不同的修补范围, 缝合缺损后缝线处由喷洒了纤维蛋白的聚乙二醇酸片加强, 术后CPAP来阻止扩张性肺水肿和控制胸腔积液, 取得了较好的治疗效果,48,学习交流PPT,治疗,肝移植: HH常发生于肝病的晚期, 上述方法只能暂时缓解症状, 提高生活质量, 最终治疗仍为肝移植目前我国肝移植总例数已超过2万例, 经典原位肝移植、背驮式肝移植、减体积肝移植、劈裂式肝移植等多种肝移植术式的发展使患者术后生存率获得了大幅度提高,49,学习交流PPT,50,学习交流PPT,